现代骨盆战伤分级救治的专家共识(3)
时间:2018-07-31 11:03 来源:未知 作者:admin 点击:次
| 4.2.3髂内动脉结扎术 上述方法无效时，可选择双侧髂内动脉结扎协助控制出血[55,56]。髂内动脉结扎有两种手术途径，即经腹结扎和经腹膜外结扎。 4.2.4手术处理损伤的脏器 当临床症状、体征和B超等方法综合判断有合并的脏器损伤时，应及时剖腹探查，处理损伤的脏器，控制出血。各种伴发脏器损伤的具体处理方法见后文所述。 4.3 损害控制性复苏 4.3.1限制性（低压）液体复苏 骨盆骨折常合并脏器损伤，在脏器损伤出血尚未得到有效控制时，主张采用“延迟性液体复苏”，又名“限制性（低压）液体复苏”策略。尤其是在伴有心脏大血管伤剖胸术前，过多过快补液有害无益，当有心脏压塞时，大量补液非但不能增加心排出量，反可因心内压增高和凝块冲脱诱发致命性再出血，错过手术时机。如果可触及桡动脉搏动、收缩压在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，在出血控制前可不补液。桡动脉搏动微弱或不能触及、血压更低可先给患者适量平衡液。如果桡动脉搏动消失后又恢复，液体复苏可在密切监视下暂时推迟或暂时中止[64-66]。 骨盆骨折患者发生的休克液体复苏时，建议不宜过多使用缩血管药物，只在充分的液体复苏后血压仍无法维持者给予使用。以血压维持在正常低值为宜，以免加重出血导致的血液有效成分的大量丢失，加重病情。 4.3.2液体复苏种类和比例选择 在早期救治机构内，对于严重骨盆骨折大量失血的伤员，优先推荐使用红细胞/新鲜冰冻血浆/血小板按1：1：1比例搭配输注[67-70]，当血液制品不足时，可组织进行全血采集，输注给伤员[71]。冻干血浆（dried plasma,DP）可在2~35℃的环境中保存15~24个月，其凝血活性仍可保持在75%~100%。目前，市场上商品化的产品为LyoPlas和LyoPhil。当无法获得红细胞、新鲜冰冻血浆等血液制品或全血时，冻干血浆可做为复苏的一种选择。现在DP已在英军、法军、德军和以色列军队中被批准使用[72]，但美国FDA没有批准，仅有部分美军特种部队携带法国产的冻干血浆备用。只有当无法获得红细胞、新鲜冰冻血浆等血液制品、全血或冻干血浆时，才选择羟乙基淀粉作为复苏液体[73-75]。 4.4 合并直肠损伤的治疗 现代战争中，骨盆骨折合并直肠损伤的发生率约为8.5%。下腹痛、里急后重感和肛门出血是直肠损伤的重要临床表现。肛门指诊时，骶前有压痛，有时可触及刺入直肠的骨折端或肠壁裂口，手套上可见血迹；如直肠破裂在腹膜反折以上，即会出现明显的腹膜刺激征。直肠位置深在，损伤后的表现易被骨盆后环骨折或其他盆腔脏器损伤的临床症状所掩盖，因此对肛门出血或指诊有血迹的骶骨骨折者，均应考虑有直肠损伤的可能[39,76]。 判断有直肠损伤时，需行急诊手术[76]。一般自下腹正中或左旁正中进入腹腔，清除腹腔内污染，找到肠壁破口，修剪后行横向双层缝合，并行近端结肠造口术，使粪便改道，以利伤口愈合。 4.5 合并尿道损伤的治疗 战时，骨盆骨折合并泌尿生殖道损伤发生率2.8%左右[12,77,78]。后尿道损伤是男性骨盆骨折常见的并发伤；女性尿道短粗，可被耻骨骨折伤及，但发生率低且多伴有阴道损伤，易被阴道损伤所掩盖而漏诊。尿道外流血或有血迹，是尿道损伤的重要表现，伤员常有下腹及会阴部胀痛，有尿意但不能排尿。B超可显示膀胱充盈程度、前列腺位置以及髂外动脉、肾脏和腹内实质脏器，若伤员尿道口有血迹，有尿意但不能排尿，B超显示膀胱充盈，尿导管又不能进入膀胱，即可做出尿道断裂的诊断。能放置导尿管进入膀胱的尿道损伤，可以尿管为支架，留置3周，行非手术治疗。对骨盆骨折的后尿道完全断裂者，既往有两种不同的处理方法，一种是尿道会师术，另一主张早期做膀胱造瘘术，择期行尿道修复术[79]。膀胱造瘘术操作简单，是适宜战时损害控制性手术的方式[16]。Abdin等[80]介绍了一种经皮输尿管造口术，损伤小，相比于传统的结肠造瘘术，其操作更为简便，适合作为严重骨盆骨折时的损害控制手术方式。 对伤后下腹疼痛，有尿急，但不能排尿，尿道口有少量血性尿液或血迹者，均应检查腹部有无压痛、腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激体征，对有阳性伤员应做进一步检查，以明确诊断。膀胱破裂应急诊手术探查修复膀胱[16]。 4.6 战时睾丸和附睾损伤的治疗 对于睾丸和附睾的处理原则基本与平时相同，即采用多次清创术，但需要注意的是，对于严重的睾丸损伤预估可能影响生殖者，建议在完成取精并保存后再进行清创[16]。 4.7 战时会阴部和臀部软组织损伤的治疗既往认为对于会阴区和臀部损伤，一般均需行结肠造瘘术，以减少感染的发生[8]，但新近来自战时和平时救治经验有不同的发现：Ramasamy等[13]报告的一组战时会阴损伤的病例中，82.8%的伤员在住院期间发生了深部感染，位于FaringerⅠ区的25例中，9例行造瘘分流者均发生深部感染，16例没有行造瘘分流者12例发生深部感染。这一结果显示，造瘘并不能降低感染的发生率，且造瘘本身容易合并很多并发症，如肠粘连等。现在的观点认为，只有在肛门外括约肌损伤或有严重的小肠损伤时，才推荐行结肠造瘘术；而只要肛门外括约肌功能完好，肛周有小片完整的皮肤时，都可不造瘘，使用反复多次清创、负压封闭吸引并辅以直肠内导管即可有效防止感染的发生[81-87]。 4.8 合并创伤性下肢截肢的处理 在现代战争中，骨盆骨折合并下肢的创伤性截肢的发生率高。Penn-Barwell等[17]的研究发现，在77例下肢创伤性截肢的患者中17例（22%）合并骨盆骨折，其中单侧创伤性截肢的并发率为10%，双侧创伤性截肢者为30%，经股骨的创伤性截肢患者的发生率为39%。目前尚缺乏绝对的指标来指导判断截肢或保肢，一般情况下，伤员有大血管的破坏、主要神经的毁损伤、广泛的肌肉软组织损伤、高乳酸、热缺血时间过长等情况，需考虑截肢。同时，毁损肢体严重度评分等可协助判断是否需要进行截肢治疗。美军在阿富汗和伊拉克战争中的经验显示，综合使用临床症状、毁损肢体严重度评分、超声多普勒和CT血管造影等检查的血管损伤情况进行判断，可提高判断的准确性[87-90]。在骨盆损伤严重时，对于毁损严重的创伤性截肢者应早期实施截肢术，而不是将尝试保肢作为DCS的一种措施[17,18,91]。 4.9 早期使用抗生素 目前金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌仍然是我国创面软组织感染的主要致病菌，在没有确定的药敏实验结果前，可针对这些致病菌进行经验性抗生素治疗。待获得药敏试验结果后，应根据药敏结果选择有效的抗生素。在抗生素实用的过程中，需要注意：（1）抗生素是治疗创面软组织感染时外科手段的辅助措施，不能滥用，否则会造成耐药菌的产生，给后续治疗造成了更大的困难。（2）致病菌菌株谱在不同地区和不同环境中会发生改变，如在野战条件下，发生芽孢杆菌感染（气性坏疽）和厌氧芽胞梭菌感染（破伤风）的可能性增加，此时需要开放伤口，注射破伤风抗毒素，并选择合适的抗生素（如青霉素）[39,92]。 4.10战地重症监护 重症监护是骨盆战伤DCS策略一个重要的组成部分。美国直至上世纪90年代都没有在战地医院设置重症监护单元，他们的做法是尽快将危重伤员后送[93]。从OIF战争初期起，美军开始在战地医院设立重症监护，采用了以重症监护师为中心的战地重症监护模式，在不增加后勤补给负担的情况下有效地降低了死亡率，减少了伤员住院时间[93,94]。 5 展望 综上，战时骨盆损伤与平时呈现不同的损伤特点，救治流程也同平时有很多不同（图1）。基于现有的救治理念和我军现行的救治阶梯，我们制定了现代战争条件下骨盆战伤救治的专家共识，随着救治技术和理念的进步、未来战争武器杀伤效应的变化和我军战斗单位编制的变化，救治的流程会做出相应的调整和更新。同时，有力的后勤保障是上述救治措施得以实现的前提（例如在战现场急救阶段携带血液制品等[95]），预期随着我军保障能力的提升，现行的救治流程会得以优化。
主持人： 宗兆文（陆军军医大学陆军卫勤训练基地战救技能训练教研室） 执笔者： 宗兆文（陆军军医大学陆军卫勤训练基地战救技能训练教研室）、秦昊（陆军军医大学陆军卫勤训练基地战救技能训练教研室）、陈思旭（陆军军医大学陆军卫勤训练基地战救技能训练教研室）、杨磊（陆军军医大学陆军卫勤训练基地战救技能训练教研室）Name and Affiliation of the Experts in the Committee (listed inalphabetical order） 专家委员会成员姓名及单位(按姓氏拼音排名不分先后） 白林（解放军总医院海南分院）包俊强（中央军委机关事务局卫生局）鲍全伟（陆军军医大学陆军卫勤训练基地）陈建梅（南京军区福州总医院）陈思旭（陆军军医大学陆军卫勤训练基地）丁在亮（中国人民解放军95982 部队卫生连）丁真奇（解放军第一七五医院）杜国福（军事医学科学院）傅德皓（华中科技大学同济医学院附属协和医院）郝帅（中国人民解放军66069 部队卫生科）黄飞（中国人民解放军31638 部队）黄坚（陆军军医大学附属大坪医院）霍江涛（白求恩医务士官学校）贾伟东（中国人民解放军66069 部队卫生连）江申（中国人民解放军73151 部队卫生连）孔德文（中国人民解放军95388 部队）蒯丽萍（军事医学科学院）李明（海军军医大学附属长海医院）李楠（解放军第四零一医院）李卫（哈尔滨第一人民医院）李晓东（解放军白求恩国际和平医院）李晓雪（解放军武警总医院）梁华平（陆军军医大学附属大坪医院野战外科研究所1 室）刘国栋（中华创伤杂志编辑部）刘鹏（陆军军医大学附属大坪医院）牛云飞（海军军医大学附属长海医院）秦昊（陆军军医大学陆军卫勤训练基地）邱泽武（解放军军事医学科学院附属医院）任国辉（中国人民解放军66069 部队卫生连）单毅（解放军海军总院）沈岳（陆军军医大学附属大坪医院）舒丽芯（海军军医大学药学系）王晨超（中国人民解放军31607 部队卫生连）王志农（海军军医大学附属长海医院）谢肈（陆军军医大学附属西南医院）许硕贵（海军军医大学附属长海医院）许新忠（安徽医科大学第二附属医院）杨磊（陆军军医大学陆军卫勤训练基地）杨家治（陆军军医大学陆军卫勤训练基地）尹昌林（陆军军医大学附属西南医院）张冠（陆军军医大学附属大坪医院）张连阳（陆军军医大学附属大坪医院）张琳（白求恩医务士官学校）张培训（北京大学人民医院创伤骨科）张戎（新疆呼图壁军医训练大队）赵广跃（空军军医大学附属西京医院）赵喆（解放军武警总医院）赵玉峰（陆军军医大学附属大坪医院）郑联合（空军军医大学附属唐都医院）宗兆文（陆军军医大学陆军卫勤训练基地） 转载声明：此共识的英文版本首次发表于Military Medical Research, 2018。此版本为中文翻译版本。 【参考文献】(略)
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