天使之伞--农药中毒急救网移动版

1 临床资料

患者女性，33 岁，因“头痛、头晕12 天”入院，患者曾于家人口角后不明原因出现头痛、头晕症状，诉天旋地转感，不能睁眼，头痛较剧烈，伴下肢乏力。既往身体健康，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术及吸毒史。急诊心电监护提示“高度房室阻滞”，给予持续异丙肾上腺素泵入可恢复窦性心律。

入院查体：体温37.5℃，呼吸20次/min，心率92次/min，血压108/65mmHg（1mmHg=0.133kPa），谵妄，嗜睡，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及杂音。双下肢无明显水肿。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级。实验室检查：白细胞:18.62×10⁹/L，中性粒细胞：17.62×10⁹/L，肌钙蛋白：0.25ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 47.1U/L，肌酸激酶（CK）：2661U/L，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）：182 μg/L。降钙素原及肝肾功能、电解质、胆碱酯酶、C反应蛋白、甲状腺功能等大致正常。后外出行颅脑MRI检查提示脑白质广泛病变（图1），提示中毒性脑病可能。经急诊科及神经内科专家会诊后，不能排除农药或者化学物质中毒。仔细询问病史，得知患者与家属口角后口服“虫螨腈”农药（具体剂量不详），未引起重视，未治疗。当患者逐渐出现意识欠清晰、言语混乱时，遂来就诊。入院常规12导联心电图提示广泛导联ST-T改变，动态心电图可见窦性停搏（图2），提示急性心肌损伤累及心脏传导系统。患者病情急剧恶化，心率及血压难以维持，转入重症监护室经气管插管、持续呼吸机辅助通气治疗，大剂量血管活性药物泵入以维持血压及心率，最终患者心电监护提示无电活动，反复给予多巴胺、肾上腺素静脉推注无效，宣告死亡。

2 讨论

患者心电监护显示房室阻滞，因行颅脑MRI提示广泛脑白质脱髓鞘病变，不除外中毒性脑病，心电图显示广泛导联ST段压低，并有窦性停搏，提示心肌受累，并累及传导系统。该患者既往无冠心病危险因素，且无明显典型心肌缺血的临床表现，因病情危重无法行冠状动脉造影明确冠状动脉病变情况，但基本可排除心肌缺血引起，患者在发病前亦无明显前驱感染病史，无吸毒史，亦可排除暴发性心肌炎。随后问诊明确患者有口服虫螨腈病史，故虫螨腈导致的急性心肌损伤可诊断。不足的是由于病情危重，未行超声心动图检查，进一步明确心脏的结构及功能。

虫螨腈是新型的吡咯类化合物，作用于昆虫细胞的线粒体，抑制体内二磷酸腺苷向三磷酸腺苷（ATP）的转化，从而影响细胞的能量代谢。虫螨腈中毒引起的急性心肌损伤报道国内非常罕见，其导致心肌损伤的机理目前无准确的解释，文献报道较少。可能是因为虫螨腈通过抑制线粒体氧化磷酸化过程，从而影响ATP产生。ATP缺乏对机体的一些高能量需求系统比如骨骼肌系统、视网膜、神经系统等产生严重的损伤^[1-2]。心脏也属于高耗能器官，由此推测ATP的缺乏同样可以使心脏供能不足，引起心肌缺氧改变。心电图广泛的ST段压低正好能够证实这一点。具体机理还需要进一步实验去证实。在临床工作中一定要重视问诊，对于不明原因的广泛心肌损伤情况要考虑到药物引起，争取做到早诊断、早治疗。

利益冲突: 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

[1] Kang C, Kim DH, Kim SC, et al. A patient fatality following the ingestion of a small amount of chlorfenapyr[J]. J Emerg Trauma Shock, 2014, 7(3): 239-241. DOI: 10. 4103/0974-2700. 136874.

[2] Holt IJ, Harding AE, Morgan-Hughes JA. Delet ions of musclemitochondrial DNA in patients with mitochondrial myopathies[J]. Nature, 1988, 331(6158): 717-719. DOI:10.1038/331717a0.

文章来自：李田,苗俊东,张再伟.虫螨腈中毒诱发急性心肌损伤合并窦性停搏一例[J].中国循环杂志,2020,35(02):198-199.