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摘要　目的探讨松香水中毒患者的临床特点和急救护理体会，以提高治疗效果，改善预后。方法回顾性分析急性松香水中毒患者的中毒途径、临床表现，制定并落实有效的急救与治疗护理措施。结果本组18例患者经积极抢救治疗，16例痊愈出院，2例死亡。结论松香水中毒后病情进展快，极易发生多器官功能衰竭而死亡，应严密观察病情，早期诊断，及时抢救，采取积极有效的综合治疗和护理，是有效降低死亡率，提高生存质量的关键。

松香水又名香蕉水，由酯、酮、醇、苯类有机溶剂按比例混合而成，以二甲苯为主要成分的有机溶剂，颜色在无色到淡黄色之间，呈半透明状，通常用来稀释油漆。对人体有极强的毒性，二甲苯的口服最低致死量在50mg/kg^[1]（10～15ml）。在其生产、装载、使用过程中，可通过皮肤、消化道和呼吸道等途径引起中毒。松香水中毒早期，可出现头晕、恶心、呕吐、腹痛等消化系统症状，后期则呈现以肝脏损害为主的多脏器功能衰竭，严重者可导致死亡。我科2008年1月～2011年12月共收治18例急性松香水中毒患者，现将急救护理报告如下。

１　临床资料

１.１　一般资料

本组18例中，男性13例，女性5例；年龄19～66岁，既往无特殊慢性疾病。18例中吸入性中毒2例，口服中毒16例；18例中毒患者到医院救治的最短时间1ｈ，最长48ｈ，口服剂量最少10ml，最多110ml。本组存活16例，死亡2例。

１.２　临床表现

本组18例均出现不同程度的头昏、头痛、疲乏无力、恶心呕吐、腹痛等症状，其中嗜睡5例，昏迷3例；并发上消化道出血和皮肤黏膜充血瘀斑3例；肝功能损害13例，主要以天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高为主；凝血功能异常11 例，主要以纤维蛋白原（FIB）下降为主；肾功能异常10例；心肌损害5例，主要以肌酸激酶异型（CK-MB）升高为主；心电图表现窦性心动过速3例、ST-T轻度压低改变1例，QT间期延长1例；白细胞升高9例，胸部Ｘ线肺纹理增粗2例。

１.３　急救与治疗原则

１.３.１　一般治疗

患者入院后均立即更衣，体表清水或肥皂水冲洗，1次/8ｈ，给予保暖，患者置胃管洗胃（吸入中毒2例未予洗胃），洗胃至清澈无味为止，20％甘露醇导泻，保持安静，卧床休息，减少消耗，保持气道通畅，合理氧疗，心电监护。

１.３.２　药物治疗

补液、利尿的同时，给予抗感染、抑酸护胃治疗，部分患者输注大量的维生素C和清除氧自由基，甘草酸二铵保护肝脏，左卡尼汀、能量合剂保护心肌细胞，昏迷患者给予20％甘露醇防治脑水肿等对症支持治疗。

１.３.３　血液灌流治疗

由于松香水中毒目前尚无特效解毒药，血液灌流具有较广的吸附谱，可应用于分子质量大的、脂溶性高及蛋白质结合率高的毒物清除^[2]。因此，对重症患者早期及时采用换血、血液透析，是救治的关键，特别是在中毒后的第1～3d^[3]。本组18例中15例行血液灌流。

２　护理

２.１　迅速清除毒物

２.１.１　清除毒物

清洁皮肤、毛发、黏膜。松香水对皮肤黏膜有一定的腐蚀性，患者在服毒或呕吐的过程中，均可使皮肤受染灼伤。本组患者入院后，全部应用肥皂水冲洗，清洗受染的皮肤、头发。受污严重者，1次/8ｈ冲洗，并更换衣裤、鞋袜等衣物。住院期间，每天更换衣裤、被服，出汗则随时更换，防止毒物再吸收。忌用热水擦洗，以免使皮肤毛细血管受热扩张而加快毒物吸收。反复用清水为患者嗽洗口腔及鼻腔，灼伤皮肤2例用硫酸钠饱和溶液湿敷；5例溅入到眼结膜的患者，用温水冲洗眼结膜囊20min，并且给予氧氟沙星及迪可罗眼膏等；7例黏膜受到污染者，用植物油擦洗后，再用清水冲洗，以减少毒物继续吸收及皮肤灼伤。

２.１.２　洗胃、吸附和导泻

早期的洗胃、导泻是清除胃肠道毒物，减少毒物吸收，减轻中毒症状的有效手段^[4]。松香水含有苯酚，对皮肤、黏膜有一定的腐蚀性。为了避免胃内松香水返流再次接触食管、咽喉和口鼻腔，继而加重黏膜的再损伤，洗胃时不主张催吐，予以留置胃管洗胃。留置胃管前，先检查口腔黏膜有无损伤，插胃管时动作要轻柔，避免出血或穿孔。对神志清醒的患者要做好解释工作，告知插管洗胃的重要性及配合的方法，同时给予心理抚慰，尽量取得患者配合，以保持插管及洗胃顺利进行。洗胃时患者取左侧卧位^[5]，选择型号、软硬合适的胃管。确认胃管在胃内时，先抽净胃内毒物，再灌入洗胃液。本组16例口服患者均采用温开水洗胃，首次为8000ml，以后每隔4ｈ洗胃一次，每次4000ml，持续24～36ｈ。洗胃时每次灌洗液量以300～500ml为宜。洗胃过程中严密观察患者的意识、面色、呼吸、心率、血压等生命体征和腹部体征的变化，同时床边备好应急抢救设备，如呼吸皮囊、开口器、拉舌钳、口咽通气管、吸引器等。观察洗出液的颜色、性状、气味及有无血性液，保持进出液量平衡，直至洗出液澄清、无黄色和混浊、无刺激性酚味为止。洗胃完毕后，可再服牛奶、生蛋清、豆浆、氢氧化铝凝胶等，或洗胃后留置植物油60～90ml于胃内，防止残余酚吸收，以保护胃黏膜。本组16例患者予插胃管洗胃，均无洗胃并发症发生。

２.１.３　血液净化

由于松香水中毒无特效解毒剂，早期及时血液净化治疗是治疗关键。血液灌流具有较广的吸附谱，可应用于分子质量大、脂溶性高及蛋白质结合力高的毒物清除^[6]，对松香水这种脂溶性高的毒物具有较强清除特性^[2]。本组患者根据病情及血清毒物浓度，15例行血液灌流治疗，9例口服松香水在40～110ml的患者给予连续行4～6ｄ的血液灌流，每次灌流时间4～6ｈ，血流量200～250ml，3次/ｄ；6例口服松香水在20～40ml，给予连续行3～4ｄ的血液灌流，每次灌流时间3～4ｈ，血流量200～250ml，2次/ｄ。患者在接受血液灌流治疗后，头昏、头痛、疲乏无力、恶心呕吐，腹痛等典型症状均有明显缓解和消失。血液灌流时，吸附剂可同时吸附血液中血小板、糖等成分，因此，在灌流期间，对本组的15例患者均进行了血常规、血糖检测。期间有2例患者血糖降低，6例患者血小板减少，分别经输注50％葡萄糖和血小板后恢复至正常水平。有3例于治疗过程中插管部位出现渗血，经干棉球轻微压迫后好转。灌流期间，护士应熟练掌握透析机的操作流程及常见问题的及时处置，保持导管局部清洁、干燥、无菌、通畅，固定牢固，防止导管滑脱。灌流结束后，正确处理穿刺部位，避免出现出血。血液灌流过程中，密切观察患者的生命体征及局部情况，如出现过敏、心率衰竭、低血压、空气栓塞、出血、抽搐等，立即通知医生，配合抢救处理。15例患者中有2例出现低血压，予多巴胺应用后血压恢复至正常。

２.２　病情观察及对症处理

２.２.１　生命体征的观察

本组18例均常规持续多参数监护仪床边监测密切观察患者的意识、体温、心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等指标的改变，每隔15～30min巡视1次。本组18例中嗜睡5例，昏迷3例，即予以头侧向一边，防止呕吐物窒息；存活16例中，体温升高至37～38.5℃9例，多在中毒后2～4ｄ发生，立即予以降低室温，采用擦浴、冰帽、冰毯等物理方法缓解，死亡２例均出现过高热。所有患者均出现头昏、头痛、疲乏无力、恶心呕吐；3例患者在发病早期入院时即出现窦性心动过速，心率113～128次/min，其中2例伴低血压，血压为76～84/52～60mmHg。予以快速补充平衡液、羟乙基淀粉注射液等应急处理后，患者心率、血压逐步恢复正常；松香水属于易挥发的液体，无论是否发生呼吸衰竭，建议给予气管插管治疗，从而增进气道排泄，减少毒性^[7]。本组18例中行气管插管通气的有14例，气管插管期间，做好气道管理，确保呼吸道通畅。其中4例患者表现为气促、呼吸困难、呼吸衰竭、低氧血症，早期立即给予高浓度吸氧，氧流量5～8L/min，其中2例高浓度吸氧难以改善低氧血症，改用呼吸机辅助通气治疗，其中1例6ｄ后脱机，呼吸功能改善，1例8ｄ后因MODS死亡。

２.２.２　肝、肾功能监测

松香水中毒急性期的病理变化以肝和肾最为显著，由于肝的“首过效应”，使肝脏成为被打击的主要器官^[8]。肾脏病变以肾小管上皮细胞肿胀坏死为主^[6]。存活患者16例中，13例肝功能酶学异常，AST、ALT升高等；死亡2例不仅肝功能酶学异常升高，并呈急性进行性肝坏死。注意观察患者主要的腹胀、黄疸的动态变化，避免使用对肝脏有害的药物，做好护肝、降酶，并定期检测肝功能，利于及早发现病情变化。尿量是反应肾功能情况的最直接的指标，本组18例患者均留置尿管，便于准确观察24ｈ尿量、尿色及尿比重。存活16例中，有8例出现血肌酐及尿素氮升高；有2例于服毒后2～7ｄ出现尿量及肾功能变化，表现为少尿伴血肌酐升高，后死亡。定期检测肾功能，避免使用肾毒性药物。

２.２.３　消化道出血

松香水对黏膜有很大的腐蚀性，本组3例患者出现呕血黑便。患者发生呕血时，采用侧卧位，头偏向一侧及拍背，便于呕吐物吐出，避免误吸，并立即去除呕吐物；同时观察患者的意识、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、皮肤色泽及温湿度，做好保暖，并安慰患者，放松紧张情绪。畅通静脉通路，补充有效的循环血量。3例出血患者中，1例应用质子泵抑制剂效果差，中毒第4天因大出血引发MODS死亡。

２.２.４　口腔护理

因口服患者口咽部直接接触具有强腐蚀性的毒物，故受损较为严重，因此，对口服中毒者的口腔护理尤为重要。入院后，立即给予患者口腔护理，快速彻底清除口腔内的残存毒物，以后每日早晚用生理盐水棉球清洁口腔，协助患者用康复新漱口液每日3次漱口，同时注意观察口腔有无异味、口腔咽部黏膜、舌苔的变化，在溃疡、出血点上予敷锡类散、西瓜霜，4次/ｄ，直至治愈。本组16例口服患者多在1～2ｄ即出现口腔、咽部黏膜充血、疼痛糜烂、出血、甚至溃烂。存活的14例口服患者住院7～11ｄ，口腔及咽部症状消失。

２.２.５　饮食护理

口服中毒16例患者需禁食24～48ｈ，至导泻结束，未出现恶心、呕吐等胃肠功能障碍和消化道黏膜出血，方可进食。第1周予以清淡易消化饮食，如米汤等温热流质，以后根据病情给高热量、高蛋白半流质饮食。少量多餐，避免进食坚果、油炸、辛辣食物，禁烟酒。患者进食的同时，我们要及时给予积极鼓励和疏导，避免部分患者因咽喉部疼痛不适而拒绝进食，8例患者不能耐受疼痛、3例患者吞咽困难而拒绝进食，给予鼻饲流质，以保证全面的营养供给。

２.２.６　心理护理

口服中毒患者常因家庭纠纷，遂产生轻生念头，除常规给予治疗护理外，对其心态分析和心理护理极为重要。应与患者多沟通，让患者宣泄自己的情绪，了解其内心需求，用温情感化患者，使其重新珍爱生命，帮助其渡过难关。患者因突如其来的中毒及对药物知识的缺乏和担心医疗费用等问题，普遍存在恐惧、焦虑、悔恨、拒绝治疗的心理。护士在治疗护理过程中，应多为患者讲解中毒方面先进的救治方法和成功案例，以增强患者的救治信心。本组存活患者随访8个月，未发现自杀倾向，社会适应能力良好。

３　小结

松香水易吸收，皮肤接触、呼吸道吸入、口服，均可致中毒，中毒后病情进展快，极易发生多器官功能衰竭而死亡。对中毒者，应积极抢救，尽早切除毒源；早期给予彻底的洗胃、导泻、血液净化、护肝、防治脑水肿；保持气道通畅和合理氧疗；做好饮食护理和心理护理是关键。此外，要积极做好松香水毒性知识宣传，引起重视，中毒者应尽早救治。

参考文献（略）

护士进修杂志2013年9月第28卷第18期1705-1707

DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2013.18.033