天使之伞--农药中毒急救网移动版

作者单位：210009南京，东南大学附属中大医院急诊科

氯氮平(clozapine)是一种治疗精神分裂症药物，临床使用较广泛。由于自杀、误服等原因，急性氯氮平中毒时有发生。本研究通过整理、参考国内氯氮平中毒文献，总结该药中毒的临床特征，并分析氯氮平中毒在中国的诊治现状。

1资料与方法

以“氯氮平”和“中毒”为检索词，以“篇名”为检索项，在中国知网(www．cnki．net)全文数据库中检索1994年至2005年10月18日所收录的文献，共检索到102篇文献(累计报告氯氮平中毒474例)，其中氯氮平中毒个案报道67篇，病例总数为82例。本研究对资料详尽的77例(排除重复报道和混合中毒病例)进行回顾性分析，由于成人和儿童有不同的临床特点，7～13岁无病例报告，故将患者分为两组：≥14岁的人群(A组)和≤6岁的儿童(B组)。

A组60例，男27例，女33例，年龄14-67岁，平均32.6岁；25例(41.7％)有明确的精神疾病，其中精神分裂症占20例(33.3％)；中毒原因：52例为自杀，8例为误服；服药量(25mg/片)：<100片15例(25％)，100。200片32例(53.30％)，>200片7例(11.6％)，另6例服药量不详。

B组17例，男10例，女7例，年龄15个月-6岁，平均3.8岁；无精神疾病，均为误服中毒；服药量：≤10片12例，11～75片5例。

2结果

2．1 临床特点

2．1．1神经系统A组昏迷56例(93．3％)，谵妄和嗜睡各1例，昏睡2例；瞳孔缩小(<2mm)18例，瞳孔散大(>5mm)1例，1例两侧瞳孔不等大；肢体或口角反复抽动20例(33.3％)。B组昏迷10例(58.8％)，嗜睡一昏睡7例(41.1％)；瞳孑L缩小6例(35.2％)，1例两侧瞳孔不等大；抽搐11例(64.7％)，均呈癫痫样大发作，常反复发生。

2．1．2呼吸系统A组口唇紫绀20例(33.3％)，口鼻腔分泌物增多32例(53.3％)，其中22例分泌物从口鼻腔涌出，除3例为粉红色液体外，其余均为白色泡沫样液体，呼吸>20次/mlin 38例(63.3％)，2例出现呼吸节律异常(潮式呼吸和双吸气各1例)；肺部湿口罗音35例(58.3％)，其中大量湿哕音28例。B组：口唇紫绀6例(35.2％)；口鼻腔分泌物增多3例(17.6％)；肺部湿Ⅱ罗音11例(64.7％)，6例为大量湿哕音。

2．1．3循环系统A组患者心率>100次/min者46例(76.7％)，其中101～130次/min30例，131-160次/min16例，1例频发室性早搏，6例心电图有心肌缺血表现，收缩压≤90mmHg24例(40％)；3例谷草转氨酶(AST)升高(75-275U/L)，4例肌酸磷酸激酶(CK)升高(689～9150U/L)，其中CK．MB升高3例(34-560U/L)。B组患者心率>100次/min15例(88.1％)，其中100-130次/min4例，131-160次/min10例，200次/min1例，收缩压≤90mmHg7例(41.2％)。

2．1．4其他A组患者体温>37.5℃28例(46.7％)，其中39～40.3℃15例(25％)，多在服药后数小时内体温升高，一般持续2-5d体温恢复正常；血白细胞≥10×10⁹/L20例(33.3％)，仅1例白细胞<4×10⁹/L，溶血性贫1例；6例(10％)尿常规出现异常，表现为镜下血尿、白细胞尿和蛋白尿，1例酱油色尿，血尿素氮和肌酐升高7例(11.7％)；谷丙转氨酶升高(52-180U/L)8例(13.3％)，血总胆红素升高2例，消化道出血1例，血氨浓度升高1例。B组患者体温>37.5℃7例(41.2％)，其中39。41.5℃5例，体温变化的规律与A组类似，消化和泌尿系统未见异常报道。

2．2诊断

多根据氯氮平接触史确立诊断，仅1例行毒物鉴定。77例中误诊6例(9.1％)，分别被误诊为有机磷农药中毒、安定类药物中毒、支气管肺炎并发急性左心衰、癫痫和脑膜炎。

2．3治疗

A组洗胃46例(76.7％)，9例因服药时间超过6h未洗胃，5例因开始诊断不明、中毒时间不清或洗胃失败未洗胃，未见用活性炭胃内吸附。10例(16．7％)作导泻处理。血液净化16例(26.7％)，其中血液灌流7例，血液透析或腹膜透析各6例，血浆置换3例；2例气管切开，3例气管插管，2例机械通气。使用纳洛酮17例(28.3％)、美解眠7例(11.7％)、阿托品2例(3.3％)、毒扁豆碱1例(1.7％)、洋地黄15例(25.0％)、速尿32例(53.3％)、升压药11例(18.3％)，甘露醇15例(25％)。B组洗胃14例(82.4％)，导泻9例(52.9％)，未见使用血液净化排毒措施，也未见气管插管、切开和使用机械通气，使用纳洛酮11例(64.7％)。

2．4预后

经治疗后，A组36例患者在3d内清醒，清醒时间在3～8d10例(16.7％)，另14例清醒时间不详。51.7％患者7d内痊愈出院，住院时间8-10d11例(18.3％)，11-40d8例(13.3％)。8例出院时间不详，另2例分别于第4天和第6天死于猝死和急性肾衰竭，本组病死率3.3％；B组13例患者在3d内清醒，第4天清醒2例(11.8％)，另2例清醒时间不详，本组均痊愈出院。

3讨论

氯氮平中毒往往引起多器官功能障碍。由于氯氮平直接抑制脑干网状结构上行激活系统，中毒后均出现意识障碍，主要表现为昏迷。儿童中毒多为误服所致，常多人同时发病，国内已报道六起群体中毒，因服药量相对较小，昏迷的发生率相对较低。中毒后容易抽搐，儿童更明显，多呈癫痫样大发作，而成人多表现为肢体或口角反复抽动。气道分泌物增多是氯氮平中毒特征性之一，但目前机制不明。由于氯氮平阻断肾上腺素能a受体，故有40％患者血压明显下降。心率增快与缺氧、低血压、抽搐、体温升高等因素有关，重度中毒者(出现昏迷、抽搐或急性左心衰竭)心肌损伤较明显，主要表现为血CK、cK-MB、AsT、乳酸脱氢酶(LDH)水平的明显升高^[1]。40％以上患者出现发热，中毒数小时后体温即可升高，多在39℃以上，一般持续2-5d体温恢复正常。11.7％的患者血尿素氮和肌酐升高，多表现为少尿性急性肾衰竭，如不及时进行血液净化，可导致死亡。尽管中毒后易出现MODS，但预后尚好，60％以上的患者在入院后3d内清醒，在累计报道的474例中毒患者中，死亡16例，病死率3.4％，死亡原因主要为多器官功能衰竭(呼吸、循环、肾和中枢神经)。

氯氮平中毒患者多为年轻人，常精神疾病史，一旦出现昏迷、抽搐、气道分泌物增加、发热等特征性表现，应高度怀疑氯氮平中毒的可能。因该药中毒相对少见，临床医生对氯氮平中毒的临床特征不甚了解，容易发生误诊。由于中毒后较多患者出现瞳孔缩小、气道腺体分泌亢进和肺水肿，故最常误诊为有机磷农药中毒，但氯氮平中毒全血胆碱酯酶正常。因中毒后昏迷的发生率非常高，也易误诊为安定类药物中毒；实际上安定类药物很少引起昏迷，更无抽搐表现。

目前氯氮平中毒仍以洗胃和对症治疗为主，但存在以下问题：

(1)对胃肠道内残余毒物的清除不够重视。≥14岁的中毒患者中仅16.7％实施导泻，因成人多为自杀，服药量很大，胃肠道内存在大量药物，洗胃后应该用活性炭吸附，并进一步作导泻处理。对插管洗胃失败者可采用切开置管洗胃。

(2)血液净化是否促进毒物排除尚不明确，在累计报道的474例氯氮平中毒中，实施血液净化87例，主要为血液灌流和透析，少数进行血浆置换，究竟哪种血液净化措施较好，目前尚无动物试验和临床比较研究来证实，临床较倾向于应用血液灌流^[2]。因为氯氮平血浆蛋白结合率95％，理论上讲血浆置换是最好的排毒措施。

(3)肺水肿的治疗较混乱，多经验性地给予强心和利尿^[3]，王树理和周桂华^[4]主张应用阿托品。在肺水肿机制未明确的情况下，适时开放气道进行正压通气应是治疗呼吸衰竭和降低病死率的重要方法。

(4)使用的中枢兴奋药物品种较多，但仅纳洛酮的作用较明确^[5]，其具有促醒和升高血压的功能，一般首剂0.8mg静注，然后根据意识障碍好转情况，每2h重复0.8mg。

原文来源于：徐昌盛, 刘文革. 氯氮平中毒的临床特征和诊疗现状[J]. 中华急诊医学杂志, 2007, 16(7):773-774.

参考文献

[1]常敏，王丹．急，性氯氮平中毒心肌酶谱检测及临床意义[J]．中国工业医学杂志，2004，17(6)：365．366．

[2]丁国娟，章云涛，方强．床旁血液灌流治疗急性重度氯氮平中毒19例[J]．中国急救医学，2004，24(7)：545．

[3]李松恩，蒋顺成。抢救大量氯氮平中毒致急性左心衰10例[J]．医药论坛杂志，2003，24(14)：58．

[4]王树理，周桂华．阿托品在氯氮平中毒时的应用10例报道[J]．山东精神医学，1999，12(3)：2．

[5]罗加国，江秀云．纳洛酮在急性氯氮平中毒的临床应用[J]．山东精神医学，2002，15(4)：242-243．