天使之伞--农药中毒急救网移动版

虫螨腈是一种全球广泛应用的广谱杀虫剂，被世界卫生组织归类为中度危险杀虫剂^[1]。国内关于虫螨腈中毒的报道较少，梧州市人民医院最近救治一例口服虫螨腈中毒的患者，最终死于迟发性毒性效应，报道如下。

1 资料与方法

患者44岁男性，农民，在喷洒农药过程中误把虫螨腈乳剂当成随身携带的饮料饮用，量约50mL，未见不适状，继续喷洒农药。约30min 后开始出现头晕、乏力，立即电话告知家属，家属接到电话后约20min赶到现场，发现患者已意识模糊，反应差，无法应答，大汗，无呕吐、抽搐，立即送至当地卫生院输液治疗，期间患者持续大汗淋漓，并逐渐出现呼吸急促，于服药后约5h转至本院进一步诊治。既往有肾结石病史，无高血压病、冠心病、糖尿病等病史。

查体：T36.9 ℃，P 110次/min，R 22 次/min，BP169/99 mmHg；GCS 评分10分；呼唤可睁眼，无法对答；全身大汗淋漓；双侧瞳孔等大，直径2.0mm，光敏迟钝；呼出气可闻及明显农药味，口唇无发绀；呼吸急促，听诊两下肺可闻及少量湿性啰音；心脏及腹部无异常；四肢肌张力正常，病理征未引出。至急诊科时查心电图提示为窦性心动过速，测随机血糖为7.78mmol/L。收住入院后的相关辅助检查见表1。本病例资料报道已获得患者家属的知情同意。

急诊予清水洗胃（总量25000 mL）至胃液清亮，洗胃结束患者仍未恢复清醒，为进一步治疗收住入院。入院予鼻导管吸氧（3L/min）等治疗。于入院当天行血液灌流一次，灌流持续至90min时因灌流器出现Ⅲ级凝血无法继续进行治疗，遂停止血液灌流。期间患者神志逐渐恢复清醒，至灌流结束时可简单对答，诉全身乏力、发热感，仍大汗淋漓。次日患者乏力、大汗症状明显好转，可下床活动，正常进食，大小便正常，问话对答切题，言语清晰流利。入院第三天患者症状及体征均较前好转，精神状态良好，患者及家属拒绝继续住院，办理出院。

于出院后第三天（即中毒后第五天），患者再次出现全身乏力、大汗淋漓、呼吸急促，并胡言乱语，问话对答不切题，意识逐渐模糊，再次入院。查体：T 37.7℃，P 116次/min，R 24 次/min，BP 140/76 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；GCS 评分13分；呼之可睁眼，无法对答，不能配合检查；全身大汗淋漓；双侧瞳孔等大，直径约2.5mm，光敏迟钝；呼出气可闻及农药气味，口唇无发绀；呼吸急促，听诊两下肺闻及少量湿性啰音；心脏及腹部无异常；四肢肌张力正常，病理征（-）。相关辅助检查见表1。

入院后继续予补液、保护脏器功能等治疗。查胸部及头颅CT 排除肺部感染、脑血管意外。经治疗患者症状无改善，病情进行性加重，呼吸、心率逐渐增快，意识状态逐渐变差，于入院后第6小时测T 37.4℃，P 121 次/min，R 26 次/min，GCS 评分10 分；于入院后第17小时开始出现高热，深昏迷，GCS评分8分，T 39.4℃，P 131 次/min ；随后持续高热，体温维持在40~41 ℃，心率150~160次/min，呼吸逐渐变浅、变慢，肢端指脉氧逐渐下降，皮肤发绀，予气管插管呼吸机辅助通气，但患者随后出现心率减慢，经抢救无效于入院后第21小时死亡。

2 讨论

虫螨腈的杀虫机制是在昆虫体内多功能氧化酶的作用下，抑制线粒体中二磷酸腺苷（ADP） 向三磷酸腺苷（ATP）转化，使细胞合成因缺少能量而停止生命功能。人体内ADP向ATP转化受阻，则体内ATP缺乏，导致高耗能的重要器官如骨骼肌、大脑等功能受损，出现相应的临床症状；此外，细胞能量的缺乏尚可导致大汗、呼吸急促。国外的病例报告显示，人类虫螨腈中毒的特征表现包括高热、横纹肌溶解及逐渐恶化直至死亡的神经症状，并且中毒后普遍致死，大多数患者在潜伏期7~20d后死亡^[2-6]，即使是经口服用很小剂量的商品化的虫螨腈也会致命^[6]。本病例中患者出现全身软倦乏力、呼吸急促、大汗、意识障碍、肌酶升高均考虑与上述机制相关。

虫螨腈为亲脂类毒物^[7]，理论上通过血液灌流可清除，本病例首次入院行血液灌流1.5h后意识状态、大汗、呼吸急促、乏力等症状短时间内显著改善，笔者认为及时的血液灌流为清除毒物迅速而有效的方法。但是中毒第五天后，该患者的病情由治疗缓解后再次迅速恶化，出现持续高热、呼吸急促、大汗，神经症状进行性加重，最终死亡，期间排除肺部、泌尿系统等部位细菌感染及脑血管意外，考虑为虫螨腈中毒的迟发性毒性反应。出现迟发性毒性反应具体机制尚不明确，笔者认为由于虫螨腈的脂溶性使其容易被脏器吸收，当血液中的毒物被血液灌流清除后，被脏器吸收后的毒物再次缓慢释放入血，引发其毒性反应。

本例患者未能救治成功，对虫螨腈中毒救治有以下认识：①对于明确为虫螨腈中毒的患者，除按口服中毒常规处理外，需及时进行血液灌流治疗，并持续多次进行；②对治疗后病情缓解的患者切不可掉以轻心，仍需住院密切观察病情变化，直至超过潜伏期。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）

黄钰 刘焕皓 车智浩.虫螨腈中毒后迟发毒性反应致死一例[J].中华急诊医学杂志,2020,29(1):131-132.  DOI号:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.01.021