天使之伞--农药中毒急救网移动版

口服PVC胶中毒的病例国内外文献报道较少。2020年5月我院收治1例口服PVC胶重度中毒患者，入院后34h临床死亡，现报道如下。

1　病例资料

患者，男，52岁，因“口服PVC胶7h”于2020年5月15日00:49入院，服毒量约50ml，产品说明书介绍主要成分为苯、甲苯、二甲苯、二氯甲烷、1,2⁃二氯乙烷（DCE）、1,1,2⁃三氯乙烷及三氯乙烯（未标明成分含量），服毒后约0.5h至当地医院予清水洗胃，洗胃液初为淡黄色后至澄清，治疗情况不详。后出现腹痛，为进一步诊疗转入我院。10年前因“胃穿孔”行胃大部切除术。查体:T36℃，P127次/min，R18次/min，BP108/85mmHg，意识清，烦躁，双肺无啰音，心率127次/min，律齐。腹软，剑下至脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。入院诊断:（1）PVC胶中毒，（2）乳酸酸中毒，（3）低钾血症，（4）胃大部切除术后。入院后予以禁食、胃肠减压，胃管内引流液呈咖啡色；予以抑酸，药物止血，甲泼尼龙480mg/ｄ静脉滴注；连续性肾脏替代治疗（CRRT）+血液灌流、清洁灌肠清除毒物；镇静，保肝，补液扩容。入院后2h患者BP降至89/60mmHg，补液同时予以去甲肾上腺素升压。入院后5h患者活化部分凝血活酶时间（APTT）＞112.0s，胃管内血性物质增多，便血，肝功损伤加重，遂给予无肝素抗凝CRRT联合血浆置换治疗，鱼精蛋白拮抗肝素，生长抑制素减轻胃肠道出血，多种药物止血，输注新鲜冰冻血浆共计600ml，冷沉淀6U，继续质子泵抑制剂抑酸，效果差。患者肝肾功能损伤加重，出凝血机制恶化，BP、PLT及Hb进行性下降，乳酸升高，逐渐出现意识不清，于次日6:12给予气管插管，后因患者家属拒绝包括输注RBC在内的抢救措施，于10:35临床死亡。死亡诊断:（1）PVC胶中毒，（2）消化道出血，（3）多脏器（呼吸、循环、肝脏、肾脏、血液）功能障碍，（4）乳酸酸中毒，（5）低钾血症，（6）胃大部切除术后。患者主要指标检测结果见表1。

2　讨　论

PVC胶中毒国内外报道较少，李静静等^[1]报道1例误服30mlPVC⁃U胶合剂病例，死因为肝功能受损致凝血功能异常及血小板低下，出现器官出血及弥散性血管内凝血（DIC）。与本例患者死因一致。

PVC胶主要成分是聚氯乙烯树脂，但个别生产商使用价格低廉的二氯乙烷作为原料。本例患者所服PVC胶即含有二氯乙烷等毒性极强的卤代烃化合物，其他成分为苯等毒性较低的芳香烃化合物。李嘉琳等^[2]研究发现，卤代烃类含氯有机溶剂毒性强，主要伤害肝脏、血液系统及神经系统。本例患者入院后肝功及出凝血机制进行性恶化，血小板进行性下降，考虑主要与卤代烃类毒性有关，尤其DCE毒性最强。以往认为DCE中毒表现有两种类型，一种为中枢神经系统损伤，另一类型以胃肠道症状为主，严重者可发生肝坏死和肾病变^[3]。近几年关于DCE中毒报道以职业性中毒致中枢神经损伤居多，口服中毒报道甚少。本例患者入院时即有腹痛症状，之后出现严重的肝功损伤，考虑为DCE中毒引起的消化系统毒性。刘玉清等^[4]报道三氯乙烷对中枢神经系统及肝脏均有损伤。江叶等^[5]报道三氯乙烯主要经皮肤、胃肠道和消化道吸收，经肝脏、肾脏代谢，直接损害肝、肾等脏器。

本例患者入院时WBC及Hb明显升高，考虑失水致血液浓缩。据文献报道，严重药物中毒导致一系列炎症细胞因子及炎症介质的释放，通过“瀑布式”级联反应，最终导致多器官功能损伤^[6]。本例患者出现多脏器功能不全，除毒物本身直接作用外，应考虑此因素。

本例患者消化道出血原因:（1）毒物腐蚀消化道黏膜；（2）肝功损伤致凝血因子合成障碍，出现DIC，组织氧供不足，乳酸生成增加，同时肝、肾功能受损致乳酸清除率下降，从而使乳酸进行性升高，提示预后差。

本例患者病情进展迅速，最终抢救无效死亡，总结经验教训如下:（1）早期彻底胃肠道洗消。有机溶剂中毒，洗胃前应先注入液体石蜡150～200ml，使其溶解而不被吸收，洗胃后给予吸附导泻剂进一步清除残留毒物^[7]。本例患者胃肠道洗消不彻底。（2）尽早行血液净化（＜6h），应用CRRT联合血液灌流清除毒物，肝功损伤者尽早给予血浆置换。王剑茹等^[8]发现血液灌流对芳香烃及卤代烃类均有较好的清除作用，同时可维持机体内环境的平衡与稳定，保护肝脏。血液灌流联合CRRT治疗重症中毒效果好，能够从根本上控制患者的炎症反应，有效清理毒性因子^[9,10]。血浆置换能够迅速清除血液中的有机溶剂，治疗重症有机溶剂中毒疗效显著^[11]。本例患者肝功损伤早、恶化快，建议重度有机溶剂中毒者尽早给予血浆置换。（3）糖皮质激素冲击治疗。江嘉欣等^[12]研究发现，急性DCE中毒常规使用糖皮质激素，能调节机体的物质代谢和应激反应，甲泼尼龙静脉滴注起效快，副作用相对较少，可作为首选药物，建议尽早足量应用，重症患者应予冲击疗法。

综上所述，PVC胶属于有机溶剂，成分复杂，无特效解毒剂，中毒临床救治难度大，抢救成功率低。建议厂家生产时标明溶剂的成分及含量，工人作业时可在其容器上标记以防误服。关于PVC胶中毒的诊疗尚待进一步探究，呼吁尽快制定相关国家职业中毒诊治标准，提高救治成功率。

参考文献（略）