急性吡虫啉中毒一例临床分析
时间:2018-04-29 09:27 来源:中华劳动卫生职业病杂志 作者:石秦东 袁亚迎 滕 点击:次
 吡虫啉是一种新型的硝基亚甲基类的高效内吸性广谱杀虫剂，是烟碱型乙酰胆碱受体的作用体。吡虫啉目前在农业生产中已广泛使用，属低毒类杀虫剂，临床上中毒病例少见，近期我们成功抢救1例急性吡虫啉中毒患者，报告如下。 一、病例资料 患者男，23岁，与家人吵架生气后服用氯氟．吡虫啉约200ml(5％n吡虫啉、7.5％高效氯氰菊酯)。口服吡虫啉后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无明显血性物质，伴有上腹部烧灼不适，未见抽搐、意识障碍、大小便失禁等情况，未诉胸闷气短。就诊后当地医院给予生理盐水13000 ml洗胃及其他对症治疗，未使用阿托品及氯磷定等药物。9 h前开始出现意识不清、呼之不应，伴有全身抽搐，因病情加重于中毒后13 h转至我院急诊科。给予抑酸、保肝、补液、利尿、控制抽搐等处理，但抽搐控制不理想，心率增快至150次/min，指脉氧下降至80％左右，故给予经口气管插管并行机械通气辅助通气，为求进一步治疗收住ICU。 发病以来患者意识由清转为昏迷状态，未进饮食，小便正常，尿量可，未大便：既往精神分裂症3年。入院查体：T：38.7℃，P：129次/min，R：26次/min，BP：123/57 mmHg，中度昏迷状态，全身抽搐，查体不合作。全身皮肤无黄染，未见皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约6 mm，对光反射消失。口唇无发绀，留置经口气管插管。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性哕音。心界不大，心率129次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音未见异常。双下肢无水肿。 二、治疗 入院后各项检查结果见表1。患者持续抽搐发作，给予巴比妥、安定后抽搐仍不能控制，给予丙泊酚每小时2 mg/kg控制抽搐发作，呼吸机辅助通气，积极补液利尿处理，未给予阿托品及胆碱酯酶复能剂，采用爱尔YTS-180血液灌流柱(爱尔血液净化器材厂)行血液灌流治疗3 h。入院第2天意识状况改善，停用镇静剂后处昏睡状态，抽搐发作减轻，丙泊酚减量维持控制抽搐，继续呼吸机辅助通气，检查结果肌酸激酶水平明显升高(表1)；继续给予血液灌流治疗3 h，加强补液利尿处理，人院第3天患者清醒，未再有抽搐发作，脱离呼吸机拔除气管插管；入院第4天意识完全清醒，无抽搐发作，肌酸激酶等水平明显下降，于当日出院。 表l 急性吡虫啉中毒患者入院后血液生化各项检查结果变化趋势  三、讨论 吡虫啉为硝基亚甲基烟碱类农药，作用于烟碱样乙酰胆碱受体(nAChR)。可经胃肠道迅速而完全吸收，进入体内后主要经肝脏细胞色素氧化酶P4503A4进行代谢，主要代谢产物有烯烃、5-羟基吡虫啉、4，5-二羟基吡虫啉等，吡虫啉80％经尿和20％经粪便排出体外，90％的毒物在24 h内排出体外，48 h后100％排出体外【1】。 吡虫啉与烟碱具有相似的的化学结构，能与烟碱竞争结合同一受体，且其竞争结合能力较烟碱高，从而高效杀死刺吸式昆虫。吡虫啉为低毒类农药。由于其低毒的特性，吡虫啉已得到广泛使用，但仍可引起人类中毒。文献报道的吡虫啉中毒途径有故意服用、误服或经皮肤吸收等方式【2】。 文献报道的吡虫啉中毒的临床表现多样，可导致多个器官系统损害，轻者出现无力、恶心、呕吐、困倦等，重者出现抽搐、昏迷、呼吸衰竭、肾功能不全甚至死亡【3-4】。我们报道的病例以消化道恶心、呕吐及顽固性抽搐发作、昏迷为主要临床表现，已出现多个器官系统损害。患者临床表现与中毒量相关，有报道吡虫啉死亡患者的中毒量分别为200和350ml【3,5】，本例患者的中毒量已于此相当，经积极治疗后患者存活出院。 吡虫啉中毒目前尚无特异性拮抗剂可以使用【6】，当明确为吡虫啉中毒后仍遵从中毒的一般处理原则。对症处理，维持内环境稳定，纠正酸碱平衡紊乱是吡虫啉中毒救治中的必要措施。当患者出现器官功能障碍时如急性。肾功能不全、急性呼吸衰竭，需要采取相应的器官功能支持手段如肾脏替代治疗、机械通气等。血液净化治疗仅在吡虫啉中毒文献报告的重症患者中使用【7】。我们报道的病例采用了血液灌流吸附的血液净化治疗方式，及时清除了吸收进入体内的毒物，避免了毒物对机体的进一步损害，患者很快苏醒、抽搐发作停止，脱离呼吸机，拔除气管插管，4 d后出院。 由于吡虫啉本身对胆碱酯酶并无影响，如果单纯吡虫啉中毒不需使用胆碱酯酶复能剂。但由于往往存在合并使用有机磷农药的情况，此时如存在胆碱酯酶活力下降的情况，就需要考虑使用胆碱酯酶复能剂及抗胆碱药如阿托品等。如果不加选择地使用胆碱酯酶复能剂及阿托品，往往可使临床症状复杂，甚至病情加重乃至死亡【5，8】。 该例吡虫啉中毒同时并发氯氰菊酯中毒。氯氰菊酯主要作用于钠和氯离子通道，影响电压依赖钠通道的特性，使钠通道关闭延迟，持续存在的钠离子内流降低了激活阈值，从而导致抽搐【9】。本文报道的患者持续抽搐的存在可能与吡虫啉和高效氯氰菊酯毒性作用的叠加有关，从而使临床表现更加严重，所以通过血液净化治疗尽快清除体内毒物是较为理想的治疗方法，从而避免了持续抽搐发作对脑组织的损伤和肌肉横纹肌破坏导致急性肾损伤的发生的可能。 参考文献（略） (责任编辑：admin) |