鱼胆中毒临床诊治研究进展
时间:2017-05-15 16:11 来源:山东医药第50卷第25期 作者:张磊 张武臣 点击:次
| 中医认为鱼胆具有清热解毒、明日之功效，故民间有生吞鱼胆以治疗眼疾、支气管炎，导致鱼胆中毒。鱼胆中毒是一种严重的临床急症，常导致多脏器功能障碍综合征(MODS)，严重损伤肾、肝、心脏、胃肠道、脑、肺、血液系统，甚至发生多器官功能衰竭(MOF)。现将鱼胆中毒导致MODS的机制、病理改变及治疗方法综述如下。 1 发病机制 鱼胆汁的主要成分为胆酸、牛磺胆酸、鹅去氧胆酸、牛磺去氧胆酸、水溶性鲤醇硫酸钠、氢氰酸、组织胺等。鱼胆中毒可能通过以下途径发病：①鱼胆汁毒素直接被溶酶体获取，破坏溶酶体的完整性，导致线粒体肿胀，细胞能量代谢受阻，肾近曲小管上皮细胞坏死，引起肾功能损害。②鱼胆汁成分中的各种胆酸与钾离子结合形成胆盐，破坏细胞膜；氢氰酸抑制细胞色素氧化酶最为敏感，阻断生物氧化过程中的电子传送，组织细胞不能利用氧；组胺类物质使毛细血管通透性增加，造成器官出血、水肿、炎性改变。③类似原浆毒素成分抑制细胞生物酶，加重细胞损伤，尤其是损伤肾小管线粒体并抑制线粒体酶系。④氧自由基增多及抗氧化物质减少，使生物膜基本特性发生改变，从而导致各器官的功能代谢改变和器质性损伤。⑤鱼胆中毒使机体受到急性强刺激，应激状态下，各种补体、白介素、肿瘤坏死因子、氧自由基等炎性介质与细胞因子释放，引起全身过度炎症反应，造成MODS甚至MOF。 2病理改变 2．1 肾脏鱼胆中毒所致急性肾功能衰竭(ARF)主要是急性肾小管坏死，以肾间质特别是近曲小管变化最显著，光镜下可见肾问质明显充血、水肿，近曲小管上皮细胞明显肿胀，部分空泡变性及坏死。细胞坏死多呈灶状，严重者呈大片坏死，肾小管腔内有脱落的上皮细胞，可见蛋白管型和颗粒管型，远曲小管亦有坏死。肾小球大小形态正常，电镜下可见近曲小管上皮细胞内溶酶体明显膨大变性，溶酶体膜破裂，部分线粒体肿胀，空泡样变性，嵴减少或消失。 2．2肝脏表现为肝细胞水肿，部分细胞水样变性或胞质嗜酸性增强，甚至较广泛坏死。部分肝细胞胞质内可见圆形空泡。电镜下肝细胞内较多脂滴，线粒体肿胀空泡样变。部分细胞染色质边集或核固缩，核膜皱缩。肝窦面微绒毛减少或消失，窦扩张。 2．3肺、脑、心肌问质均表现为不同程度的水肿。 3临床表现 3．1 ARF多在服鱼胆后1-4 d出现，表现为少尿甚至无尿、颜面及双下肢水肿、腰痛。实验室检查尿中可见红细胞、白细胞、管型及蛋白尿，血尿素氮、肌酐明显升高。严重时出现高血压、代谢性酸中毒、电解质紊乱。鱼胆中毒后ARF发生率为60％-100％，是鱼胆中毒致MODS最常见且严重器官损害，占鱼胆中毒死因的91.7％。 3．2肝脏损害多在服鱼胆后2-3 d出现，表现为乏力、纳差、皮肤巩膜黄染、肝脏肿大、肝区叩击痛，偶有腹水、肝昏迷。实验室检查血清转氨酶、胆红素明显升高。严重者进展为急性肝衰竭。 3．3 胃肠道症状多发生在服鱼胆汁后1-14 h，通常是最早出现的临床症状。主要表现为强烈的恶心呕吐及腹痛腹泻，以上腹痛或脐周痛明显，为绞痛或隐痛。患者可有腹胀气、肠麻痹、肠鸣音消失、麻痹性梗阻或应激性溃疡等发生，可出现呕血或黑便。 4治疗方法 4．1排除毒物常用的方法有催吐、洗胃、导泻及服活性炭吸附等。中毒72 h内。以1:5 000高锰酸钾液或6-10 g活性炭加生理盐水洗胃，亦可以1％NaHC03洗胃，既可减轻局部刺激，又可预防肾小管阻塞和肾衰竭。由于胆盐强烈刺激胃黏膜可能导致腐蚀性胃炎，可服镁乳或氢氧化铝凝胶，亦可服牛奶或生蛋清以保护胃肠黏膜。 4．2早期足量短程激素治疗早期使用激素可抑制机体对毒素的敏感性，拮抗胆汁毒素和组胺的作用，对抗血管通透因子、降低毛细血管通透性、逆转SIRS和MODS具有重要意义。但尿毒症期应慎用激素。 4．3血液净化治疗ARF是鱼胆中毒最重要的并发症和死亡原因，防治ARF是救治鱼胆中毒的关键，应尽早行血液净化治疗。 4．3．1血液透析据报道，少尿2 d内行血液透析的疗效优于少尿5 d后透析的疗效，认为透析越早，肾功能恢复越快。特别是严重鱼胆中毒，预见到患者可能会出现严重器官功能损害时，即使尚未出现肾功能损害的表现，也应先行血液透析。另外血液透析还可清除鱼胆中的部分毒性物质及多种炎症介质，减少对组织器官的损害，有利于肾脏受损细胞的恢复与再生，避免MOF发生。肾功能正常时终止透析的患者，其复发率显著低于尿量正常时就终止透析者。这可能是由于部分毒物留在内脏、肌肉和脂肪组织内，如果过早终止透析可导致病情反复。 4．3．2连续静一静脉血液滤过(CVVH) CWH是近年发展起来的一项新技术，通过对流的方式持续且缓慢地清除血液中的毒物及中、小分子物质，现已广泛用于ARF及其他危重患者的救治。杨建伟等报道。用CVVH治疗11例重度鱼胆中毒患者，治疗后病情明显好转，全部治愈出院。 4．3．3血液透析联合血液灌流血液灌流用于中毒早期毒物尚未完全与组织蛋白结合时效果最佳。血液透析是。肾脏替代治疗的有效措施之一，能较好地清除鱼胆汁里小分子的毒性成分鲤醇硫酸酯钠，但对胆汁中的各种胆酸成分以及肝功能损害所致升高的胆红素等大分子物质清除效果差，而血液灌流的吸附作用可减轻毒素对脏器的进一步损伤，二者联用可快速改善机体内环境，阻断SIRS和MODS的发生。 4．3．4血浆置换血浆置换不仅可以清除体内中、小分子毒素和体内多种炎性介质，阻断恶性循环，还可清除免疫复合物等大分子物质，尤其是血液浓度高、毒性大、与蛋白结合率高的毒物，对有害物质的清除率远比血液透析、血液灌流、血液滤过为好。国外有研究机构将血浆置换列为抢救急危重症的有效手段之一。 4．3．5其他治疗注意保护胃肠、心、脑、肺等重要脏器功能。 鱼胆中毒的治疗原则是早发现、早诊断、早治疗，采用防治ARF为主、多脏器兼顾的综合治疗，根据患者年龄、体质、中毒时间和器官受损程度，灵活选择不同的血液净化方式，早期或预防性血液净化治疗，防治MODS的发生，提高临床救治成功率。 参考文献：（略） (责任编辑：admin) |
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