天使之伞--农药中毒急救网移动版

降压药已广泛应用于成人临床，种类繁多，包装精美，误服降压药在儿童中时有发生。我院自2008年1月至2012年l2月共收治因误服降压药而致急性中毒患儿17例，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

本文收集我院2008年1月至2012年l2月收治的因误服降压药而致急性中毒的患儿17例，其中误服硝苯地平9例，吲达帕胺3例，盐酸可乐定氢氯噻嗪复合制剂(每片含盐酸可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg)2例，卡托普利1例，苯磺酸氨氯地平1例，氨苯蝶啶1例。中毒患儿中男11例，女6例；1岁1例，>1岁～2岁7例，>2岁～3岁3例，>3岁一4岁3例，>4岁～5岁1例，13岁2例。15例为家属看管失误或患儿误当糖果服用；2例13岁患儿系自杀，男女各1例。l7例患儿中9例能够较明确提供误服剂量，包括5例硝苯地平40～400mg，其中一对双胞胎兄弟共服用300mg和苯磺酸氨氯地平150mg；一对姐弟共服盐酸可乐定氢氯噻嗪复合制剂24片和氨苯蝶啶30mg。具体误服时间大部分家属不能完全正确提供，估计误服到就诊时间最短20min，最长5h。17例患儿均无基础疾病。

1．2 临床表现

(1)循环系统：17例在服药1～2h后均有不同程度血压下降，16例血压波动于(50～75)/(25～45)mmHg，1例无法测出血压；心动过速12例(120～150次/分)，心动过缓1例(55次/分)；心肌损害2例，为谷草转氨酶、肌钙蛋白I、磷酸肌酸激酶升高，5例误服硝苯地平出现面色潮红。

(2)神经系统：16例烦躁不安或嗜睡，1例昏迷，3例诉有头晕、胸闷。

(3)消化系统：恶心、腹痛3例。

(4)呼吸系统：气促3例，两肺未闻及哕音，未出现低氧血症。

(5)肾功能损害1例，表现为少尿，肌酐、尿素氮升高。

1．3 实验室检查

血清钾浓度下降3例，误服盐酸可乐定氢氯噻嗪复合制剂为2.2mmol/L、2.8mmol/L，误服吲达帕胺片为3.1mmol/L。血清钠浓度下降2例为127mmol/L(误服硝苯地平)、128mmol/L(误服盐酸可乐定氢氯噻嗪复合制剂)。血清钙下降1例，1.76mmol/L(误服硝苯地平)。血糖升高4例，2例误服盐酸可乐定氢氯噻嗪复合制剂，血糖分别为1O.2mmo/L、13.4mmol/L；2例误服硝苯地平、苯磺酸氨氯地平，血糖升高分别为16.8mmol/L、27.7mmol/L。肌酐、尿素氮升高1例，为误服苯磺酸氨氯地平。白细胞上升7例，代谢性酸中毒3例。

1．4 诊治经过

患儿入院后均予洗胃，心电监护，平卧、吸氧，甘露醇导泻，活性炭吸附药物。并建立两条静脉通道：一条快速大量输注生理盐水(10～20mL/kg，30～60min)，扩充血容量，输注碳酸氢钠、氯化钾纠正酸中毒及电解质紊乱，维生素c及辅酶Q10营养心肌，误服硝苯地平、苯磺酸氨氯地平患儿输注葡萄糖酸钙；另一条通道用输液泵匀速输液，14例使用多巴胺10～20μg/(kg·min)和(或)多巴酚丁胺l0～20μg/(kg·min)，2例使用去甲肾上腺素0.5～1μg(kg·min)联合多巴胺20μg/(kg·min)。3例分别误服硝苯地平、吲达帕胺及氨苯蝶啶的患儿进行血浆置换。

2 结果

16例患儿经治疗2～5h后血压上升至正常，尿量增加，各脏器功能、电解质、血糖逐渐恢复正常，治愈出院。住院时间1～5d，随访预后良好，无后遗症。1例因误服硝苯地平40片，血压急剧下降，发现后就诊时间晚，抢救1h后死亡。

3 讨论

本文病例出现的临床表现如面色潮红、心动过速、心动过缓、神志改变、腹痛、尿量减少以及代谢性酸中毒等，考虑与血压下降致有效循环血容量不足所致有关。利尿剂类降压药中毒常出现电解质紊乱，氢氯噻嗪主要抑制远端小管前段和近端小管对氯化钠的重吸收，增加远端小管和集合管的Na⁺-K⁺交换，K⁺分泌增多，还能抑制磷酸二酯酶活性，抑制肾小管对Na⁺、C1^-的主动重吸收，从而可导致低钠血症、低钾血症。吲达帕胺通过抑制远端肾小管皮质稀释段水与电解质的再吸收而发挥利尿作用，可导致低钾血症。硝苯地平导致低钙血症、低钠血症国内未有相关文献报道，有待进一步探讨。3例血糖上升，考虑可能与抑制胰岛素的释放干扰糖代谢有关。

对于降压药物中毒，目前无特异性解毒药物，急性中毒时均以对症处理为主。治疗关键在于及时发现、洗胃，促进药物排泄及升压治疗。患儿就诊时家长往往不能准确告知误服药物剂量、时问甚至种类，故对全部病例入院时立即进行洗胃、导泻，减少毒物吸收。强调洗胃尽早、就近原则。血压下降时除大量输液扩充血容量、使用血管升压药，包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。促进药物排泄及代谢方面，常利用水化及利尿。

本文病例均存在有效血容量不足，因此应避免使用利尿剂，以免加重病情。在摄入毒物量大、发病急、病情危重的重症中毒患儿，血液净化可明显降低其病死率。血液净化包括：血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流等，要根据血液净化的原理及药物、毒物的性质正确选用血液净化的模式。血浆置换清除谱广泛，特别适用于清除蛋白结合率高、有毒性的药物或毒物^[1]。本文涉及的降压药分子量小，口服吸收迅速，数分钟就可进入血液，硝苯地平、卡托普利、氢氯噻嗪维持作用时间短，只需4～12h。吲达帕胺、苯磺酸氨氯地平口服则能维持24h以上。本文3例患儿分别服用硝苯地平、吲达帕胺及氨苯蝶啶，蛋白结合率高，服用量大，均进行1次血浆置换，疗效满意。

儿童与成人的生理情况不同，药典及相关文献未提及降压药儿童中毒剂量，故在儿童误服降压药尤其剂量不大时，不能掉以轻心，尽早彻底洗胃，时刻监测血压变化，及时给予升压处理。如出现集体同时或先后发病、临床表现相似、突然起病、无基础疾病、家中有人长期服用药物、多器官或系统受累、突然意识改变、难于诊断或诊断不明者，临床工作者需警惕药物中毒的可能。及早发现药物中毒，明确中毒药物，对治疗及预后具有决定性作用。儿童中毒与周围环境密切相关，以急性中毒为主，1～5岁最易发生。儿童易发生急性中毒的原因可能为：(1)婴幼儿好奇心强，活泼好动，往往拿到东西就放入口中；(2)模仿欲望强，常模仿大人服药动作；(3)幼儿期常误将药片当糖果；(4)青春期儿童情绪不稳定，开始接触感情问题，手机网络使用普及，负面影响因素多，加上多为独生子女，学习压力大，自杀发生率有上升趋势。据美国2008年中毒控制中心协会关于国家中毒数据系统(NPDS)第26届年会报道，急性中毒患者中年龄在20岁以下者占65.03％，其中1—2岁者占33.49％；位于前5位的毒物为止痛剂(13.3％)、化妆品(9.0％)、家用清洁剂(8.6％)、镇静安眠药(6.6％)、玩具等其他混杂物(5.2％)；95.58％的毒物接触发生在家中；经消化道摄入者占77.7％，呼吸道吸入占7.8％；无意接触占82.8％，包括意外、误用、食物中毒、职业接触、环境污染；有意接触占13.5％，其中自杀占8.7％^[2]。我国儿童中毒以农药、药物和灭鼠药为主，共占70％～81.5％；中毒原因以误服、误食为主，但尚缺乏有关儿童急性中毒的大规模、多中心调查的流行病学数据^[3]。

儿童药物中毒重在防范，但很多家长缺乏家庭安全意识，药物或毒物随意放置在儿童可以轻易接触到的地方，故最有效的办法是不让儿童有机会接触药品，药品最好储存在儿童平时不易接触到的地方。给患儿服药时不要哄骗患儿是糖果，以免造成概念上的错误。药物或有毒物品不要放在废弃的食物罐中，如糖果盒、饮料瓶。家中服药的成人患者不要当着孩子的面吃药，以免模仿误服。生活中陪护人员随时对年幼儿童进行安全教育，使其知道拿东西需经家属同意，尤其是食物。本文病例中2例13岁患儿系自杀，故应加强对青春期及年长儿童进行心理健康教育和辅导。

参考文献（略）

文章来自：夏小娇. 儿童误服降压药急性中毒17例临床分析[J]. 儿科药学杂志, 2013(10):39-41.