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口服硫酸铜急性中毒在临床上较少见，急性硫酸铜中毒可引起不同程度的消化道症状、溶血性贫血及肝功能损害^[1]。2018年4月，我院成功救治2例硫酸铜中毒患者，现报告如下。

一、临床资料

病例1 患者男，15岁，学生。既往体健。因口服硫酸铜饱和液后恶心呕吐5h入院。患者于2018年4月16日18:40口服自制硫酸铜饱和液10ml(经计算硫酸铜约2.5g)，立即出现恶心、呕吐、腹痛不适，呕吐3次，呕吐物为蓝色液体，呕吐后腹痛症状缓解，19:20至当地医院就诊，予洗胃、口服蛋清及护胃、补液等支持治疗，呕吐未好转，同时出现腹泻。于17日0:00送至我院急诊，初步诊断为急性硫酸铜中毒。予依地酸钙钠驱铜治疗，血常规：RBC5.86x10¹²/L，WBC 21.25x10⁹/L，Hb 178g/L，总胆红素102μmol/L，间接胆红素87μmol/L，拟“急性硫酸铜中毒”收住急诊重症监护室。入院查体：意识清，精神软，T 37.8℃，P 79次/min，BP 139/82mmHg，R 16次/min。皮肤、巩膜轻度黄染。两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹平软，肝脾肋下未及，未及压痛、反跳痛。双下肢未见浮肿，两侧巴宾斯基征阴性。实验室检查：RBC 5.15x10¹²/L，WBC 12.46x10⁹/L，中性粒百分数0.900，Hb 157g/L，Plt 207x10⁹/L；出凝血功能：凝血酶原时间1602 S，凝血酶原活动度68％，INR 1 1031，活化部分凝血活酶40.0 S，纤维蛋白原2.68，D-二聚体0.62mg/L。肝功能：总蛋白76.3 g/L，白蛋白47.7g/L，天冬氨酸氨基转移酶40 U/L，丙氨酸氨基转移酶4 U/L，总胆红素102μmol/L，直接胆红素15μmol/L，间接胆红素87μmol/L。肾功能：尿素氮5.2mmol/L，肌酐83μmol/L，尿酸381 μmol/L；血清铜4.6 μmol/L(正常值1 1.0～22.0 μmol/L)。尿常规无异常；糖水试验阴性；酸溶血实验阴性。腹部CT平扫未见明显异常；心电图检查正常心电图。

患者入院第1天皮肤巩膜黄染明显，解1560ml酱油色尿，复查血RBC 4.54x10¹²/L，WBC 11.30x10⁹/L，Hb 138g/L。予甲强龙40mg每天2次，二巯丙磺钠125mg每天4次、天晴甘美100mg每天1次、碳酸氢钠6.25g每天2次，予血浆置换1次，新鲜血浆1490ml、白蛋白200ml。入院第2天，皮肤、巩膜黄染加重，解2660ml茶色尿，复查血总胆红素106μmol/L，间接胆红素90μmol/L，触珠蛋白4.5mg/dl，血清铜9.9 μmol/L，游离血红蛋白9.1 mg/dl，Hb 136g/L，异形红细胞形态检查可见少许皱缩红细胞，腹部及泌尿系B超无明显异常。超声心动图检测未见异常。再予行血浆置换1次，新鲜血浆1480ml、白蛋白200ml。入院第3天，皮肤、巩膜黄染轻度减退，解1750ml茶色尿，解墨绿色稀便2次，复查血总胆红素80μmol/L，间接胆红素69μmol/L，铜蓝蛋白0.12g/L(正常值0.20～0.60g/L)，Hb 117g/L，大便隐血试验(+)，考虑存在消化道出血，加用思他宁3mg微泵止血。行第3次血浆置换，新鲜血浆1420ml、白蛋白200ml。入院第4天，皮肤、巩膜轻度黄染，解2700ml淡茶色尿。复查血总胆红素50μmol/L，间接胆红素39μmol/L，游离血红蛋白<2.0 mg/dl，Hb109g/L。甲强龙减量至40mg每天1次。入院第5天，皮肤巩膜黄染消退，尿色减淡。复查血总胆红素39μmol/L，间接胆红素22μmol/L，Hb 102g/L。改用阿思欣泰40ml每天1次、还原型谷胱甘肽0.4g每天3次。入院第6天，总胆红素36μmol/L，间接胆红素21μmol/L，Hb 100g/L。入院第7天，皮肤巩膜未见黄染，尿色清亮。复查血总胆红素23μmol/L，间接胆红素13μmol/L，Hb 94g/L。改二巯丙磺钠125mg每天2次，停甲强龙改美卓乐8mg每天3次。临床好转出院。出院后予还原型谷胱甘肽0.4g每天3次、阿思欣泰40ml每天1次继续保肝治疗，14d后回访胆红素及血红蛋白恢复正常。

病例2 患者男，16岁，学生，既往体健。因恶心、呕吐、腹痛1d入院。患者1d前在学校误服硫酸铜，立即饮用牛奶1瓶，之后出现恶心、呕吐，伴左上腹痛，伴喉咙干燥，至当地医院予一般处理后即送至我院急诊，予洗胃、耐信护胃、阿思欣泰保肝等对症支持治疗，上述症状逐渐好转。查体：意识清，精神软，T 37.0℃，P 80次/min，BP 132/84 mmHg，R19次/min。皮肤、巩膜未见黄染。两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹平软，左上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢未见浮肿，两侧巴宾斯基征阴性。实验室检查：RBC 5.10x10¹²/L，WBC 10.12x10⁹/L，中性粒百分数0.820，Hb 155g/L，Plt 229x10⁹/L；总蛋白69.4g/L，白蛋白42.4g/L，天冬氨酸氨基转移酶11U/L，丙氨酸氨基转移酶7U/L，总胆红素17μmol/L，直接胆红素8μmol/L，尿素氮1.3mmol／L，肌酐61μmol/L，尿酸327μmol/L；凝血酶原活动度85％，活化部分凝血活酶30.8s，纤维蛋白原2.05 g/L；D-二聚体0.62 mg/L；血清铜12μmol/L；铜蓝蛋A0.16g/L；CRP<5.0mg/L，乳酸5.9mmol/L；血液酸碱度7.558，标准碳酸氢根23.4mmol/L，二氧化碳分压21.5mmHg，剩余碱-1.1mmol/L；尿常规及粪便常规无异常。入院诊断：急性硫酸铜中毒。入院后予二巯丙磺钠125mg每天2次、天晴甘美100mg每天1次、奥美拉唑40mg每天1次。住院第3天，查血总胆红素27μmol/L，直接胆红素12μmol/L，继续保肝治疗后胆红素下降，入院第4天，复查胆红素恢复正常水平。入院第12天，查胸片未见明确x线病征，心电图在正常范围，腹部泌尿系CT平扫未见异常。入院第14天，临床治愈出院。

二、讨论

硫酸铜为白色或灰白色粉末，是制备其他含铜化合物的重要原料，水溶液呈蓝色。因硫酸铜溶液对胃肠的刺激较强，有较强的催吐作用，可医用做催吐剂，人口服0.5g即可引起反射性呕吐，致死量约为10g^[1]。正常人自肠道吸收的铜以铜蓝蛋白形式贮存在肝脏溶酶体内，随着溶酶体被破坏、肝细胞坏死后释放入血。铜与红细胞膜的巯基有高度亲和力，与之结合后可导致红细胞内还原型谷胱甘肽(GSH)减少，并严重抑制6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G6PD)活性，二者有保护红细胞内巯基和血红蛋白免受氧化损伤的作用。红细胞内存在的抗氧物质减少，氧自由基对血红蛋白及红细胞膜造成损伤，进而发生溶血和贫血^[2]。目前临床上主要救治方法为二巯丙磺钠驱铜和血液净化、保肝护胃等对症支持治疗^[3]。

上述2名患者有明确口服硫酸铜史，病例1口服硫酸铜约为2.5g，病例2口服量未知，均以消化道症状为主要表现入院，后出现胆红素升高，诊断急性硫酸铜中毒明确。病例1入院时因急性失液出现血液浓缩，予补液后恢复正常。该患者黄疸明显，查天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶正常，总胆红素及间接胆红素增高，游离血红蛋白升高，血红蛋白进行性下降，触珠蛋白降低，酸溶血实验及糖水试验阴性，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿症，考虑为溶血性黄疸。铜离子及铜蓝蛋白均未升高，考虑与患者口服硫酸铜溶液后呕吐、洗胃、及驱铜治疗相关。结合铜蓝蛋白为大分子物质，不能从尿中排出，也无法通过血液透析清除，可通过血浆置换排出体外^[1]。在治疗期间予3次血浆置换起到了驱铜、护肝的作用。血浆置换后游离血红蛋白恢复正常。同时应用甲强龙降低红细胞脆性，碱化尿液避免肾损害。应用依第酸钙钠、二巯丙磺钠与cu²⁺结合形成无毒性络合物，从尿中排出清除毒物。应用天晴甘美、还原型谷胱甘肽，补充了因硫酸铜中毒导致的红细胞内还原型谷胱甘肽减少，避免红细胞进一步破坏，缓解溶血反应，同时起到保肝、解毒功效。病例2的症状较轻，以消化道症状为主，治疗期间总胆红素及直接胆红素略升高，应用二巯丙磺钠解毒。予保肝、护胃对症支持治疗后胆红素恢复正常，消化道症状好转。

口服硫酸铜中毒所致临床症状重、病情进展快，上述2位患者成功救治的关键在于：(1)二巯丙磺钠及时足量应用，促进体内铜排出。(2)保肝药物的早期使用保护肝功能。(3)护胃药的使用改善消化道症状。(4)病例1中血浆置换交换出大分子铜蓝蛋白，为严重溶血性黄疸的关键治疗措施。两例患者通过药物间协同作用，综合治疗措施为急性硫酸铜中毒的救治获取了宝贵的临床经验。

参考文献（略）