临床药师与药物中毒:甲醇、乙二醇和异丙醇
时间:2018-07-31 06:05 来源:药品评价2017年14卷第2期 作者:孙树森，赵志刚 点击:次
孙树森1，赵志刚2* 1.美国西新英格兰大学药学院，美国马萨诸塞 01119；2.首都医科大学附属北京天坛医院药学部，北京 100050 作者简介：孙树森，男，药学博士，药物治疗专家，急诊医学临床药学专家，急诊医学临床助理教授。主要从事临床药学实践、教育、研究和带教。电话 ：001-413-7962424； E-mail: ssun@wne.edu 通讯作者：赵志刚，男，主任药师，教授，硕士研究生导师。主要从事医院药学管理和临床药学研究工作。电话：010-67098036；E-mail:1022zzg@ sina.com [摘要] 世界范围包括药物在内的有毒物质中毒情形近几十年来每年呈上升趋势，死亡人数不断增加。药师作为医疗团队成员应当积极参与对药物中毒患者的救治。药师应当熟悉和掌握药物中毒以及患者管理的相关知识，本系列文章为临床药师提供这方面必备的资讯。本文阐述了毒性醇甲醇、乙二醇和异丙醇中毒患者的管理。 [关键词] 临床药师；药物中毒；甲醇；乙二醇；异丙醇；患者管理  世界范围包括药物、农药、重金属、食物及其他化合物等有毒物质在内的中毒情形近几十年来每年呈上升趋势，中毒死亡人数也在不断增加[1]。对急性中毒患者解救的管理不当，诸如误诊、治疗耽搁和包括解毒剂在内治疗手段的不合理选择以及使用等，会对患者造成程度不同的伤害。药师应当积极参与对药物中毒患者的救治，并在对中毒患者的管理中发挥作为药品资讯专家的临床作用。药师应当熟悉和掌握药物中毒和患者管理相关知识，本系列文章将为临床药师提供这方面必备的资讯[2-5]。本文介绍毒性醇甲醇、乙二醇和异丙醇中毒患者的管理。 1 概述 所有醇均可引起临床酒醉状态，醉的强度与醇的分子量成正比。因此，在相同浓度时，醇类产生酒醉状态的排序为乙二醇 (分子量MW 62)>异丙醇 (MW 60)>乙醇 (MW 46)>甲醇 (MW 32)。醇类产生的毒性可以是源于母体化合物(乙醇和异丙醇)或毒性代谢物(乙二醇和甲醇)。乙醇和异丙醇是最常见引起中毒的醇类，其主要作用是胃肠道刺激和酒醉，但这两个醇本身并不产生代谢性酸中毒。甲醇和乙二醇是有毒的醇类，因为它们会造成严重的毒性。据美国中毒控制中心协会统计数字[6]，在2014 年有15334例异丙醇中毒(来源包括外用酒精、清洁剂和洗手液)，其中60例为严重中毒包括2例死亡。同年，有1610例甲醇(包括源于汽车产品)和5552例乙二醇中毒。甲醇中毒患者中，有16例严重中毒和9名患者死亡。乙二醇中毒患者中，141例严重中毒和16名患者死亡。应该指出，这些数字可能低于真实的中毒案例。 2 异丙醇 2.1 代谢和毒理 异丙醇也称为2-丙醇，是一种无色挥发性液体，有苦和辛辣口感，芳香气味。异丙醇被广泛应用于工业，作为溶剂和消毒剂，家用产品如外用酒精(通常为70％异丙醇)，也常见于皮肤和护发产品、珠宝清洁剂，洗涤剂、涂料稀释剂和除冰剂。因其可以作为酒的廉价替代物而经常被酗酒者摄入。异丙醇中毒通常是口服摄入，但在通风不良的区域或使用酒精擦浴过程中也可经吸入或皮肤接触导致。70％的异丙醇的毒性剂量约为1mL/kg， 但只需0.5mL/kg就可能引起中毒症状。成人最小致死剂量报告为约2～4mL/kg，但有服用达1L而生存的报道。儿童对毒性作用敏感，吞咽3口70％的异丙醇即可出现中毒。 异丙醇对中枢神经系统抑制的效果大约是乙醇的两倍，作用持续时间为乙醇的2～4倍。异丙醇可经消化道迅速吸收，摄入后30～120分钟达血液峰值，并迅速分布于体液(分布体积类似于乙醇，0.6 L/kg)。异丙醇主要通过肝脏醇脱氢酶代谢为乙酮(而不是酸)。因此，异丙醇中毒的标志是患者出现酮症及无酸中毒的渗透压隙。虽然高浓度的丙酮可引起中枢神经系统抑制但不会造成眼睛、肾脏、心脏或代谢毒性。丙酮主要由肾脏排出，部分通过肺排出。异丙醇摄入后约30～60分钟，血清中出现丙酮，约3小时可在尿中检测到。异丙醇消除半衰期为6～7小时，而丙酮的消除半衰期为17～27小时。丙酮的长半衰期可造成异丙醇中毒精神系统抑制状态的延长。 2.2 中毒临床表现和诊断 异丙醇的主要临床毒性是异丙醇和代谢物丙酮对中枢神经系统的抑制，以及异丙醇对胃的刺激。摄入30～60分钟可出现症状， 几个小时后达峰值，丙酮的作用症状可持续更多小时。在醇脱氢酶的代谢过程中由于NADH/NAD+比率的增加，患者可能会产生低血糖。 异丙醇中毒的一个显著标致是早期出现对胃的刺激。胃肠道症状包括恶心、呕吐、腹痛、急性胰腺炎、出血性胃炎及上消化道出血。重度中毒的标记是患者出现早期昏迷、呼吸抑制和继发于周围血管扩张的低血压，也有报道横纹肌溶解和肾衰竭。诊断主要基于摄入史以及渗透压间隙升高、无重度酸中毒和异丙醇或其代谢物丙酮的水果气味。 应评估患者是否有上下消化道出血。摄入1～3小时可能出现酮尿和酮血。其他实验室检查包括电解质、葡萄糖、血尿素氮、肌酐、血清渗透压和渗透压间隙、动脉血气测定或血氧测定。 2.3 患者管理 异丙醇中毒治疗主要是支持疗法[7]。需监测患者呼吸抑制，对患者进行气道管理如插管。若发生昏迷、血压过低和低血糖则给与对症治疗。除非患者同时摄入其他有毒物质，不应给予活性炭。因异丙醇摄入后吸收迅速，故洗胃对于少量摄入(吞咽1～2口)或摄入时间超过30分钟的患者似乎无效。不应当使用甲吡唑或乙醇治疗，因为异丙醇的代谢产物丙酮的毒性并不超过异丙醇本身的毒性。使用甲吡唑或乙醇会阻止异丙醇的代谢，从而可能延长异丙醇对中枢神经系统毒性。如果需要治疗胃肠道出血，应获取患者血型和交叉匹配。严重中毒患者，血液透析可有效清除异丙醇和丙酮，但很少使用，因为大多数患者仅需要支持性治疗即可。如果低血压对常规治疗无响应或当异丙醇血液水平>400mL/dL(>66mmol/L)可考虑血液透析。嗜睡或长时间中枢神经系统抑制患者，应住院治疗。口服异丙醇4～6小时后没有症状的患者，可出院并转诊接受药物滥用辅导或精神健康评估。 3 甲醇和乙二醇 3.1 甲醇代谢和毒理 甲醇是一种无色、挥发性液体，具有鲜明的“酒”的气味。甲醇用于合成其他化学品，是汽车挡风玻璃清洗液、火炉、火锅固体燃料、模型飞机燃料、化油器清洗剂、天然气管线防冻液、影印剂的常用成分。在水果、蔬菜、含有阿斯巴甜的产品和发酵白酒中有少量的甲醇。甲醇中毒的大多数病例是口服摄入，无意摄入通常是饮用了挡风玻璃清洗液等汽车清洁产品。在世界范围内，有来自污染的酒精饮料甲醇中毒的爆发。甲醇曾被酗酒者用作乙醇替代品。甲醇可通过吸入或皮肤接触后造成全身吸收，但这种情况很少会导致显著的临床毒性。因此，轻微的皮肤或吸入性暴露后不需要对患者进行详细的评估或观察。 甲醇被迅速吸收，30～60分钟内达到血浓度峰值；在体内水环境中迅速分布，分布容积0.6～0.77 L/kg。如果不进行治疗，人最小致死剂量大约为1g/kg或1.25mL/kg。造成永久性视力损伤的成人所需剂量约24g或30mL。甲醇在肝脏通过醇脱氢酶代谢为甲醛，然后通过醛脱氢酶代谢到甲酸。在低甲醇浓度下，代谢表现出一级动力学，消除半衰期为1.8～3小时。在较高的甲醇浓度时，代谢切换到零级动力学，血液甲醇水平以固定速率下降，大致8.5mg/dL/h (2.7mmol/L/h)。约10%～20%未被代谢的甲醇经呼吸作用排泄。 甲醇本身仅具有轻微的毒性(酒醉和胃刺激)， 但主要毒性是经肝脏代谢产生的代谢物质而引起代谢性酸中毒和终末器官损害。对中毒的治疗主要是终止这些有毒代谢产物的形成。甲醇经醇脱氢酶缓慢代谢为甲醛，再经醛脱氢酶代谢到甲酸。甲酸是甲醇中毒后发生毒性和代谢性酸中毒的代谢物，而致盲主要由甲酸引起。酸中毒的程度和发生的时间与甲酸含量有很好的相关性。甲酸毒性的主要机制是其与细胞色素氧化酶结合，阻止氧化磷酸化过程，这导致无氧代谢和乳酸酸中毒。另外，甲醇代谢增加了NADH/NAD+的比率，这有利于丙酮酸至乳酸的转化，由此恶化乳酸性酸中毒。在甲醇中毒初期，酸中毒是由于甲酸本身。而在中毒后期，随着细胞有氧呼吸受阻，使乳酸累积，酸中毒主要来自乳酸的贡献。甲酸对细胞色素氧化酶的抑制作用随pH值降低而升高，因此乳酸血症加剧了有氧代谢的抑制。pH的降低也有利于甲酸以未解离的形式存在(相对于甲酸根离子)，使甲醇更容易地横跨组织屏障移动。因此，在较低的pH值情形下，甲酸可以更多地进入脑和眼组织，恶化中枢神经系统抑制以及视网膜和视神经的损伤。较低的pH也可通过增加肾小管的重吸收而延长甲酸消除。 3.2 乙二醇代谢和毒理 乙二醇是一种无色、无臭有甜味的液体。乙二醇是汽车防冻液的基本成分(高达95%)，也有许多其他用途，如作为甘油替代品、防腐剂、液压制动液的成分、泡沫稳定剂以及化学合成。几乎所有乙二醇中毒都是口服摄取(有意或无意)，因为乙二醇具有极低的蒸气压，皮肤穿透不好。乙二醇的甜味使得乙二醇容易被儿童饮用。乙二醇从消化道吸收迅速，1～4小时达血峰值，在人体内分布迅速(0.5～0.8L/kg)。人最小致死剂量估计为1.0～1.5mL/kg或1.1～1.7g/kg(成人约100mL)。甲醇、乙二醇本身具有轻微的毒性，而且比甲醇和乙醇酒醉更强并引起胃刺激。乙二醇造成人体代谢性酸中毒和终末器官损害主要是其肝氧化的毒性代谢物。乙二醇摄入剂量约80％经肝脏代谢，其他的20％以母体形式经尿排泄。当乙二醇代谢没有被抑制时，呈现出一级代谢动力学，消除半衰期大约为3～8小时。乙二醇通过醇脱氢酶转化到乙醇醛，乙醇醛经醛脱氢酶代谢为乙醇酸。乙醇酸随后转化为乙醛酸是乙二醇消除的限速步骤。乙醇酸是有毒的代谢物，其蓄积是造成代谢性酸中毒的主要原因。一旦乙醇酸转化为乙醛酸，便可以通过几个途径被代谢掉，主要途径是乙醛酸转换为草酸。草酸与钙形成配合物，这导致低血钙症和草酸钙晶体在组织和尿液沉淀。乙二醇中毒对终末器官的损伤被认为是由于乙醇酸的直接细胞毒性(尽管这种确切机制尚不清楚)，以及草酸钙晶体沉淀对组织的损伤。 3.3 中毒临床表现和诊断 3.3.1 甲醇中毒临床表现 甲醇中毒的特征是对中枢神经系统的抑制、代谢性酸中毒和视觉变化。然而，多个其他器官系统也受到影响。甲醇中毒预后较差的指征是患者出现昏迷、惊厥和严重的代谢性酸中毒。中毒的严重程度大多与酸中毒的水平而不是甲醇的水平相关。因为甲醇需要代谢为甲酸造成组织损伤，中毒的临床症状和体征可以显著延迟， 可在接触12～24小时后出现。因为乙醇可竞争醇脱氢酶，如果患者同时摄入乙醇，甲醇毒性代谢物的形成将被延迟。 在摄入后的最初几小时，甲醇中毒患者表现出醉态，如患者耐受乙醇也会表现出对甲醇兴奋作用的耐受性。甲醇中毒神经症状包括头痛、眩晕、头晕和癫痫发作。视网膜和视神经组织似乎对甲酸的毒性作用特别敏感。眼毒性可表现为畏光、模糊或“雪原”的视景，临床检查可发现视神经乳头水肿、罕见眼球震颤以及一旦发生了永久性的伤害出现非反应性瞳孔散大。头部CT可以显示双边壳坏死，皮层下白质的损害和其他甲醇中毒脑损伤等图案。在极少数情况可能发生颅内出血，在考虑肝素用于血液透析或其他原因时首先要获得一个非增强头部CT。心血管系统毒性包括心动过速和低血压，可出现休克。起初患者常表现出试图弥补代谢性酸中毒呼吸急促和呼吸困难，但随着时间的推移，会进展为呼吸衰竭。甲醇刺激胃肠道，并可能引起腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、胰腺炎或胃炎。严重时可出现横纹肌溶解症、肾功能衰竭、昏迷和休克。 3.3.2 乙二醇中毒临床表现 乙二醇中毒的特征是中枢神经系统抑制、代谢性酸中毒和肾功能衰竭。然而，多个其他器官系统可能会受到影响。临床中毒可分为三个阶段，时间阶段可以变化和重叠[7]：① 第一阶段或“神经系统”毒性阶段：通常出现在摄入后30分钟至12小时，受害者可能会出现醉酒一样的中毒症状。对乙醇的抑制作用耐受患者也可表现出对乙二醇酒醉的耐受。患者经常被描述为出现酒醉(共济失调、混乱和言语不清)，但呼吸没有乙醇气味。乙二醇直接刺激胃肠道，可能导致腹部疼痛、恶心和呕吐。毒性代谢物的产生通常需要4～ 12小时，如果同时摄入乙醇或需要更长时间。乙醇酸和草酸钙结晶对中枢神经系统组织的影响包括脑水肿、基底节出血性梗死和脑膜炎。钙与草酸结合而发生的低钙血症，可能导致癫痫发作。②第二阶段或“心肺”毒性阶段：开始于摄入后12～24小时，产生有毒代谢产物后出现代谢性酸中毒，其特征是心动过速和可能的高血压，补偿代谢性酸中毒出现的呼吸急促。乙醇酸和草酸晶体在组织中的沉积导致多器官系统衰竭，包括心脏衰竭、急性肺损伤和肌炎。在任何阶段出现的低钙血症，可能导致QT间期延长，心肌抑制和心律失常。死亡主要发生在这个阶段。③第三阶段或“肾”毒性阶段：往往延迟至摄入后24～72小时。由于草酸钙晶体在近端小管沉积，造成肾功能衰竭，是严重乙二醇中毒的最常见的主要并发症。短期血液透析通常是必需的，肾脏复苏可能需要数周或数月。迟发性神经病变，可能会出现在乙二醇中毒后5～20天。 3.4 中毒临床诊断 疑似甲醇或乙二醇中毒患者实验室检查应包括血液中乙醇含量、血糖、动脉血气分析、血化学状况、计算阴离子和渗透压间隙、血清渗透压、肌酸激酶水平。如果出现代谢性酸中毒或渗透压间隙，可获取血清酮或β羟基丁酸酯和乳酸水平。对故意过量患者，应同时检测血乙酰氨基酚和水杨酸水平。不明性酸中毒患者应考虑甲醇或乙二醇中毒。患者接触甲醇或乙二醇后不会立即出现酸中毒，母体化合物必须被转换成毒性代谢物才能出现，可延迟数小时，尤其是如果患者同时摄入乙醇。 诊断甲醇或乙二醇中毒的最好化验是测定相应醇的浓度水平。甲醇血清水平<20mg/dL(<6mmol/L) 时患者通常无症状，高于此浓度时可能会出现中枢神经系统症状。甲醇水平>50mg/dL(>16mmol/L) 出现眼毒性，死亡的风险一般为水平上升>150至200mg/dL(>47至62mmol/L)。然而，与甲醇浓度相关的毒性取决于摄取的时间长短和获取浓度的时间。比如同样甲醇浓度50mg/d L(16mmol/L)，如果是在服用甲醇3小时测定的，毒性要小于服用12小时测定的数值。患者乙二醇峰值水平<20mg/ d L(<3.2mmol/L)，一般无症状。如同甲醇，与给定乙二醇浓度相关联的毒性取决于摄取乙二醇后测定的时间。 很多时候实验室无法及时获取甲醇和乙二醇水平来帮助初始治疗决策。在这种情况下，可以用渗透压隙作为有毒醇水平的替代标记[8]。渗透压隙是计算得到的摩尔渗透压与在实验室中测得的摩尔渗透压之间的差异。甲醇和乙二醇，但不是他们的代谢产物，具有渗透活性，导致所测量的血清摩尔渗透压测量值升高。渗透压隙“正常”值的范围是-14～+10m Osm/kg，范围可以随实验室不同而有差异。一般情况下，渗透压隙超过10～ 15mOsm/kg提高了中毒的可能，>50mOsm/kg高度提示甲醇或乙二醇中毒并伴有死亡率增加。当甲醇和乙二醇自身浓度达峰值(约摄入30～60分钟后)和出现显著代谢之前，渗透压隙最高。随着母体化合物的代谢，渗透压隙将减少。因此，如果患者晚就诊，可能没有显著渗透压隙。代谢发生时，酸性代谢产物积聚造成阴离子间隙代谢性酸中毒，渗透压隙缩小。有时候如果在中间范围的时间段，患者会同时具有渗透压隙和阴离子间隙。 血浆中正常的阴离子间隙是8～12mEq/L，包括一些不可测量的阴离子(如磷酸盐、硫酸盐和阴离子蛋白)。代谢性酸中毒通常伴有阴离子间隙的升高。阴离子间隙升高酸中毒通常由乳酸积累引起， 也可由其他不可测量的阴离子引起，比如甲酸(致甲醇中毒)，羟乙酸盐或草酸(致乙二醇中毒)。大多数临床情况，阴离子间隙>15m Eq/L时，应视为异常[8]。但是有毒醇中毒时，需要时间将醇转化为酸中毒代谢物，如甲醇多达12～16小时，所以正常阴离子间隙并不排除甲醇或乙二醇中毒诊断。 约一半的乙二醇中毒患者，尿液中出现草酸钙结晶水合物。水合物可出现在摄取后4～6小时，并可能持续数天，特别是肾功能衰竭的患者。 4 甲醇和乙二醇中毒的患者管理 因为甲醇和乙二醇摄入后被迅速吸收，所以洗胃和活性炭无治疗益处，除非患者同时服用其他毒物。治疗的基本手段包括初始复苏、提供心肺支持、纠正酸中毒、防止形成有毒的代谢物，并增强母体化合物和毒性代谢物的清除[7]。视觉障碍可能是甲醇中毒的永久并发症。虽然甲吡唑或乙醇和碳酸氢钠治疗可以防止眼毒性，但没有其他被证明的治疗手段可预防或恢复视觉损坏。 4.1 纠正酸中毒 纠正酸中毒可改善甲醇中毒患者的预后，因酸中毒可增强甲酸的毒性。纠正酸中毒也可迅速改善视觉等全身症状。此外，碱化可能有助于减少甲酸在近端肾小管的重吸收，增加甲酸的排除。但是，如果对患者采取抑制代谢和血液透析治疗，碱化的好处可能是模棱两可的。当甲醇中毒时，可给予静脉碳酸氢钠输液维持血清p H>7.30。没有任何证据表明，碱化对乙二醇中毒特别有益， 但如果出现严重代谢性酸中毒，pH值<7.20，使用碳酸氢钠可能是合理的。 4.2 抑制毒代谢物生成 因为实验室检测确认甲醇和乙二醇中毒可能花费较长时间，在分析患者中毒情形和作出诊断之前对患者及时治疗是非常重要的，可防止患者发生严重中毒状态如失明或肾功能衰竭。应使用乙醇或甲吡唑来阻止醇代谢以防止有毒代谢产物的形成，见表1。用乙醇或甲吡唑治疗大大减缓了甲醇和乙二醇的消除。因为肝的氧化被抑制，消除由一级动力学肾排泄确定。甲醇的消除半衰期平均为52小时(范围22～87小时)(相对于无代谢阻断时，消除半衰期为1.8～3小时)；乙二醇消除半衰期为13～20小时(相对于无代谢阻断时，消除半衰期3～8小时)。  4.2.1 解毒剂甲吡唑的合理使用 甲醇或乙二醇代谢的第一步由乙醇脱氢酶进行，此酶被乙醇或甲吡唑竞争抑制。乙醇和甲吡唑比甲醇或乙二醇对醇脱氢酶有更高的亲合力。虽然乙醇传统上用于阻止甲醇和乙二醇中毒代谢，很多医院已使用甲吡唑取代乙醇。在乙二醇或甲醇中毒早期(明显酸中毒症状出现之前)使用甲吡唑进行治疗可避免肾透析。甲吡唑初始剂量和维持剂量之间间隔12个小时，这个间隔可用来对怀疑乙二醇或甲醇中毒患者的实验室检测确诊。甲吡唑的主要优点是不会产生使用乙醇疗法所导致的不良反应，如中枢神经系统抑制、胃肠刺激和低血糖。甲吡唑相对于乙醇也不容易出现剂量错误。甲吡唑使用主要限制因素是相对于乙醇的高费用。 甲吡唑的负荷剂量是15mg/kg，12小时后开始维持剂量给药。维持剂量为10mg/kg，每12小时给药4次。如果治疗周期超过48小时以上，随后剂量需增加至每12小时15mg/kg。维持剂量的增加是因为甲吡唑促进自身代谢。甲吡唑必须用100mL的生理盐水或者5%的葡萄糖进行稀释。所有剂量需通过缓慢静脉滴注30分钟。治疗需持续直到甲醇或乙二醇浓度低于20mg/dL(甲醇<6mmol/L或乙二醇<3mmol/L)，血pH 正常以及无中毒症状[9]。 严重中毒患者，代谢性酸中毒和器官损伤，需要同时接受血液透析。血液透析需要额外剂量的甲吡唑来代替其在血液透析过程中的损失。建议给药频率增加到每4小时一次。表2列出了血液透析时甲吡唑的给药方式。  甲吡唑的不良反应最常见有头痛(14％)、恶心(11％)、头晕、嗜睡与金属味觉(6％)。其他不常见的不良反应包括静脉炎、皮疹、发热、嗜酸粒细胞增多。甲吡唑多次给药后会出现短暂的肝脏转氨酶升高。甲吡唑未被批准用于儿童，但已成功地应用在乙二醇和甲醇中毒孩子的解救。甲吡唑属于FDA 妊娠C级(不确定的)，然而对于重症孕妇也可以急性、短期应用。母乳中是否有排泄未知。 4.2.2 解毒剂乙醇的合理使用 如果无甲吡唑或患者对其过敏，乙醇可以用于抑制有毒醇代谢。乙醇可以经口服或静脉(IV)使用。虽然当乙醇血液水平低至30mg/dL(7mmol/L)就可以防止甲醇或乙二醇代谢，一般的建议是保持乙醇水平100～150mg/dL(22～33mmol/L)目标。严重有毒醇中毒时，可以降低乙醇对醇脱氢酶抑制的有效性，为有效地阻止有毒代谢产物产生， 可能需要保持乙醇水平>150mg/dL(>33mmol/L)。因为乙醇给药个体响应变化很大，取决于基线乙醇消耗量，要达到所需的乙醇水平可能是困难的。 乙醇的负荷剂量是800mg/kg(10m L/kg的10％V/V溶液)。维持剂量的变化取决于患者的基线乙醇使用，但一般保持在100mg/kg/h (1.2mL/kg/h 10% V/V溶液)，范围70～150mg/kg/h (0.8～2m L/kg/h 10％的V/V溶液)。使用40%乙醇口服负荷剂量(经口或鼻胃管)为1.5～2mL/kg，随后维持剂量为0.2～0.5mL/kg/h[7]。血清的乙醇浓度应每1～2小时监测。血液透析患者，所有的维持剂量需要加倍。严重的成人中毒，当甲吡唑治疗可能会推迟或送医院时间可能很长，给患者(70kg)服用90～120mL 40%白酒可充分提高血液中乙醇浓度来抑制有毒醇的代谢，维持剂量是每小时30～60m L。继续乙醇治疗直到毒性醇水平<20mg/dL(甲醇<6mmol/L或乙二醇<3mmol/L) 和代谢性酸中毒已解决。用乙醇的缺点是导致醉酒状态，需对患者密切监测神经和呼吸系统抑制。个体代谢差异使乙醇给药复杂化，需要频繁监测乙醇的血清水平和调整剂量。儿童和营养不良的患者特别易发生低血糖的危险，需仔细监测。使用10％的V/V乙醇溶液需要中心静脉通路，因为溶液是高渗和刺激外周静脉。使用浓度较低的如5％的V/V 乙醇溶液，则可能需要使用较大量的V/V液体。 4.3 血液透析 血液透析能迅速清除有毒的醇类和代谢物，以及纠正酸碱紊乱，从而缩短阻断代谢治疗的持续时间。严重中毒患者如果出现重度酸中毒、视力改变、血流动力学不稳定或肾功能衰竭以及醇血清水平≥50mg/dL(甲醇≥15mmol/L或乙二醇≥7.5mmol/L)可能需要急诊血液透析，见表3[7]。但这一标准已被质疑，因为许多具有较高的甲醇或乙二醇血水平患者，可用不通过血液透析而有效治疗。应考虑患者整体临床情况，而不是仅基于毒醇的血清水平来决定血液透析的需要。血液透析停止后，有毒醇浓度可能会出现一些反弹，所以建议透析停止后几个小时继续阻断代谢的治疗，复查醇血液水平以确保有毒醇含量仍然很低。  4.4 维生素辅助治疗 B族维生素(含叶酸)辅助治疗可帮助更快速地清除甲醇和乙二醇的毒性代谢产物，虽然没有确凿的证据表明该治疗是必要的甚至有益的。甲醇中毒，高剂量叶酸或亚叶酸可帮助甲酸转化成二氧化碳和水。首选亚叶酸(活化叶酸)， 但如果没有亚叶酸可以使用叶酸。推荐的给药剂量是1mg/kg(最多50mg)，每4～6小时给药。乙二醇中毒时，辅助治疗包括吡哆素、硫胺素和镁，可促进乙醛酸代谢为无毒的甘氨酸和α羟基β-ketoadipoic酸[7]。镁可采用硫酸镁2克，一次性剂量。两个B族维生素需大剂量给药：硫铵素100mg和吡哆素50～100mg， 每6小时一次，持续两天。 甲醇或乙二醇中毒的症状可能会延迟，特别是如果患者同时摄入乙醇。疑似乙二醇中毒的患者应观察和监测6小时。如果6小时后，患者体内无乙醇，无症状，没有渗透压隙，也没有代谢性酸中毒，患者可以出院。甲醇毒性可能会延迟较长，所以对疑似甲醇摄取的患者，应使用相同的标准观察12小时。有显著症状和体征的患者应入住重症监护室。当患者就诊到无法提供血液透析或监护设施的医院，如果患者病情足够稳定应尽快转诊。有自杀倾向患者，当他们的病情好转后，出院前应接受心理评估。 参考文献 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