大容量输液治疗急性砷化氢中毒的救治体会
时间:2018-03-18 15:55 来源:江西医药2018年1月第53卷第 作者:邱诗宝，朱若凯 点击:次
摘要: 目的 总结急性砷化氢中毒患者采用大容量输液治疗的经验。 方法 回顾分析我院收治入院的采用大容量输液治 疗 12 例急性砷化氢中毒患者的临床资料。 结果 12 例患者均基本痊愈出院，无后遗症。 结论 大容量输液治疗急性砷化氢中 毒，疗效明显，不但能够挽救患者的生命，而且节约血制品，摆脱了对血液净化技术和设备的依赖。
砷化氢为无色气体，具有大蒜样臭味，无明显 刺激性，大量吸入可导致急性中毒。 急性砷化氢中 毒主要表现为急性血管内溶血， 可致多器官功能 衰竭[1]，甚至死亡。 我院收治 12 例急性砷化氢中毒 患者，均因在锌矿冶炼、加工[2] 的过程中误吸砷化 氢气体所致，由于工作环境的不同及接触距离、接 触时间的不同，根据诊断标准[3]，诊断其中 3 例为 急性重度砷化氢中毒患者，9 例为急性轻度砷化氢 中毒患者。 入院后，经过大容量输液治疗，12 例急 性砷化氢中毒患者基本痊愈出院。关键词：急性砷化氢中毒；大容量输液 中图分类号：R135.1 文献标识码：B 文章编号：1006-2238(2018)1-068-03 DOI：10.3969/j.issn.1006-2238.2018.1.024  1 病例资料1.1 症状 入院时，3 例急性重度砷化氢中毒患者 主要表现为：腰痛、腰酸、腹痛、头晕、呼吸困难、意 识模糊，四肢乏力、恶心、呕吐症状。 2 例少尿，呈酱 油色，1 例无尿，使用利尿剂后，排酱油色尿；9 例 急性轻度砷化氢中毒患者主要表现为 ： 腹痛、恶 心、呕吐、腰酸、头晕、四肢乏力。 9 例患者均有尿， 其中 8 例呈葡萄酒色尿，1 例呈一过性酱油色尿。 1.2 体征 3 例急性重度砷化氢中毒患者皮肤、粘 膜、巩膜黄染，呈古铜色，肝区压痛，双肾区叩痛。 9 例急性轻度砷化氢中毒患者皮肤、 黏膜、 巩膜黄 染，2 例肝区轻压痛，3 例双肾区叩痛。1.3 实验室检查结果 见表 1。  1.4 辅助检查结果 3 例急性重度砷化氢中毒患者 B 超均可见肝、肾肿大及腹水。 心电图分别提示：频 发室性早搏、多发房性早搏、ST-T 改变。 9 例急性 轻度砷化氢中毒患者 B 超发现 2 例患者可见轻度 肝肿大，3 例患者轻度肾肿大。 心电图： 除 1 例为 Ⅰ°房室传导阻滞外，余无异常。2 方法 在碱化尿液，利尿基础上，配合给氧、补钾、补 充血制品等辅助治疗手段， 对这 12 例急性砷化氢 中毒患者采用大容量输液治疗，输液的种类根据血 浆电解质的变化选择生理盐水、5%葡萄糖生理盐 水、5%葡萄糖、10%葡萄糖等常规制剂进行输液。 3 结果 经过大容量输液治疗，12 例急性砷化氢中毒 患者基本达到痊愈出院，且随访情况良好。 具体输 液量见表 2。  4 讨论急性砷化氢中毒后，往往出现多器官功能障碍 综合征[4]，肝脏和肾脏的损伤可以从 B 超检查[5] 直 观反映出来。急性砷化氢中毒所致血管内溶血有自 限性[6]。 肝脏的损害程度与血管内溶血的程度直接 相关。 真正可能产生不可逆转损伤的器官就是肾 脏。 大量砷-血红蛋白复合物、红细胞碎片等弥漫 性堵塞肾小管， 溶血性贫血又导致肾严重缺氧、缺 血，同时大量溶血产生的色素及未与巯基结合的砷 由肾排泄，共同导致肾损害，引起急性肾功能衰竭 [7]。 所以，大容量输液治疗急性砷化氢中毒的最终 目的就是清除排出体内有毒有害物质，降低急性肾 功能衰竭的风险，挽救患者的生命。 与传统的血液 净化治疗手段相比，大容量输液救治急性砷化氢中 毒患者虽然耗时相对更长，但是在治疗效果上并无 差异，甚至更好。大容量输液治疗急性砷化氢中毒， 需要了解到以下几个方面的内容：3.1 大容量输液治疗的理论基础 健康成年人的 肾脏在 24h 之内排出 10000ml 以内的液体不至于 引起急性肾功能损伤 ， 因 此 ， 每 天 24h 输 液 在 8000ml 左右完全可以通过肾脏排出体外， 不至于  引起急性心肺功能衰竭， 这是采用大容量输液的 生理基础。 大容量输液是相对于一般的内科输液 治疗每天输入的液体量不超过 3000ml 而言，大于 常规治疗时采用的输液量。 肾脏是一个天然的，排 泄和排毒能力极强的排泄器官， 即使肾脏受到砷 化氢毒物的损伤， 只要没有到达急性肾功能衰竭 无法排尿的阶段，仍然具有强大的排毒功能，我们 正是利用肾脏的这种特性来达到治疗急性砷化氢 中毒的目的。 肾脏排泄、排毒功能的强弱与肾脏的 产尿能力呈正相关， 而尿量的多少则与输入的液 体量呈正相关， 大容量的输液能够达到大容量排 尿，从而达到稀释急性溶血毒物，保护肾脏功能和 快速排泄毒物的目的。3.2 大 容 量 输 液治疗的适应症和治疗中的观察 大容量输液治疗主要适用于平时身体健康， 没有 肾脏、心脏、肺脏基础疾病，在急性砷化氢中毒尚 未进入不可逆急性肾功能衰竭少尿或无尿期 ， 通 过碱化尿液、诊断性输液、使用利尿剂后能够排出 尿液， 输入液体量和排出液体量能够达到出入平 衡的急性砷化氢中毒患者。 在大容量输液治疗急性砷化氢中毒的过程中 要注意观察尿量、症状、体征的变化，准确记录出入 量，保证输入的液体总量与液体出量达到平衡。 有 些患者在治疗后 2-3d，会出现全身水肿、面部水肿、 阴囊水肿、下肢水肿、甚至腹水的表现，主要是因为 大容量输液产生大量利尿效应快速排出急性血管 内溶血产生的溶血毒物，包括游离血红蛋白和其产 生的可溶性代谢产物，由于大量的血红蛋白经过肾 小球过滤后排出，携带正电荷的血红蛋白中和了肾 小球基底膜的负电荷， 导致血浆中的小分子蛋白， 比如白蛋白大量的从肾脏丢失，患者出现低蛋白血 症， 因血浆胶体渗透压降低导致有效循环血量不 足，降低输液的利尿效果，引起水肿表现，应当及时 补充新鲜血浆或者白蛋白， 以提升血浆胶体渗透 压，恢复有效循环血量，减轻全身各脏器的水肿。 3.3 速尿在大容量输液治疗中的使用问题 在急 性砷化氢中毒早期， 病人的肾脏受到急性溶血毒 物的损伤，酸化血红蛋白对肾小管堵塞的影响，会 导致尿液减少， 持续下去必然会导致不可用药物 逆转的急性肾功能衰竭、水电解质平衡紊乱，酸碱 平衡紊乱和多脏器功能障碍乃至衰竭， 最终导致 病人死亡。 临床研究证明本研究中使用的髓袢利 尿剂：呋塞米（速尿）可以用于各种原因导致的可 逆性少尿，可预防急性肾功能衰竭。 使用速尿除了 增加尿量，最大量排除毒物之外，另一个很重要的作用就是筛查急性砷化氢中毒患者是否符合大容 量输液治疗的适应症，即诊断性输液：在接诊后第 一时间， 在使用 5%NaHCO3 碳酸氢钠碱化尿液后 输入适当的晶体液体， 通常是 500-1000ml 液体， 给予速尿 20-40mg 静脉注射，观察 0.5-1h，观察患 (责任编辑：admin) |