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卡马西平是一种亲脂性抗惊厥药物，摄入后12至24小时达峰值。它是一种具有抗胆碱能特性的钠通道阻断剂，卡马西平中毒可导致精神状态改变，导致昏迷，呼吸衰竭，心律失常和癫痫发作。在血清浓度>39μg/mL（165μmol/L）与死亡有关。

案例介绍

一位15岁的意识障碍女性由父母送到急诊室，身边发现空的卡马西平瓶子（≤285片，200mg缓释制剂）。急诊检查发现患者昏迷状态（GCS评分5分）。随后气管插管保护气道，鼻胃管服用活性碳。卡马西平血清浓度超过测定上限（>20μg/mL）。摄入后9小时将患者转到三级医院的PICU。

到达PICU时，患者低血压，进行容量复苏和去甲肾上腺素输注。心电图显示正常的QRS间隔（90ms）和QTc延长（504ms）。最初，患者表现出对疼痛刺激的运动反应，瞳孔放大但反应灵敏。然后她迅速进展为僵直，脑干反射消失和瞳孔固定，双侧9mm。头部CT检查未见异常。治疗使用了劳拉西泮、丙泊酚和咪达唑仑输注治疗全面强直-阵挛发作。持续脑电图监测显示低电压伴有刺激引起的节律性，周期性或发作性放电（SIRPID）。

静脉血气分析示：pH7.33，PO₂42.7mmHg，PO₂98mmHg，HCO₃^-22mmol/L，Lac7.3mmol/L。卡马西平血清浓度为86μg/mL（364μmol/L）。摄入后约13小时患者临床恶化，乳酸血症（Lac10.6mmol/L）和卡马西平浓度138μg/mL（584μmol/L）。

由于病情恶化和卡马西平血药浓度迅速增加，给予患者脂质乳剂治疗（1.5mL/kg的20％脂肪乳剂推注，然后输注0.25mL/kg/min60分钟），接着进行血浆去除术1.5L血浆容量，5％白蛋白置换，间歇性高通量血液透析，然后连续静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）。因为患者的肠鸣音减少，使用促蠕动剂或进一步使用活性炭。为了防止从潜在的大量摄取的缓释胶囊中持续吸收卡马西平，进行内窥镜胃十二指肠镜检查，并取出22个胶囊。她最终在大便中找到约150粒胶囊。

患者的血清乳酸水平升高以及高血氧饱和度增加了组织缺氧的可能性。为了减少脑代谢需求，开始输注戊巴比妥，这导致低电压EEG和SIRPID的抑制。戊巴比妥当乳酸水平为3.7mmol/L，并且静脉血氧氧饱和度为83％时停用。

经过干预后患者的临床状况稳步改善。住院第4天，血清卡马西平浓度降至25μg/mL时，脑干反射恢复。第6天，卡马西平浓度为16μg/mL时，患者开始进行有目的的运动并遵循简单的命令。第7天，脑部和脊柱MRI结果正常。当天拔管，但表现出自伤行为，需要重新插管。第10天，成功拔管。第14天，病人出院到精神病医院进一步就诊。

讨论

卡马西平过量有许多特征性症状：瞳孔放大固定，心动过速和胃动力减弱伴肠梗阻（抗胆碱能作用）；其他心血管表现包括低血压，心肌抑制，QRS和QT间期延长；神经功能障碍：如肌张力障碍，呼吸暂停，和昏迷。癫痫发作可能是由卡马西平的抗胆碱能作用和腺苷A1受体的拮抗作用共同引起的。

卡马西平的正常治疗血清浓度为4至12μg/mL，浓度>39μg/mL与严重毒性相关。该患者血清卡马西平浓度极高，临床不稳定性促使我们采用综合治疗方式加速药物清除。

脂质乳剂疗法是为局部麻醉剂毒性而开发的，但已用于与其他亲脂性化合物过量使用。卡马西平是亲脂性，和三环类抗抑郁药和局部麻醉药结构相似。

推断血浆去除法将去除70％-95％与脂质结合的卡马西平和与蛋白质结合的药物。Plasmapheresis是一种体外过程，可以去除和替换选定的血液成分，包括高度蛋白质结合的物质。虽然美国单采血液学会不提供有关卡马西平过量血浆置换的建议，但病例报告已经描述了血浆置换的用途和可变效力。脂质乳剂治疗可以增加在体外循环回路血块形成和脂肪沉积，并未观察到。

血浆置换后接着1个循环的血液透析，然后通过CVVHDF从血清中除去游离的卡马西平。卡马西平中毒使用血液透析，血液滤过和连续性肾脏替代疗法。EXTRIP（体外中毒治疗）工作组建议对严重中毒进行体外干预，因为这些干预措施可以实现卡马西平的快速和实质性清除。在治疗方案中，间歇性血液透析是首选，因为它具有与血液灌流相似的疗效，更高的可用性和更低的成本。在没有血液透析的中心，可以使用血液灌流或连续性肾脏替代疗法。在我们的患者中，间歇性血液透析后接着是CVVHDF，用于在持续释放药物的情况下进行持续的药物消除。

在目前的情况下，潜在的大剂量摄入，延迟的胃动力和已知的卡马西平肠肝循环引起了药物吸收的担忧。由于肠梗阻阻止了活性炭和胃肠动力药的重复给药，我们试图通过内窥镜去除胶囊并取出22个胶囊（尽管摄入总量的一部分，但可能导致显着的毒性）。去除更多的胶囊是不可行的。

以上干预措施是有效的，因为卡马西平峰值血清浓度在摄取后约13小时发生。这个峰值比原本预期的要早得多，过量服用缓释制剂后，血药浓度达峰值达96小时。消除卡马西平也将被推迟无需干预，在血药浓度升高的情况下，观察到了零级动力学（每单位时间固定量的药物被消除）。为了明确证明哪种方式（血浆置换或连续静脉血液透析）最有效地从患者中消除卡马西平将需要测量透析液和透析液中的卡马西平浓度。

患者由昏迷并发展为全面的强直-阵挛性发作。通过将患者刺激与视频脑电图上的高压放电相关联来识别SIRPID在危重症患者中很常见。降低血清卡马西平浓度和用戊巴比妥处理可能为到SIRPIDs的分辨率作出了贡献。随着患者临床恢复，脑电图背景逐渐正常化。

我们的患者最初血清乳酸水平升高，静脉血氧饱和度高。这种组合表明线粒体功能障碍（低氧提取/消耗导致静脉饱和度升高）产生功能性组织缺氧（导致乳酸水平升高的无氧代谢）。为了保护大脑免受这种可能性的影响，我们用戊巴比妥昏迷减少了大脑代谢需求。我们铭记巴比妥诱导细胞色素P450 3A4酶，有利于清除卡马西平并已用于加速的过量其他药物的代谢。

抗癫痫药物，包括卡马西平，可能会导致线粒体毒性和氧化应激。急性卡马西平毒性对线粒体功能的影响尚不清楚。我们在体外测试了我们的假设，即高血清卡马西平水平可能导致线粒体功能障碍。线粒体膜电位（ΔΨm）是线粒体功能的关键指标，包括三磷酸腺苷的合成。使用荧光ΔΨm指示剂四甲基罗丹明，乙酯29在培养的活的大鼠皮质神经元中，我们发现卡马西平的主要活性代谢物，卡马西平10,11-环氧化物，超极化ΔΨm的浓度与我们患者的浓度相似。线粒体超极化已经报道具有延长复合物I抑制和暴露于神经毒性的物质，它可以是有毒的刺激它之前线粒体膜通透化和细胞凋亡响应。我们的数据表明，在降低卡马西平毒性后，对代谢需求可能是有益的。

高浓度的卡马西平10,11-环氧化物（CBZ-10-11环氧化物）导致体外培养的神经元中的急性线粒体超极化。在体外日子18-21中，向培养的大鼠皮层神经元28装载电位透过细胞的荧光探针TMRE（四甲基罗丹明，乙酯）;已知它在活细胞共聚焦显微镜上的荧光与线粒体膜电位（ΔΨm）相关。使用CBZ-10-11环氧化物是因为它是卡马西平的主要活性代谢物。测量TMRE荧光强度并表示为ΔF（从基线开始的荧光变化百分比）。荧光强度的这种变化反映了ΔΨm的变化。CBZ-10-11环氧化物显着增加TMRE信号，表明超极化ΔΨm。通过使用导致短暂超极化然后去极化的寡霉素（三磷酸腺苷合酶抑制剂）和强烈去极化膜的抗霉素作用。

结论

该卡马西平过量使用的案例，尽管血清浓度极高，积极的多式联合治疗仍能获得极好的结果。需要进一步的研究来区分单个干预措施的贡献，并确定这种方法是否是大剂量过量的最佳实践。

在功能麻醉患者中使用巴比妥的原因是源自我们的假设，即由于卡马西平毒性导致脑氧利用受损。进一步的实验室和临床研究是必要的，以验证氧利用受损发生并值得治疗。