天使之伞--农药中毒急救网移动版

中国有句老话：报喜不报忧。喜事愉悦心情，忧事平添烦恼。但什么是喜事？什么是忧事？在日常生活中没有统一的标准，因人而异，主要是看人的心理期望值。但在医院，什么是喜？什么是忧？医患双方很统一，一切用数值说话。当医生拿到病人正常的化验结果，会迫不及待地告诉病人，这对病人是个好消息，说明治疗有效，病情稳定；反之医生看到病人的化验指标很糟糕，会思量半天，怎么把这件事说给病人。因为这对病人是个坏消息，说明治疗效果不好，病情反复，甚至恶化。

在医院好消息容易说，坏消息难开口，对医生是个公认的事实。因为得病在谁的眼里，都不是一件好事。为什么这么说？病意味着痛苦，病拉近了死亡的距离。特别是谈到生死，很少有人能淡定自若。虽说告知好消息也好，坏消息也罢，与疾病的存在没有直接关系。但病影响的不单单是躯体，它对人的心理更是危机四伏。所以，当病人被诊断出绝症，病情恶化、面临死亡时，不仅考验的是医生的技术，更是挑战医生如何给病人信心，让病人不被疾病的恐惧所击垮，从而医患共同携手面对疾病。

以往从医生的层面和家属的层面，都不愿意直接把不好的消息，主要是病情、预后告知病人，理由可以理解，一是病人对坏消息难以接受；二是丧失战胜疾病的信心；三是恐惧、怕死让原有的病情恶化；四是失去了好的依从性。但好心未必会有好的结果，对疾病最有感受的是病人自己，不告诉病人坏消息，病人自会有直觉。这种直觉一方面来自疾病的越治越差，一方面来自医生和家属心态的改变。病人眼里不揉沙子，特别是在对疾病有质疑的时候，医生和家属的一举一动都会让病人更加敏感，心里惴惴不安。所以对坏消息是说还是不说？不能说是绝对的好还是绝对的不好。根据北京协和老年医学团队在2014年8-9月对北京市朝阳区900位平均年龄74.99岁的老人（男47％，女53％）所做的调查：80.9％的老人希望得病后知道实情，52.4％的老人希望对自己的治疗方案做决定。从伦理学角度来讲，病人也是有权知道病情，参与治疗决策。

但是不是医生知道了病人的病情，主要是坏消息，都一股脑地倒给病人，而不管病人能否接受？显然这种做法也是不对的。所以什么病人需要告知坏消息？什么时间告知坏消息，坏消息告知到什么程度要浅尝辄止，既是一种很有讲究的沟通技巧，也是对每一位医生智慧和情商的修炼。医生不但要有精湛的技术，也应在技术与疾病的对决中没有胜算的时候，了解病人的内心，体谅他们的痛苦，与他们同在。习得告知坏消息的技巧，提高告知坏消息的能力，可能会让医生在这方面受益。下面谈一下自己在急诊工作中，在与病人告知坏消息时积累的一些体会。

一、熟知病人的方方面面

做医生不仅要知道病，还要了解人，对每一个自己管的病人，都要知道的一清二楚。因为每个病人承受坏消息的心理状况不一样，不能用公式套。男女有别，年龄有别，知识层次有别，经济条件有别，地域有别，习俗信仰有别，家庭关系好坏有别，既往身体条件有别，心理素质有别，对疾病的预期有别。医生告知坏消息之前，先要把这些功课做好、做细。准备不充分不要仓促上阵，所以平素医生要养成熟知病人方方面面的习惯。做到有备而来。

二、医术好，自信心强

要交待坏消息的病例都是临床有挑战的病例，虽说技术不能十拿九稳，但自信心要足。如果技术不过关，告知坏消息的时候，医生就没有底气。眼神飘离，说话前言不搭后语，很容易把坏消息让病人理解成更坏的消息。医生自信的表现是：心跳不快，眼睛注视着病人，话能说成句，答复病人不拖泥带水。

三、医患关系密切

医患之间不仅是看病的关系，还是人与人之间和谐、信任的关系。告知坏消息，医生和病人之间要有足够的信任度。医生和病人之间的信任度一定是建立在医生的关爱和精湛的技术之上。不熟悉病人不要去告知坏消息，医生对病人的亲和度不够不要告知坏消息。

四、凡事不要操之过急

人往往不易接受大喜大悲的消息，它会让人的情绪起伏太大，进而对身体产生打击。所以，告知坏消息，不要指望短平快。旁敲侧击，循序渐进，解释的话要多，一锤定音的话要少。不要嫌麻烦，如果病人听明白了一些，还有一些困惑，这就是医生告知的恰到好处。留一些困惑让病人有个消化过程，只要情绪不大起大落，医生再酌情给予后续的补充。

五、把控好时机

正式谈话不像聊天，是有规矩可循，合适的时机、合适的地点不可或缺。大喜的时候不易谈坏消息，它会像一盆冷水浇灭人的希望；大悲的时候不要谈坏消息，它会雪上加霜把人逼上绝望；人多的时候避免谈坏消息，它会使人措手不及，下不来台阶。心态平和，情绪稳定是告知坏消息的时机，光线充足，布置素雅的无人空间，应该是告知坏消息的地点。

六、与家属之前做好功课

告知坏消息之前，要与病人最亲近、最信任或者监护人先交流、先告知。一般家属喜欢的做法是不愿意把坏消息告诉病人，特别是不治之症。但病人不知情，许多治疗就不能顺利开展，也不符合医学伦理。谁的命谁做主，这是正常的生死观。但现阶段在中国如果缺乏家属的配合，只一味告知病人坏消息，对下一步医疗也是举步维艰。征得家属的同意，医生与家属共同携手告知病人的坏消息应该是一个不错的选择。

七、巧用医学术语

一般情况下，与病人交流，要用病人能听懂的话，也就是老百姓的大白话。告知坏消息，大白话说多了，病人理解出现歧义，反而对病人压力过大。对病人焦虑、恐惧的地方，用术语解释，慢慢消化；病人接受认可的地方，多用大白话收场。有些消息听明白了，有些消息再琢磨琢磨，病人就不绝望，这在我看来，是告知坏消息的艺术。

八、聆听的重要性

俗话说：言多语失。告知坏消息，医生要边说边听。听既是对病人的尊重，也更是了解病人对坏消息的态度和认知。此时病人比较敏感，医生说的多，容易有漏洞，医生说的少，病人会有怀疑。给病人更多的说话机会，医生就会知道病人的纠结，从而有针对性的说，有针对性的回避。

九、患者的主导地位

告知坏消息和一般交待病情不一样。后者就事论事，医生是主导，病人只有接受。而告知坏消息，医生和病人都重要，但病人占主导位置。医生让病人平静的接受事实，病人要质疑心中的不解、困惑，求得医生的回复。医生告知坏消息是为了下一步医疗工作的开展，病人接受坏消息是为了配合医生的治疗。医生告知了，病人接受了，下一步的医疗干预建立了，这就是成功的告知。反之，医生告知了，病人没有接受，这种告知就是无效的，甚至适得其反。

十、早说原则

对于坏消息，说的人不爱说，听的人不爱听。但临床的坏消息有时间性，过了这个村，就没有这个店了。所以从疾病的角度来考虑，早说比晚说好。早说对可治的病有回旋余地，对不可治的病，也不产生副作用。

十一、隐喻也是一种告知

有些坏消息的话未必直接对病人说出来，讲一些大道理也是一种告白。史铁生在他的《我二十一岁那年》描写医生对他说过的话这样写到：“我面向墙躺着，王主任坐在我身后许久不说什么，然后说了，话并不多，大意是：还是看看书吧，你不是爱看书吗？人活一天就不要白活。将来你工作了，忙得一点儿时间都没有，你会后悔这段时光就让它这么白白地过去了。这些话当然并不能打消我的死念，但这些话我将受用终生，在以后的若干年里我频繁地对死神抱有过热情，但在未死之前我一直记得王主任这些话，因而还是去做些事”。

十二、留有补救手段

告知坏消息与医生的治疗一样，不会百分之百成功，病人不能接受，病人情绪备受打击，病人不配合治疗皆有可能。但这不是医生告知坏消息的目的，医生告知坏消息的目的是让病人精神不被击垮，向死而生。所以医生的技巧一旦失灵，唯有通过医生的关爱、同理心、守候与病人共渡难关。

 告知坏消息虽有技巧可言，但它不是一个技术活，所以要想找到一个模板，推算成一个公式是不可能的。医学是科学的，更是艺术的。在告知坏消息上，更凸显了医学的艺术性。说到艺术就是发挥每一个人的想象力把爱融在里面，面对生命，面对未知，医生的爱有多深，它对病人产生的疗愈就有多深。生命是短暂的，医学是局限的，可正是医学的艺术属性，让医生有了在技术之外更大的展示空间，也成就了医学这个职业的与众不同和杰出。

文章来自：赵斌.坏消息的告知[J].中华急诊医学杂志,2023,32(10):1339-1339.