天使之伞--农药中毒急救网移动版

干粉灭火剂中毒在临床中十分少见，有文献报道吸入干粉灭火剂可表现为呼吸道化学性腐蚀、吸入性肺炎^[1-2]，严重者可致呼吸衰竭^[3-4]，甚至出现气压伤、窒息^[5]，恶性心律失常、心脏骤停导致死亡^[6-7]。相较于干粉灭火剂吸入，口服更易引起电解质紊乱，导致恶性心律失常、猝死等严重后果^[2]。近期本院收治了一例口服磷酸铵盐干粉灭火剂中毒患者，现结合该病例资料，结合文献进行分析，探讨口服干粉灭火剂中毒的临床特点、治疗方案、病情演化及预后，为临床提供救治经验和方法。

1 资料与方法

患者男性，24岁，工人，因感情问题情绪失控后口服磷酸铵盐灭火剂，未混合其他液体，干粉直接吞服，具体剂量难以准确估计，数分钟后出现呕吐伴口咽部疼痛。约3h后到达外院洗胃，洗出大量黏稠浑浊液体。后留置胃肠减压，缓慢引流出灭火剂混合淡褐色胃液。胃液隐血++，血白细胞21.1×10⁹/L，肌酸激酶2006U/L，动脉血气分析pH7.26，标准碳酸氢根15.1mmol/L，碱剩余-12.4mmol/L，血钾5.6mmol/L，血钙1.06mmol/L。立位腹部平片及胸部CT平扫见胃腔内大量高密度影（见图1）。外院给予护胃、纠正酸中毒及补液对症治疗，后转至本院进一步就诊。

入院查体 ：体温37.0℃，心率 61次/min，呼吸20次/min，血压114/68mmHg，格拉斯哥昏迷评分15分，腹软，中上腹压痛，无反跳痛，余未见阳性体征。约8h后复查外周血白细胞17.22×10⁹/L，肌酸激酶7204U/L，肌酸激酶同工酶104U/L，超敏C反应蛋白13.52mg/L，血钙1.8mmol/L，血磷3.37mmol/L，粪便隐血++，β-羟丁酸2.14mmol/L。血清肌钙蛋白I、血清淀粉酶、凝血功能及血浆D-二聚体均在正常范围。心电图：窦性心律。

患者接触史明确，诊断为“磷酸铵盐干粉灭火剂中毒”。入院后禁食，胃肠减压，给与保护胃黏膜、抑制胃酸分泌、保护肝功能、导泻、水化碱化以及营养支持对症治疗。根据每日血清电解质结果调整补充量。约1d后，血磷、血钾、碱剩余恢复正常范围，腹部CT：结肠内高密度影（见图2）。心脏、双下肢静脉、腹部及泌尿系B超未见明显异常。2d后外周血白细胞数恢复正常范围。肺部CT示右肺下叶少许炎性灶。3~4d后血钙、肌酸激酶同工酶、超敏C 反应蛋白恢复正常范围。头颅CT及MRI未见明显异常。脑电图示轻中度异常，右侧额颞部中央部略偏胜，脑地形图示右侧额颞部中央部δ频段功率相对偏高。考虑患者口咽部疼痛较前缓解，粪便隐血转阴，改为半流质饮食。5d后，肌酸激酶恢复正常范围。食管CT：食管局部管壁稍水肿增厚，管腔狭小（见图3）。患者住院期间未使用抗生素，转氨酶、肌酐均在正常范围，予第6天出院。本病例报道经浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会批准，且所有临床资料均获得患者本人授权 ( 伦理审批号 ：2022380）。

2 讨论

干粉灭火剂是由灭火基料（如碳酸氢钠、磷酸铵盐等）和适量润滑剂（硬脂酸镁、云母粉、滑石粉等）、少量防潮剂混合后共同研磨制成的细小颗粒，少量误食几乎没有影响，仅引起黏膜的刺激^[8]，大量口服可导致严重后果。干粉灭火器品种主要分为两类 ：一类是碳酸氢钠干粉灭火器，称BC干粉灭火器，适用于液体及气体火灾；另一类是磷酸铵盐干粉灭火器，称ABC干粉灭火器，适用于固体、液体及气体火灾。

2017年伊朗报道的一例口服BC干粉灭火剂自杀的病例显示^[9]，患者出现了代谢性碱中毒、急性高钠血症和低钾血症，在住院第1天出现了肌肉强直阵挛和意识丧失，第3天出现心搏骤停导致死亡。与氯化钡中毒类似，迅速纠正低钾血症是抢救成功的关键^[10]。

与BC干粉灭火剂不同，本病例为口服ABC干粉灭火剂中毒，其主要成分是磷酸二氢铵（NH₄H₂PO₄）（≥75%）和硫酸铵（NH₄SO₂）（≥15%），两者均为白色结晶粉末，易溶于水，水溶液呈酸性，对皮肤黏膜有刺激性和腐蚀性，NH₄H₂PO₄毒理学资料显示其半数致死剂量（LD₅₀）经口-大鼠为6500mg/kg，经皮-兔子为7950mg/kg^[11]。患者入院前数据显示 ：胃液OB+++，入院后出现黑便（OB++），提示磷酸铵盐干粉灭火剂可导致消化道黏膜化学性损伤。大量磷酸二氢铵、硫酸铵通过肠道吸收，使血磷升高，磷酸根离子（PO₄^3-）、硫酸根离子（SO₄^2-）与血清钙离子 (Ca²⁺)结合生成磷酸钙 [Ca₃(PO₄)₂] 和硫酸钙（CaSO₄），均难溶于水，导致血钙降低^[11-12]。同时磷酸铵盐水溶液呈酸性，经肠道吸收可直接造成代谢性酸中毒，进一步引发高钾血症。在经过积极纠正酸中毒，水化碱化治疗后，本例患者电解质紊乱得到了纠正，血钙恢复较慢与补钙剂量不足有关，病程中未出现急性肾功能损伤和心律失常，总体预后良好。患者入院时白细胞数升高明显，考虑应激反应，故未使用抗生素治疗。肌酸激酶升高考虑与情绪失控和冲动行为引起的骨骼肌生理性损伤有关^[13]。目前没有直接证据表明脑电图的异常是由此次中毒直接导致，推测与其存在的精神心理疾病相关^[14]。

Lin等^[15]报道的口服ABC干粉灭火剂的病例中，患者出现了高磷血症、低钙血症和代谢性酸中毒，入院时血钙1.07mmol/L，血磷4.45mmol/L，入院4h后出现室性心动过速转入ICU治疗，后血磷进行性升高，12h后行连续性静脉-静脉血液透析，期间因室性心动过速而中断，并发了急性磷酸盐肾病，肌酐进行性升高，最后患者死亡。在2018年Becker等^[16]报道的病例中，患者因口服ABC干粉灭火剂4h就诊，出现了急性肾损伤、严重的酸中毒和难以药物纠正的高钾血症、高磷血症和低钙血症，中毒15h后进行连续性静脉-静脉血液透析，后患者病情逐渐好转。文献中这两例患者中毒后均未进行洗胃，具体口服剂量难以估计，而本例患者病情较轻，未出现急性肾损伤、恶性心律失常等不良后果，可能与早期彻底洗胃相关，但由于病例数过少，预后相关危险因素尚待进一步研究。

综上所述，口服干粉灭火剂可出现消化道化学性损伤和严重酸碱电解质紊乱。明确灭火剂的剂量、类型和具体成分对确定患者治疗方案有着决定性的作用。口服BC干粉灭火剂主要导致高钠血症、代谢性碱中毒和低钾血症，而 ABC干粉灭火剂主要导致低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒和高钾血症。

近些年我国急性中毒患者呈明显增加趋势，在农村以农药和毒蕈中毒为主，城市以急性药物中毒、急性酒精中毒多见^[17]，干粉灭火剂中毒国内十分罕见。但由于近年来精神卫生疾病发病率逐年升高，灭火器等消防设施广泛配置并且容易获取，类似病例可能会逐渐增多。治疗过程中应加强血电解质、动脉血气分析、心电图的监测，根据检查结果及早进行干预，预防恶性心律失常等致死性事件的发生，若出现难以纠正的酸碱电解质失衡，应该尽早进行血液透析治疗。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 凌克 ：论文构思和设计、临床资料收集及整理、论文撰写 ；姚峰、姜久昆 ：论文修改 ；张焕然 ：论文润色 ；陆远强 ：提供研究指导、对论文整体作批评性审阅

参考文献（略）

文章来自：凌克,姚峰,张焕然,陆远强.口服大量干粉灭火剂中毒一例[J].中华急诊医学杂志,2022,31(8):1142-1144.