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胡蜂蜇伤诊疗手册(试用)

一、胡蜂蜇伤的机理 

胡蜂(Vespoidea)属昆虫纲膜翅目细腰亚目针尾组。亦名马蜂、黄蜂、草蜂等,目前全世界已知约5000多种。我省秦巴山区生长的主要为金环胡峰(又名大胡峰、黄边胡峰、黑盾胡蜂、基胡蜂)等。胡蜂所产毒素中包括全蜂毒及其肽类组分(如组胺、激肽、肥大细胞脱粒多肽、神经毒蛋白、磷脂酶A2、透明质酸酶等多种成分)。被胡蜂蜇伤后局部伤口可出现疼痛、红肿、丘疹及红斑,或黑钉头似的坏死性病灶,可出现伴有循环系统、神经系统、泌尿系统等全身多系统的损害,严重中毒者可死亡。 

二、胡蜂蜇伤临床表现 

(一)蜇伤部位的表现:蜇伤后出现疼痛、肿胀,12-48小时加重,波及范围扩大,可溃破形成大小不等的溃疡面。 

(二)过敏反应:出现在蜇伤后数分钟到数小时,表现为迅速扩大的风团样皮疹、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐,部分患者可出现腹泻。若发生过敏性休克,很难有机会抢救,是早期致死的主要原因。 

(三)溶血:尿呈茶色到酱油色,伴有腰痛、肾功能改变,后期可表现不同程度贫血。 

(四)肾脏损伤:可因毒素直接作用于肾小管或因急性溶血造成,表现为全身水肿、少尿、肾功能改变。

(五)肝损伤:多因毒素对肝细胞的直接作用,或由于免疫复合物沉积致肝细胞坏死,表现为肝损伤相关的血清酶升高。 

(六)神经系统和心血管系统影响:也因毒素直接作用所致,但不同毒素所致的改变不同。  

三、胡蜂蜇伤诊断 

(一)临床病例诊断 

1、在胡蜂活动地区;  

2、7-10月胡蜂活动活跃期; 

3、有1天内被胡蜂蜇伤的病史; 

4、具有相应的临床症状及实验室检验结果; 

5、依据临床表现和实验室检验进行严重程度分级; 

(二)临床分类 

1、轻度胡蜂蜇伤

(1)蜂蜇伤皮肤损害≤10处; 

(2)无明显皮肤红肿及荨麻疹等改变; 

(3)无其他全身不适症状; 

(4)血、尿常规连续3天监测无异常。 

2、中度胡蜂蜇伤 

(1)蜂蜇伤皮肤损害>10处; 

(2)具有以下临床表现之一: 

皮肤出现红肿、疼痛,或出现瘀点和皮肤坏死;眼睛疼痛剧烈、流泪、红肿,甚至发生角膜溃疡;出现头晕、头痛、烦躁;有荨麻疹;或有呕吐、腹痛、腹泻等全身症状。

(3)实验室检查: 

每日检测血常规、尿常规、肾功、肝功、肌酶系列、凝血功能等。连续观察至少3天,常规检查和生化检查指标正常或轻微损害,无进行性恶化。 

3、重度(症)胡蜂蜇伤 

(1)出现严重全身症状:嗜睡、全身水肿、血压降低、少尿、酱油色尿等;

(2)出现器官功能损害表现: 

1)生命体征不稳定:患者出现呼吸加快、体温升高(也可不升高,或出现低体温)、脉搏增快、血压升高或降低等 

2)神经系统:意识障碍程度加重 

3)急性溶血:出现血红蛋白尿(酱油色),血压进行性下降

4)急性肾脏损伤:尿量减少,血清肌酐进行性上升

5)急性心肌损伤:各项心肌酶进行性升高,心电图出现各种类型心律失常(尤其是室颤、多源/频发室早等恶性心律失常)

6)急性肝脏损伤:出现黄疸,转氨酶进行性上升,严重者出现胆酶分离,胆固醇下降

7)凝血功能障碍:自发出血,各凝血项异常并进行性加重

8)急性呼吸功能不全:呼吸增快,血气分析显示低氧血症和/或二氧化碳潴留,一般鼻导管吸氧治疗不能纠正 

9)严重水电解质及酸碱平衡紊乱:出现相应生化指标改变 

10)应激性溃疡及消化道出血:出现呕血等 

11)急性横纹肌溶解:各肌酶指标迅速上升 

(3)实验室检查: 

每日检测血常规、尿常规、肾功、肝功、肌酶系列、凝血功能等,若有以下实验室指标之一即为重度患者: 

血红蛋白及血小板进行性下降;出现血红蛋白尿;血肌酐进行性上升;转氨酶进行性上升,或合并胆红素上升;凝血项出现异常;肌酶系列进行性恶化。

四、重度(症)蜂蜇伤各脏器系统功能状态评价内容与标准 

(一)循环系统功能障碍

1、血压:收缩压低于90mmHg和/或舒张压低于60mmHg,或与平素血压相比下降30%以上;

2、平均动脉压(MAP)<70mmHg;

3、心电图:显示心肌损伤表现和/或发生各种类型心律失常表现(除外既往基础疾病所致的心律失常);

4、心肌酶谱:CK、AST、LDH升高大于2倍,或TnI(或TnT)升高; 

5、脑钠肽:显著升高,达正常8倍以上,即>1000pg/mL; 

6、血乳酸:>2mmol/L;

7、尿量:<20ml/h; 

(二)呼吸系统功障碍

1、呼吸频率:>30次/分;

2、血气分析:氧分压<60mmHg,二氧化碳分压<35mmHg或>50mmHg; 

3、肺部查体:闻及广泛湿性啰音或湿性啰音增多; 

4、胸片:双肺出现弥漫性渗出性改变;

(三)中枢神经功能障碍 

1、出现各种类型与程度的意识障碍:淡漠、嗜睡、昏迷、躁动、谵妄; 

2、病理反射及脑干反射改变; 

3、抽搐; 

(四)凝血系统功能障碍

1、血红蛋白或/和血小板计数进行性下降:血红蛋白下降至110g/L以下并进行性降低;血小板下降至100×109/L并进行性下降,当小于30×109/L,将随时有自发性出血可能; 

2、凝血时间(TT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)延长(可根据本院正常值范围判断):TT≥21s,APTT延长≥53s,PT延长≥16s; 

3、纤维蛋白原进行性下降:FIB≤2g/L并进行性下降; 4、DIC检测阳性:3P试验阳性; 

5、皮肤粘膜(尤其为穿刺部位)有出血点或瘀斑; 6、血尿、血红蛋白尿(酱油色尿);

7、消化道出血; 

(五)肝脏功能障碍 

1、转氨酶进行性升高:ALT及AST升高,大于正常值3倍以上; 

2、胆红素(总胆红素、直接胆红素、间接胆红素)进行性升高:总胆>20.5umol/L,直胆>6.0umol/L,间胆>13.7umol/L; 

3、血清白蛋白急剧下降,≤28g/L且持续保持较低水平; 

4、血清胆固醇<2.4mmol/L且进行性下降;

5、皮肤黏膜及巩膜黄染、恶心、呕吐、腹泻; 

(六)肾脏功能障碍

1、尿量减少:<20ml/h; 

2、血肌酐(SCr):>正常值的1.6倍以上; 

(七)胃肠功能障碍 

1、肠鸣音减弱或消失; 

2、胃引流液、大便潜血阳性或出现黑便、呕血; 

3、呕吐、腹胀;  4、胃内有潴留(>200ml/24h); 

(八)骨骼肌损害(横纹肌溶解) 

1、酱油色尿;   

2、CK、LDH等肌酶急剧升高:CK>200U/L;LDH>245U/L;

五、鉴别诊断 

胡蜂蜇伤应与蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬相鉴别: 

1、胡蜂蜇伤:

①生活在胡蜂活动的地区,能见到胡蜂蜂巢(俗称葫芦包);

②具有胡蜂蜇伤的典型皮损:蜇伤处疼痛,皮肤呈局部瘀斑,溃疡性凹陷形成,全身可伴发荨麻疹样改变;

③胡蜂蜂毒为碱性,局部需要以酸性液清洗。 

2、蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬:

①局部皮肤一般肿胀、充血,疼痛或瘙痒,没有溃疡性凹陷;

②一般不会造成全身多脏器功能损害;

③蜜蜂蜂毒为酸性,局部处理需用碱性液体,这是与胡蜂蜇伤最大的区别点。 

六、胡蜂蜇伤的临床治疗 

(一)轻度胡蜂蜇伤 

一般进行局部处理即可。可拔除蜂蜇伤皮损处的螫针(毒针)并用食醋清洗局部 

(二)中度胡蜂蜇伤  

1、局部处理:可拔除蜂蜇伤皮损处的螫针(毒针),并用食醋清洗局部。 

2、全身治疗: 

(1)全身水化及碱化治疗:为防止溶血或/和横纹肌溶解造成肾脏损伤,需要给予患者充分的补液及适度碱化血液,以降低或避免急性肾衰的发生,具体方案为: 

水化治疗:可选用5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液输注,其容量比例为1:3,每日给液体总量为4000ml-6000ml。

碱化治疗:可选用4-5%碳酸氢钠注射液,每日400-600ml。 

以上两类液体必须同步输注,特别要注意的是碳酸氢钠不能单独使用! 

水化及碱化充分的标准为:患者尿pH值维持在7-9之间,尿量保持150-250ml/h,HCT维持在30-35%。 

(2)使用糖皮质激素:若患者皮肤红肿、有荨麻疹或严重过敏征象者应使用氢化考的松100-200mg/d,一般3-5天。若皮肤改变消失或不明显,也可不用激素。 

(3)抗组胺药物:皮肤过敏性改变明显者,可选择如苯海拉明等抗组胺药物治疗,使用疗程以患者的皮肤病变为依据,病变消失即可停止用药。  在3-5日内,中度蜂蜇伤病例有可能发展为重度病例,所以必须密切观察患者的病情变化,有针对性地做好救治工作。 

(三) 重度(症)蜂蜇伤 

1、血液净化治疗 

(1)基本血液净化治疗: 方式:血液灌流  灌流器选择:HA330-Ⅱ,或者HA-330及YTS-180(或具有吸附大分子能力的吸附柱) 

(2)出现以下情况需要进行血浆置换或/和血浆分离吸附: 

1)急性溶血

2)肝功明显损害 

3)急性骨骼肌损害(横纹肌溶解) 

(3)出现以下情况需要进行CRRT或CRRT联合其他血液净化方式治疗: 

1)明显循环功能障碍 

2)肾功损害和/或轻、中度肝功损害

3)明显酸碱电解质平衡紊乱 

(4)若患者生命体征平稳,仅存肾功能损害时可进行血液透析。 

(5)血液净化停止的参考标准: 

1)对于行血浆置换、血浆分离吸附、全血灌流治疗的患者,若达到以下情况,可停止上述血液净化治疗: 

溶血停止:Hb、PLT稳定不下降;

血及尿中游离血红蛋白消失 

肝损好转:肝脏损害的各项指标稳定下降,小于正常值上限2倍以内 

肌溶解停止:横纹肌损害的各项指标稳定下降,小于正常值上限2倍 

2)对于能保持以下状态的患者,可停止CRRT治疗: 

循环功能稳定;或电解质及酸碱平衡等内环境稳定;或通过主动进食能满足机体营养补给无需肠外营养支持;或对于持续无尿及肾功能损害患者,按慢性肾脏病治疗标准,进行透析治疗。 

2、循环功能支持

(1)出现以下情况需进行液体复苏:

1)全身及球结膜水肿明显 

2)血压下降或不下降 

3)红细胞压积<30% 或≥45% 

4)血清白蛋白<28g/L 

5)血清乳酸>4mmol/L 

(2)液体复苏的液体选择原则: 

1)红细胞压积<30%合并低蛋白血症首先选择人血白蛋白 

2)红细胞压积≥45%首先选择晶体液扩容(生理盐水或林格氏液500-1000ml) 

3)在使用上述液体的基础上同时给予乌司他丁20-100万IU静推抑制炎症因子,后序贯给予前列地尔10-20ug静推,保护内皮细胞并改善循环(血小板计数<30×109/L前列地尔慎用) 

4)液体复苏过程中,密切观察上述血压等指标变化 

5)上述液体复苏结束后复查观察上述各项指标,若2小时无好转,可再重复进行液体复苏 

6)液体复苏过程中,严格记录每小时出入量 

3、呼吸功能支持 

1)常规鼻导管或面罩吸氧,维持指脉氧饱和度>95%,氧分压>60mmHg 

2)若氧流量>5L/min,监测2小时以上,指脉氧饱和度还不能维持在95%及以上、氧分压<60mmHg,需积极评估插管,进行机械通气 

3)机械通气过程中,需认真进行与使用呼吸机相关的监测与评定,如胸片明确插管位臵、依据血气结果调整呼吸机模式及参数等 

4)严格进行插管的护理,加强气道管理、监测套囊压力、口腔护理、吸痰、气道湿化、床头抬高,预防VAP的发生。 

4、营养支持: 

1)不能正常进食的患者,均需要进行营养支持 

2)选择恰当的营养支持方式,尽早进行肠内营养支持 

5、严格血糖管理 

1)血糖管理的目标为8-10mmol/L 

2)给予胰岛素50IU+0.9%NS50ml,微量泵泵入控制血糖水平,1-2小时监测血糖变化,根据血糖调整泵速 

6、心脏保护 

1)营养心肌:可使用如果糖二磷酸钠、左卡尼汀等 

2)出现心律失常,按临床常规方法进行相应的处理 

7、胃肠道粘膜保护 

1)常规进行消化道应激性溃疡的预防 

2)严密观察胃潴留情况(4-6小时回抽一次,判断是否存在胃潴留) 

3)胃肠道蠕动功能减弱者可给予大黄5g灌肠,每日两次(消化道出血者禁忌) 

8、抗感染 

1)有明显感染征象者,根据临床选用相应级别的抗生素  

2)血液净化者可使用二代头孢及以下类别抗生素 

9、血液系统支持 

(1)根据患者血常规及凝血结果,配输相应的血液成分 

(2)如果观察到血小板急剧降低,首先应确定为非骨髓原因所导致,可考虑进行以下处理: 

1) 选择恰当的血液净化方式和频度,以减少血小板的机械性损失 

2)抗炎治疗:使用较大剂量乌司他丁(40-60万u,q4-6h) 

3)集落细胞刺激因子: 使用巨和粒1.5mg,qd,ih 

4)丙种球蛋白(血小板急剧/致命性下降时):15-20g/d,共3-5天 

5)输注血小板:以上处理无效,自发严重出血时     

10、重症患者每日应监测的指标   

(1)必须监测的指标(根据患者病情确定监测频率) 

1)血常规、尿常规 

2)凝血功能 

3)肝肾功、电解质 

4)肌酶系列 

5)血气分析 

6)心电图 

7)APACHEⅡ评分 

(2)根据患者脏器损害情况,可选择相应的评价指标监测脏器功能变化  

(3)影像学检查及B超检查:可根据患者情况及时进行 

七、出院标准

满足以下条件并在医院观察3天无特殊变化的患者可考虑出院: 

1、生命体征恢复正常,且保持稳定 

2、本次中毒损害停止 

3、受损的脏器功能恢复,不需要人工支持干预 

4、若肾脏功能永久损害或趋势,只要生命体征稳定就可出院,但务必嘱咐患者进行门诊治疗与随访 

5、本次治愈出院的患者应门诊随访至少一年 

八、胡蜂蜇伤的主要预防方法 

夏秋季是胡蜂活动较多的季节,多分布在野外植物茂盛的区域。到郊外游玩或去野外工作,要穿长袖衣裤。如与蜂群相遇应尽快躲避,不要主动拍打和驱赶。一旦招惹蜂群,要马上采取保护措施,如躲进建筑内关好门窗、就地趴下减少暴露面积,用衣物或其他膜状物覆盖身体,尤其做好头面部、手等暴露部位的保护。如被蜂蜇,检查有无皮肤内的毒刺,发现毒刺应拔除,并用食醋等酸性液冲洗伤口,没有时也可用清水冲洗,但不能使用肥皂水等碱性液。非专业人员不要触动马蜂巢。


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