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   最近, “拯救脓毒血症运动指导委员会”( The Surviving Sepsis Campaign Steering Committee) 对2016年的“脓毒血症治疗配套行动”进行了修改, 推出了“第一小时配套行动方案” 。 使用“第一小时配套行动”可以使脓毒血症患者照护的复杂过程简化并有章可循。

       作为拯救脓毒血症运动(SSC)配套行动指南2018年更新版的核心内容,“第一小时配套行动”在今年六月初，也就是几天前, 同步在线发表于美国的急诊医学和重症医学两个杂志 (Levy et al., 2018)。本文将概述这个指南更新版的主要新观点和建议。

       拯救脓毒血症和脓毒血症休克运动指南的第一版发表于2004年，此后在2008年和2012年做过增改。2017年1月，在第46届危重症医学年会上，拯救脓毒血症运动指南的第4版发布，即“脓毒血症和脓毒血症休克的管理指南2016年更新”。“第一小时配套行动”是拯救脓毒血症运动配套行动指南2018年更新的核心内容，“第一小时配套行动”建议在熟练应用2016年 “配套行动”指南的基础上加以推广。

       在介绍新指南之前, 我们首先简要重温 “第一个3小时配套行动”和“第一个6小时配套行动”，然后在此基础上，进一步介绍 2018年更新版“第一小时配套行动”的核心内容。

       简要概述“第一个3小时配套行动”与“第一个6小时配套行动”

       1. 按照2016年的“配套行动指南”，主诊医生在脓毒血症症状出现3小时内必须做到：

       (1)测量血乳酸水平，如果≥4，或者收缩压≤90 mmHg, 或者平均动脉压≤65 mmHg, 或者收缩压比基线值降低>40 mmHg, 需马上对病人开始30毫升/公斤的晶体液输入;

       (2)在给抗菌素前，从不同部位取两个外周血做培养;

       (3)给病人使用广谱或有针对性的抗菌素;

       2. 如果脓毒血症已经超过6小时，则采用6小时配套行动方案对病人进行治疗。

       如果脓毒血症症状持续、或出现器官功能障碍，患者则符合严重脓毒血症的诊断标准。严重脓毒血症诊断标准包括：

       持续低血压(收缩压≤90mmHg或者平均动脉压≤65mmHg，收缩压从基线降低>40 mmHg);肌酐>2.0mg/dl(176.8mmol/L)或尿量<0.5ml/kg/h，持续2小时;胆红素>2mg/dl(34.2mmol/L);血小板计数<100,000μL;乳酸> 2mmol/L(18.0mg/dl);凝血功能障碍(INR>1.5或aPTT>60秒);急性肺损伤(如果没有肺炎，PaO2 / FiO2 <250;如果有肺炎，PaO2 / FiO2 <200)等等。

       此时患者应该被转往ICU，由危重症专科医生接手，实施严重脓毒血症治疗方案，包括重复测量血乳酸水平，加用升压药。如果低血压持续存在，则应重新评估病人的容量反应性，或组织灌注情况。

       配套行动指南2018年更新“第一小时配套行动”的核心内容

       拯救脓毒血症运动指导委员会修订2018年配套行动中所做的最重要的更新是：将3小时和6小时的配套行动组合成一个单一的、目标明确的、需要立即开始复苏和管理意向的“第一个1小时配套行动” (图1, 表1)。

       修订委员会认为这一修订更加反映了脓毒血症和感染性休克的重症患者的临床实际情况。尤其是对于出现低血压的患者,临床医生应该立即开始治疗，而不是等待或延长复苏措施所需的时间。

       复苏工作可能需要超过1小时才能完成，所以医生应该立即开始复苏和对病人进行治疗，如抽血测量血液乳酸水平和做血培养，静脉输液和抗菌素的及时使用。当患者出现威胁生命的低血压时，应该立即启动升压治疗等等。

       测量乳酸水平

       虽然检测血清乳酸水平并不等于直接测量组织的灌注程度，但是可以作为组织灌注度的替代检测。如果血清乳酸升高，则提示组织缺氧，在过量β肾上腺素能刺激驱动下，体内有氧糖酵解加速，或者提示患者可能产生更不良的结局或者存在其他相关的原因。

       随机对照试验已经显示，在乳酸测量指导下的脓毒血症复苏对降低患者死亡率有重大的意义。如果患者初始乳酸水平升高(>2mmol/L), 则医生应该在2-4小时内对患者进行乳酸水平重复测量。患者乳酸水平升高，提示组织灌注不足，而重新测量并密切监测其变化趋向，直至其正常化，则可以指导脓毒血症患者的复苏。

       使用抗菌素前获取血培养

       患者血中的细菌可在第一剂合适选用的抗菌素使用后几分钟内即被杀灭清除, 因此医生必须在使用抗菌素前获得患者的血样本，期望培养出病原体，以达到有针对性的治疗效果。适当的血培养至少应该包括两组(有氧和无氧)。同时, 不应该单纯为了获得血培养标本而延迟使用适当的抗菌素对患者进行治疗。

      广谱抗菌素的使用

       对脓毒血症或感染性休克患者，医生应该凭借经验，立即开始使用一个或多个覆盖所有可能病原体的静脉广谱抗菌素对患者进行治疗。一旦病原体鉴定和检测敏感性结果建立, 经验性抗菌治疗抗菌谱即应缩窄。如果患者没有感染, 经验性抗菌素治疗就应停止。早期怀疑感染并尽早给予经验性抗菌素治疗以及后续的抗菌素管理的有机结合仍然是高质量脓毒血症管理中至关重要的环节。

       输液管理

       早期有效的液体复苏对稳定脓毒血症导致的组织灌注不足或感染性休克至关重要。鉴于此危重状态的紧急性质，医生一旦发现患者存在脓毒血症， 和/或低血压, 和乳酸升高，就应该立即对患者开始初始阶段的液体复苏，并在初始识别后3小时内完成补液量。

       2018年更新指南仍然建议至少包括30ml/kg静脉晶体液。 尽管支持这种输液量的文献不多，但最近的介入研究已经描述过这种早期复苏的通常应用, 而所观察到的证据均支持这种疗法。与晶体相比,输胶体液对患者没有任何明确的好处, 因此指南根据强力支持证据，推荐使用晶体溶液对脓毒血症和脓毒血症休克患者进行初始复苏。

       也有一些证据表明ICU期间持续的液体正平衡(即输入多于输出)对患者是有害的, 所以初始复苏后液体管理是否需要继续输液还需要根据患者的具体情况作进一步的仔细评估后决定。

       血管升压药的使用

       紧急恢复对重要器官的充足灌注压是脓毒血症复苏的关键部分，对此不应该有任何的耽搁。如果初始液体复苏后，患者血压仍然没有恢复，血管升压药则应该在第一个小时内开始使用,并将患者的平均动脉压提高到(MAP)≥65mmHg。 医学界多年来已经积累了大量生理效应研究，这些研究成果可以作为选择血管升压药或联合使用心肌收缩药/血管升压药时的参考。

       总结

       脓毒血症和脓毒血症休克的高死亡率越来越引起医学界的重视，及早干预可能是抢救脓毒血症病人最有效的手段(Rhodes A 等, 2017)。为了引起医护人员的重视，及时全面地启动医院各方面的资源，美国绝大部分医院都已经建立“脓毒血症抢救警报” 系统，即“Code Sepsis”系统, 并积极采用“配套行动方案”，其中包括“第一个3小时配套行动”和“第一个6小时配套行动”。

       文献表明，使用脓毒血症配套行动可以改善脓毒血症和感染性休克患者的预后。这个行动方案自2011年在美国普遍实行以来，至2014年底，全美国脓毒血症死亡率平均大约降低了20-50%。最近几年, 全美国的医院在实行了 “脓毒血症抢救警报” 和 “配套行动方案”以后，除了将脓毒血症患者的死亡率明显降低, 还缩短了脓毒血症患者住院的时间和入住ICU的频率, 从而达到了降低医疗成本，同时改善脓毒血症患者预后的效果。同时, 以往引入的脓毒血症管理配套行动的每期更新指南版本，为临床脓毒血症管理提供了相关的教育与改进的手段。

       这次2018年更新的脓毒血症“第一小时配套行动”指南应该在2016年 “配套行动”指南的基础上被推广到急诊室、病房和重症监护室。 临床工作者们每天都在努力应对患有脓毒血症或者感染性休克的患者，以期为患者提供最好的照护。“第一小时配套行动” 作为新一代不断改进的医疗工具将进一步减轻脓毒血症对全球患者的威胁。希望“脓毒血症管理配套行动方案”将继续给脓毒血症患者的抢救带来更大的成功。

       作者：

       林艳丰：美国宾夕法尼亚州学院山尼特尼医学中心医院医学科

       陈雄鹰：美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院医学科

       乔人立：美国南加利福尼亚大学凯克医学院呼吸与危重症医学科