天使之伞--农药中毒急救网移动版

海军总医院EICU 刘树元译

过敏反应是一种变态反应，以多系统受累为特征，包括皮肤、气道、心血管系统及胃肠道。严重病例会出现气道完全阻塞、血管源性休克所致的心血管性虚脱。 在美国每年大约有500～1000例病人死于过敏反应。过敏反应是指免疫球蛋白IgE和IgG所介导的超敏反应。在对致敏原发生过敏反应之前，机体会产生相应的特异性免疫球蛋白抗体。当再次暴露于同一致敏原时便产生过敏反应。然而，很多过敏反应之前并没有明确的接触史。药物因素、乳胶、食物及昆虫叮咬是引起过敏性反应最常见的原因。

1 体征和症状

过敏性反应的始发症状通常是非特异的，包括心动过速、意识模糊、皮肤潮红、荨麻疹、全身或局部瘙痒、失去知觉。荨麻疹是最常见的体征。病人会表现为情绪激动、焦虑不安、面色潮红或苍白。

呼吸系统早期受累的征象是鼻炎。当呼吸系统受累加重时，严重的上气道（喉头）水肿，会引起喘鸣，下气道水肿（哮喘）会产生喘憋。上气道水肿也是血管紧张素转换酶抑制剂引起的血管性水肿或C1酯酶抑制剂缺乏伴自发性喉头水肿的征象。

心血管性虚脱常见于严重的过敏反应，如果病因未能迅速纠正，血管舒张和毛细血管通透性增加会引起心脏前负荷减少，相对血管内容量不足，甚至低至循环血容量的37%，这会迅速导致心脏骤停。心肌缺血、急性心肌梗死、恶性心律失常及心血管抑制同样可导致血液动力迅速衰退及心脏骤停。另外心功能障碍也可能源自基础病或低血压以及使用肾上腺素后产生的心肌缺血。

目前仍然缺乏随机对照试验评估过敏反应引起心脏骤停的治疗方案。现有证据仅限于个案报道，非致死性病例推断，病理生理学解释或专家共识意见。施救人员必须意识到对于可疑过敏反应的患者进行紧急气道、呼吸和循环支持非常关键。由于证据有限，继发于过敏反应的心脏骤停的治疗主要应遵循标准的BLS和ACLS。下面的治疗都是基于共识意见，而非普遍接受并用于非心脏骤停的过敏反应患者的管理方法。

2 BLS修改

2.1 气道

早期快速的高级气道管理是紧迫的，不容许任何非必要的延误。

考虑到存在口咽或喉头水肿的迅速进展的风险，建议立即求助有放置高级气道经验的专业人员。（Class Ⅰ，LOE C）

2.2 循环

在大腿中1/3部的前外侧处肌肉注射（IM）肾上腺素（肾上腺素自动注射器，如肾上腺素笔）可提供最高的血液浓度水平。皮下注射肾上腺素的吸收及最大血浆浓度均慢于肌注，可导致明显地延误而进展致休克。

对所有全身过敏反应的病人应及早肌注肾上腺素，特别是当出现低血压、气道肿胀、呼吸困难的情况。（Class Ⅰ，LOE C）

推荐肌注肾上腺素的剂量是0.2～0.5mg（1:1000），每5～15分钟肌注1次，直至临床状况改善。（Class Ⅰ，LOE C）

成人肾上腺素自动注射器可0.3mg肾上腺素肌注，儿童自动注射器0.15mg肾上腺素肌注。

如可获取，推荐对过敏反应及其所致的心脏骤停患者尽可能立即使用肾上腺素自动注射器。（Class Ⅰ，LOE C）

3 ACLS修改

3.1 气道

过敏病人出现声音嘶哑、舌水肿、喘鸣、口咽肿胀时，能否及早意识到病人存在气道困难，这是至关重要的。

推荐应该具备高级气道管理的计划，应包括气道切开。（Class Ⅰ，LOE C）

3.2 液体复苏

在诊断过敏反应后应进行容量复苏评估，对那些血管活性药物无反应的低血压病人，可重复快速注射1000ml等渗晶体液（如生理盐水），直至收缩压大于90mmHg。

过敏反应引起的血管源性休克可能要求积极的液体复苏。（Class Ⅱa，LOE C）

3.3 血管升压药

目前仍然缺乏人体试验评估肾上腺素治疗过敏性休克的作用和优选给药途径。在动物过敏性休克的实验中，静脉注射肾上腺素可恢复血压至基础水平，但效果仅限于休克后最初的15分钟，而肌肉注射或皮下注射相同剂量的肾上腺素并未观察到治疗效果。

因此，当静脉通道存在时，采用静注肾上腺素代替肌注方式在过敏性休克是合理的。（Class Ⅱa，LOE C）

对无心脏骤停的过敏性休克病人，静注肾上腺素剂量为0.05～0.1mg（心脏骤停常规使用5%～10%的肾上腺素）已经成功用于过敏性休克的患者。

由于曾报道肾上腺素使用过量会致死，因而推荐进行严密的血液动力学监测。（Class Ⅰ，LOE B）

一项由豚草致敏的动物研究发现，持续静脉注射肾上腺素，将平均动脉压维持在休克前的70%水平，其效果优于未给药或弹丸式给药（IV、皮下或IM）。此外，一项最近的人体试验提示，对过敏性休克可考虑在密切监测下持续静脉输注肾上腺素（调整剂量至5～15ug/min），因其过量会产生严重反应，而不足时需增加晶体液的灌输。

因此，对无心脏骤停的过敏患者，静脉输注肾上腺素代替静脉推注肾上腺素是合理的。（Class Ⅱa，LOE C）这一建议也可考虑用于复苏后的管理。（Class Ⅱb，LOE C）

最近，加压素成功用于对标准治疗无效的过敏反应病人（伴或不伴心脏骤停）。其他小系列病例报道成功使用α-受体激动剂如去甲肾上腺素、甲氧明和间羟胺。

对过敏反应引起的心脏骤停，肾上腺素治疗无效时可考虑使用替代的血管活性药物（加压素、去甲肾上腺素、甲氧明和间羟胺）。（Class Ⅱb，LOE C）

对于过敏反应引起的心脏骤停，现在仍无任何随机对照试验评价肾上腺素和替代血管活性药物的对比。

3.4 其他措施

对过敏引起的休克及心脏骤停，现仍缺乏前瞻性随机临床研究对其他治疗药物进行评估。

对过敏性反应的病人，辅助使用抗阻胺药（H1和H2受体阻滞剂）、吸入β-肾上腺素能药、静脉糖皮质激素均有效，可以考虑用于过敏引起的心脏骤停病人。（Class Ⅱb，LOE C）

3.5 体外循环支持

有个别病例报道在过敏引起的心脏骤停病人中使用体外循环技术取得成功。

在具备专业技术和设备的条件下，可以考虑使用这些的先进技术。（Class Ⅱb，LOE C）