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段煜鑫

联勤保障部队第903医院急诊科

火凤凰翻译组成员

在美国，每年超过50万人突发心脏骤停。心脏骤停后恢复自主循环（ROSC）的患者常表现为极危重的疾病。严重的缺血再灌注损伤常导致多器官系统损伤，甚至在复苏后仍会产生。一些心脏骤停复苏后的重症治疗干预可以改善预后，即处理潜在的促发病理状态、恢复受损器官的正常灌注，并限制缺血再灌注损伤的作用。本文回顾了心脏骤停后的病理生理状态，并讨论了改善ROSC后患者预后的几个重症治疗的干预措施。

表 1 心脏骤停后重症管理干预的时间轴

心脏骤停ROSC后，很多患者会患心脏骤停后综合征（PCAS），其包括4个部分：1、脑损伤，2、心肌功能障碍，3、系统缺血再灌注损伤，4、持续的促发病理状态。1

心脏骤停后脑损伤很复杂，其潜在病理生理状态包括兴奋性中毒、钙平衡异常、自由基形成、病理性蛋白酶级联反应，以及凋亡通路激活。1ROSC后的几小时到几天里，许多这样的通路被激活。除此之外的其它损害，例如低血压、低血氧、发热、血糖代谢异常及癫痫，可能也是极其严重的损伤。

PCAS最显著特点就是严重的缺血再灌注损伤。因为心脏骤停是休克状态的极端，在此期间氧输送急剧下降，因而导致严重组织缺氧。长时间的缺血还导致活性氧在组织中聚集并随着再灌注得以广泛分布。组织缺氧可导致炎症和微血管血栓，从而引发多器官功能障碍。

最后，如果导致最初心脏骤停的潜在病因未被解决，那么在心脏骤停后的易损期很可能继续损伤大脑和其他器官。考虑到PCAS复杂的病理生理状态，对潜在病因进行诊断可能极具挑战，比如急性冠脉综合征。

识别心脏骤停的病因可以对潜在的疾病进行针对性的医学治疗和干预。所有患者达到ROSC后应立即行心电图检查以评估有无ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

冠状动脉造影

目前的指南建议对所有心脏骤停后心电图提示STEMI，以及怀疑为心源性导致心脏骤停的患者立即行冠脉造影（CAG）。2尽管全部是观察性研究，但现有数据表明早期冠脉造影对无明显非心源性原因的患者有改善预后的作用，尤其是始发为可除颤节律的患者。3-7几项研究表明对所有伴有初始可除颤节律的患者早期行PCI是有益的，但是可能受到选择性偏差的限制。3,6,8,9在对PCI结局进行公开报道的时代，医生不可能对重症患者进行CAG检查，尤其是明显预后差的患者。10,11最近指南建议早期对心电图无STEMI表现的患者行CAG，前提是不存在以下因素：非心源性病因或不利的复苏特征。12

识别非心源性病因

据估计，75-80%院外心脏骤停（OHCA）的病例是心源性的。13非心源性病因包括神经性、呼吸性、创伤性、中毒性及代谢性。尤其在无脉性电活动（PEA）中，心电图间隔时间被发现与心脏骤停原因相关。狭窄而复杂的PEA可能代表为机械性病因（如低血容量性、张力性气胸或者心包填塞），然而宽大复杂的PEA更可能提示代谢紊乱，如高钾血症或酸中毒。14

在无法鉴别病因的PCAS患者中，影像学检查有重要作用。蛛网膜下腔出血是OHCA的潜在病因之一，并且可能伴随心电图ST段改变。虽然认为在欧洲人中的发病率低，但是东亚人发病率高达25%。7,15-17如果没有发现其他的病因，应该根据临床情况考虑针对其他诊断的影像学检查，如肺栓塞（PE）、主动脉夹层、感染和出血性休克。

体温管理

经过多次临床前试验后，2个具有里程碑意义的临床试验证明诱导的亚低温治疗可提高OHCA患者的神经预后18,19（表1）。Bernard和同事18随机给室颤或室速的OHCA患者进行了12小时33℃低温治疗或者正常体温治疗。在43名接受了亚低温治疗的患者中，出院神经系统无损存活率从26%提高到49%。与之相似，心脏骤停后亚低温治疗（HACA）研究者把273名室颤（VT）/室速（VF）的OHCA患者随机分组分别进行心脏骤停后24小时的亚低温（32-34℃）或正常体温治疗，发现出院6个月内神经系统无损的存活率提高了16%。19综上所述，这些试验为亚低温治疗被广泛接受，并被纳入国际指南提供了依据。随后的体温管理的观察研究说明了在不同的患者人群（包括院内心脏骤停和非除颤节律）有不同的结果。20-262项儿童的随机试验检验了分别对IHCA和OHCA两组患者实施33℃低体温治疗的影响，证明1年内两组间没有生存获益和神经预后差异。27,28

表1

注：VT，室颤；VF，室速；PEA，无脉性电活动。

Nielsen及其同事29发表了一项大型多中心试验，939名推测为心源性OHCA患者随机予以33℃和36℃的目标体温治疗。发现90天全因病死率的主要结局无差异，多种亚组分析也证实无明显差异。随机予以33℃治疗的患者对使用血管活性药及正性肌力药支持的需求更高，且出现电解质紊乱更多。Kin及同事30进行的随机试验发现在院前环境中启动降温并不能获益。新近试验发现予以33℃的目标体温管理（TTM）持续24小时与48小时比较，预后无差异。31

指南赋予了临床医生更多灵活性，推荐对于所有心脏骤停后昏迷患者进行积极的目标体温管理， 予以32-36℃的目标体温。2虽然许多单位调整了其策略，将目标体温设为36℃，但是有报道称这一更高的目标体温使预后变差。32，33目前还有一项关于33℃目标体温与可控的正常体温对比的试验正在进行。

氧疗

临床前研究发现心脏骤停后降低吸入氧浓度（FiO2）减少了神经损伤和氧化应激。34-36临床研究证明了复杂的结果。对一个大型重症管理数据库中超过6000例的患者进行的回顾性分析发现，维持PaO2≥300mmHg与维持正常范围PaO2的患者相比，院内病死率绝对值增加18%。37低氧血症也可导致同样的不良预后。相同组患者中发现PaO2每升高100mmHg死亡风险就增加24%，提示具有剂量依赖性关系。38后续的观察研究得出了相互矛盾的结果。39-44

一些随机试验已经完成。一个小的前导性研究随机将OHCA患者分入在院前环境快速滴定FiO2（吸入氧浓度）使SpO2维持在90-94%组和常规氧疗使SpO2维持在95%以上组。该试验仅进行到17名患者就终止，因为在滴定FiO2组8例患者中7例患者出现SpO2低于预定的安全最低值（88%）。45ICU氧疗试验将所有收入同一ICU的住院患者随机分为保守氧疗组（PaO270-100mmHg或者SpO294-98%）和标准氧疗组（PaO2＜150mmHg或者SpO2=97-100%。46在434个随机分组的患者中，保守氧疗组有更低的PaO2值（87比102mmHg）和病死率（12比20%）。47但是否在心脏骤停后患者有相似作用尚不清楚。

目前指南建议滴定FiO2以维持SpO2≥94%。2因为潜在低氧血症的风险，作者建议立即滴定FiO2，尽可能快的维持SpO2在94%-97%，如进行早期血气分析相当于维持PaO2在70-100mmHg（表2）。

表2

机械通气

心脏骤停后机械通气、动脉二氧化碳分压（PaCO2）及预后间的关系复杂。普遍认为在心脏骤停期间高通气可导致冠脉及脑灌注不足，因为胸内压升高会导致静脉回流减少。48心脏骤停后，异常PaCO2可能影响脑血流进并加重二次缺血损伤。许多观察研究已经检验了PaCO2与预后的关系。41,49-52由于众多研究使用的定义和血气样本时间段的不同，所以报道的结论也是多样的。动脉低PaCO2与心脏骤停后神经预后差相关性很强，但高碳酸血症和神经预后间的关系就不太明确。41,49-52一项包含8个研究及23000患者的系统回顾和荟萃分析证明：与高碳酸血症和低碳酸血症相比，正常碳酸血症与良好神经预后相关。53一个前导性研究中，86例OHCA患者入院后随机进入轻度高碳酸血症（PaCO2 50-55mmHg）和正常碳酸血症（PaCO2 30-35mmHg），并维持24小时。54轻度高PaCO2患者血清神经损伤生物标志物比较低，但是无明显改善神经预后的趋势。

指南推荐心脏骤停后PaCO2维持在35-45mmHg正常区间2（见表2）。轻度允许性高碳酸血症是一项试验策略，需要进一步研究认证。达到ROSC后应早期行血气分析，因为设定的分钟通气量和呼末CO2值与PaCO2相关性差。51,55,56

感染、肺损伤和ARDS

患PCAS的患者通常发展为免疫失调，使其感染易感性更高。57-59一些系列报道其感染率高达70%，呼吸道及血液是最常见的感染部位。60-62在PCAS患者中感染的诊断特别具有挑战性，因为很多患者存在系统感染证据，如感染诱发的传统症状发热，常被目标体温管理（TTM）所掩盖。对于存在误吸患者，作者建议早期行下呼吸道采样联合经验性抗感染直到培养阴性为止。63

患心脏骤停患者同样存在患ARDS风险。潜在的危险因子有误吸、感染、胸外按压导致的肺挫伤及再灌注损伤。尽管心脏骤停后ARDS的流行病学特点尚不明确，但有研究证明约65%的PCAS患者出现PaO2/FiO2≤300，其与ARDS柏林定义的低氧血症标准一致。64,65予ARDS患者低潮气量机械通气可降低9%的病死率，同时观察数据提示低潮气量机械通气可能与未患ARDS患者的较少的肺部并发症有关。66,67一项256例患OHCA患者的倾向匹配队列研究证明了低潮气量机械通气（定义＜8ml/kg 理想体重）与良好的神经状态有关。68

总之，临床医生应积极评估高风险PCAS患者的感染并考虑经验性治疗。临床医生应对心脏骤停后符合ARDS定义的患者使用低潮气量机械通气策略，甚至在PCAS后无ARDS的患者中考虑使用这一策略（见表2）。

考虑到心脏骤停后血流动力学不稳定的倾向及大脑对二次缺血的敏感性，仔细的血流动力学监测是必不可少的。推荐对心脏骤停后昏迷伴有血流动力学不稳定证据的患者行有创动脉血压监测及建立中心静脉通路。肺动脉导管和心排出量监测也可以考虑，但其并未显示可改善预后。2作者同时也推荐早期行超声心动图评估心肌功能障碍。监测平均动脉压（MAP）、乳酸、其他器官功能实验标记物、尿量及中心静脉血氧饱和度的趋势是合理的。

心脏骤停后最优血压目标尚不明确，但是心脏骤停后低血压是病死率的独立预测因素，应予避免。69-71一些观察性研究证实了较高的MAP目标（即便是依靠血管活性药）与改善预后的相关性。72-74一项评价较高MAP对心脏骤停后脑损伤影响的随机试验正在进行之中。74

复苏的方法应根据患者自身生理个体化治疗。一项回顾性研究对比了心脏骤停后休克患者用大量液体（＞700ml）复苏加小剂量血管活性药复苏组与用小量液体复苏加大剂量血管活性药复苏组。作者证明大量液体复苏加小剂量血管活性药组可改善预后，但基于生理学的潜在混淆是存在的。75难治性心源性休克患者有指征使用机械循环支持。

总之，心脏骤停后应避免低血压，并且在患者自身生理基础上通过液体复苏、血管活性药、强心药、机械支持纠正低血压。观察性数据指出较高的MAP可能是有益的，但仍需进一步的前瞻性研究加以证实。

OHCA后住院患者最常见的死亡原因是停止生命支持治疗（WLST）。76因此准确预测预后是必要的。大多数预测工具是判断哪些患者神经恢复差，而少有工具帮助医生判断哪些患者可以醒来（表3）。

时机

根据临床检查指征判断预后最早时机应该是接受TTM的患者复温后和未接受TTM的患者心脏骤停后的72小时。2一项回顾性研究发现约15%的出院时神经预后良好的OHCA患者出现苏醒延迟，提示有相当一部分患者复温后超过72小时仍会苏醒。77在一项倾向匹配回顾性研究里，Elmer及其同事78估计大约16%早期WLST的患者可能有好的神经复苏。78

多模式方法

虽然没有完美的公式，但推荐多模式的方法对OHCA后昏迷患者的神经预后进行判断。作者推荐在考虑WLST前，使用一种结合了体格检查，连续脑电图（EEG），和至少有以下1项证实预后不良的情况：体感诱发电位、生物标记物和神经影像学检查2（见表3）。如果资料不确定，需进一步进行检测和影像学检查，根据病人先前功能状态和生活质量进行解释。

心脏骤停后的重症治疗应关注重建正常生理状态、限制进一步损伤和使神经预后最优。关键因素包括：识别和处理病因，恢复充足血流动力学和器官灌注，TTM，维持正常O2、CO2分压和预防肺损伤，以及多模式方法的预后判断。

1、 心脏骤停后综合征是以器官功能障碍、缺血再灌注损伤和持续促发病理状态为特点的高炎性反应状态。

2、 ST段抬高型心肌梗死或者高度怀疑为心源性应早期行冠脉造影。

3、 多项临床试验表明心脏骤停复苏后，不论心脏节律如何，积极进行体温管理可改善预后。

4、 心脏骤停后，动脉血氧及二氧化碳分压应该立即恢复正常标准，并且予以低潮气量通气。

5、 神经系统预后最优评估方法是多模式的，联合临床检查及诊断试验，并且不能早于心脏骤停后的72-96小时。