天使之伞--农药中毒急救网移动版

文/孟新科（深圳市第二人民医院急诊科主任医师）

2017年5月的一天，某医院急诊科来了一位喝敌敌畏昏迷的患者，病情危重，诊断明确。患者到ICU以后，该院医生使用了超大剂量的阿托品来对症治疗，一晚上就用了8000支阿托品。第二天，有医生将患者的抢救过程发到朋友圈，当地报纸也大力宣传医生护士的奉献精神。文章是这样说的：ICU的8名值班医生护士奋战一宿，足足掰了8000支安瓿。连夜的奋战，值班人员满是疲惫，有的人手指都被划破了，但是看着能得到抢救的患者，心里稍微得到一丝安慰。

这个患者抢救成功痊愈出院了，但一切真的都是那么完美吗？在一片赞扬声中，我却有不同的看法：如果单纯从用药来说，医生的做法有待商议，大剂量使用阿托品，不仅浪费药物和大量人力，更重要的是会导致患者阿托品中毒，带来医源性损害。尽管这位患者抢救成功，但却付出了巨大的资源浪费和患者承受更多的额外痛苦。

我的评论在网上得到不少医生的赞同，这让原本很高兴的事变得有些尴尬。但是医学要进步，观念要更新，就不能怕尴尬。

急性有机磷中毒的治疗原则包括：

①清除尚未吸收入血的毒物和已经入血还未与胆碱酯酶结合的毒物；②使用特效胆碱酯酶复能解毒剂：碘解磷定或氯解磷定；③对症支持治疗。

今天，我就来和大家一起谈谈急性有机磷农药中毒治疗中的几个误区。

一、洗胃与导泻

教科书上一直写着，急性口服药物中毒，6小时以内洗胃、导泻。但事实上，这样的观点，近来已经受到严重的质疑。

急性中毒不主张常规洗胃

胃对食物、药物、饮料等不同性状的物质排空时间是不一致的。若喝的是水，几分钟即可排空；喝的是汤或其他液体物质，排空时间也在半小时以内；混合性糊状食物估计需要1～2小时；固体食物时间可能需要2～4小时或更长时间。每个人有一定差异。

有机磷农药属于脂性液体，排空时间大约在半小时。若患者服药半小时以上来就诊，洗胃的效果已经大打折扣了。即使患者进食有固体食物，留在胃里的农药也只是与食物搅拌的部分，通过胃管充分引流胃内容物后，留在胃里的农药就是隐藏在胃黏膜皱襞里面的少量残余农药了。这些农药即使通过反复大量清水洗胃，也不一定能清洗干净。

洗胃是柄双刃剑，一方面洗胃似乎可以把残留在胃里的农药清洗出来，另一方面大量的清水洗胃却带来一些医源性的问题，如水中毒、低渗透压、电解质紊乱、低体温、隐性误吸或返流误吸导致窒息或肺部感染等。而且大量清水洗胃，会将胃内的毒物进一步推向肠道，增加了毒物排除的难度，加速了毒物的吸收。因此，目前国外已经不再强调对急性中毒患者常规洗胃。但对于有胃内残留毒物的，可以行胃管引流。

正常排便比导泻更重要

导泻的本意是通过腹泻加快进入肠道的毒物排除，其前提条件是保留有正常的肠道蠕动功能。对于有机磷农药中毒的患者，若使用大剂量的阿托品，严重抑制肠道蠕动功能，肠内容物基本不能排泄，毒物一直存留在肠道，不停吸收，增加了治疗难度和时间，也对患者造成不必要的医源性伤害。因此，要想达到导泻的目的，就必须少用抗胆碱能药物如阿托品、盐酸戊乙奎醚注射液等。

其实，促进毒物排泄，减少其吸收的最好办法就是尽量保留肠道蠕动功能，给予患者正常进食，让食物在肠道内因其蠕动反复搅拌，以粪便的形式将毒物带走。这样才能尽早彻底清除毒物。

在既往传统的有机磷中毒的救治岁月中，有人做过尸体解剖，发现有机磷中毒患者住院135天死亡后，肠道里还残留有农药。这就说明，没有肠蠕动，没有食物的搅拌带动，隐藏在肠道黏膜皱襞里面的农药是很难清除的。因此，在清除尚未吸收的毒物上，正常进食排便比洗胃导泻更重要。

二、碘解磷定的使用

在治疗有机磷药中毒中，解毒剂（胆碱酯酶复能剂）的使用是越早、足量，效果越好。若中毒者对碘解磷定效果好，可在24小时内增大剂量至8～16g或者更多。超过48小时，只要肠道内的毒物能得到有效清除，原则上无需继续使用。

碘解磷定的正确使用方法是每次1g放在生理盐水100ml中快速静脉滴注，15～30分钟滴完。既不能一次快速静推，也不能1g或0.5g放在500ml液体中缓慢滴注。前者容易导致心律失常危及生命，后者效果大打折扣。

但并不是每种有机磷农药都对碘解磷定效果好。比如，敌敌畏、乐果等有机磷农药对碘解磷定效果并不好，剂量就无需那么大了。因为超大剂量的碘解磷定同样可以导致患者中毒。有些杀蟑螂的农药，虽然也导致胆碱酯酶活力明显下降，但却不能使用碘解磷定或氯磷定。

近年也有文献认为，可以在洗胃时，在洗胃液里面放1～2g碘解磷定直接中和毒物。

三、阿托品的使用

医生必须清楚地知道，阿托品不是解毒剂，只是抗胆碱能药物，对症拮抗治疗有机磷农药中毒的胆碱能M样作用。阿托品在传统治疗手段里占有非常重要的位置，这是因为过去没有呼吸机支持，有机磷农药中毒导致患者的气道分泌物多、呼吸肌无力，需要大剂量的阿托品来拮抗胆碱能M样作用，以保证患者的呼吸功能，不至于出现呼吸衰竭死亡。

但现在有了呼吸机支持，根本无需使用大剂量的阿托品。而且阿托品只能作用于外周M样受体，不能进入中枢神经系统起作用。而盐酸戊乙奎醚注射液作用时间长，可以进入中枢，与阿托品比较其优点是疗效确切，用量少，不增快心率，副作用小很多。目前抢救有机磷中毒，多建议有条件的单位使用盐酸戊乙奎醚注射液而不是阿托品。

但不管是哪种药物，抗胆碱能药物都不应大剂量使用。超大剂量使用阿托品，可导致阿托品中毒。轻者抑制肠道功能，导致腹胀、肠内易位感染、腹高压等；严重者出现休克、甚至死亡。

早已证明既往所谓的阿托品化指导阿托品的使用是不可靠的判断指标，现在已经弃用。而新的治疗方法是在呼吸机的配合下，尽量少用抗胆碱能药物，减少医源性的再次损害，患者病程明显缩短。近6年来，我们抢救的重度有机磷农药中毒的患者，住院时间基本在7天以内。即使入院时昏迷、没有自主呼吸的患者也不例外。

四、血液净化治疗

很多国内文献报道各种血液净化治疗手段抢救有机磷农药中毒有效，但这些报道是缺乏理论支撑的。血液净化治疗急性中毒的常用方法有血液透析、血液灌流和血浆置换。血液透析针对水溶性小分子物质；血液灌流对中分子可吸附的毒物有效；血浆置换则适用于与血浆蛋白结合力高的毒物清除。

有机磷农药属于脂溶性药物，进入血液后很快一部分与胆碱酯酶结合，另外一部分就进入脂肪组织储存起来，连续缓慢释放。真正在血液中游离的有机磷农药非常少。如果一个患者血液胆碱酯酶活力不是为零，则血液中的有机磷农药浓度也几乎为零。因为只要还有胆碱酯酶没被结合，血液中的有机磷农药理论上一定会与之结合。反之，若胆碱酯酶活力还部分保存，说明已经没有游离农药与之结合了。这时，我们无论使用哪种血液净化的方法都不可能清除掉有机磷农药，也不存在血液净化治疗有效的问题。

因此，对于急性中毒的血液净化治疗，我们一方面要了解各种血液净化方法的适用范围，另一方面还要了解中毒毒物的理化特性，一把钥匙开一把锁， 一种血液净化方法对应特定的某些中毒毒物，没有哪一种血液净化方法对于中毒是放之四海而皆准的。而对于有机磷农药来说，所有的血液净化方法的效果都是非常微弱的，在血液中没有游离农药的情况下基本无效。因此，对于急性有机磷农药中毒是否使用血液净化方法，应该慎重。

回过头来看本例患者的抢救，为何患者抢救有效而未发生严重的阿托品中毒，可能与其同时进行血液净化治疗有关。血液净化或许没能清除毒物，而是把过量的阿托品清除而避免了中毒。

五、对胆碱酯酶活力的正确认识

临床上，急性有机磷中毒严重程度判定的指标之一是胆碱酯酶活力。胆碱酯酶有真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶。在有效使用解毒剂后，真性胆碱酯酶活力恢复很快，而假性胆碱酯酶活力恢复要慢很多。因此，真正胆碱酯酶活力用于判断急性有机磷中毒的严重程度仅仅限于发病后的48小时以内，此后就不能据此来判断了。48小时以后更不能以胆碱酯酶活力来指导胆碱酯酶复能剂和抗胆碱能药物的使用。

总之，急性有机磷农药中毒的救治，目前还有很多医生停留在传统观念之中，存在不少误区。其中的对错其实已有不少文献予以说明。本文所述观点，仅代表个人意见，供同行参考。不对之处，以权威文献资料为准。

文章来自：孟新科.超大剂量使用阿托品引发的思考——谈有机磷农药中毒抢救的误区[J].医师在线,2018,8(36):28-29.