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共识意见 11：紧急救治机构中，对于止血和固定不完善的伤员，需要补充包扎和固定以及进一步抗休克治疗等（B级/I类）。

共识意见 12：对于严重骨盆骨折伴大出血者，建议在伤后1h内给予首剂1g氨甲环酸，后续1g持续静脉输注8h（A级/IIa类）。

3 骨盆会阴部战伤的紧急救治

骨盆会阴部战伤的紧急救治一般由团（旅）救护所及相当救治机构担负紧急救治任务，一般在伤后3h内实施。紧急救治是战现场救治的延续，主要内容为进一步检查和评估伤员、补充包扎和固定以及进一步抗休克治疗等。

3.1 二次评估

 在这一救治阶梯中，评估的主要内容是判断需要紧急处理的伤情，如大出血、气道阻塞和失血性休克、需要临时分流的大血管损伤等，仍可使用MARCH顺序法评估伤员。

3.2 进一步稳定骨盆

 检查在战现场急救阶段骨盆临床固定是否牢靠，如果不牢靠，在尽量不去除原固定物的情况下，增加捆绑带和三角巾等进一步稳定骨盆。

3.3 进一步完善止血

 对于没有控制住的外出血继续完善止血，如加用止血带和止血敷料等。同时，对于严重骨盆骨折患者，特别是合并多发伤和大出血者，应尽早使用氨甲环酸。建议在伤后1h内给予首剂1g氨甲环酸，后续1g持续静脉输注8h^[41,42]。在分析OIF/OEF战争中的JTTR数据库后，Howard等^[43]发现氨甲环酸有增加肺栓塞和深静脉血栓的风险，认为其安全性需要进一步观察。而在世界卫生组织的组织下，共40个成员国参与的一项观察氨甲环酸对严重创伤患者作用的多中心随机双盲对照纳入了20211例严重创伤大出血患者，其中10096例使用氨甲环酸，10115例为对照。研究结果显示，氨甲环酸组出血量和死亡率明显低于对照组；两组在栓塞事件、输血量、需要外科手术等方面差异无统计学意义^[44]。所以总体而言，对于严重骨盆骨折伤员，氨甲环酸是安全有效的。

3.4 继续液体复苏

 我军在紧急救治机构中已配备了血液制品，对于有失血性休克的伤员，可结合血液制品和晶体液及胶体液进行复苏。具体复苏策略参见下文“早期救治机构”部分的内容（共识意见17）。

共识意见13：对于骨盆战伤伤员，需要实施损害控制策略的指征包括：①严重脏器损伤伴大血管损伤，②严重多发伤，③大量失血，④出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍，⑤在上述指标处于临界值而预计手术时间>90min(B级/IIa类)。

共识意见14：严重骨盆战伤的DCS主要内容包括综合的止血措施、恰当的复苏策略、处理并发的脏器和血管损伤、战地重症监护等（B级/I类）。

共识意见15：根据具体情况，选择骨盆外固定支架稳定骨盆、腹膜后填塞、双侧髂内动脉结扎和手术处理损伤的脏器等措施控制骨盆大出血（B级/IIa类）。

共识意见16：在没有控制出血前，建议实施“限制性低压液体复苏”的策略，液体复苏至平均动脉压在70mmHg左右（B级/IIa类）。

共识意见17：早期救治机构内，对于严重骨盆骨折大量失血的伤员优先推荐使用红细胞/新鲜冰冻血浆/血小板按1:1:1 比例搭配输注。当血液制品不足时，可组织进行全血采集，进行全血输注（A级/I类）。

共识意见18：当无法获得红细胞、新鲜冰冻血浆等血液制品或全血时，冻干血浆可作为复苏的一种选择（B级/IIa类）。

共识意见19：当无法获得红细胞、新鲜冰冻血浆等血液制品、全血或冻干血浆时，选择羟乙基淀粉作为复苏液体（B级/IIa类）。

共识意见20：骨盆战伤合并直肠损伤时，应行结肠造瘘术，并彻底清洁腹腔，以防感染（B级/IIa类）。

共识意见21：骨盆战伤合并尿道损伤，建议选择膀胱造瘘术，二期修复损伤的尿道。怀疑或诊断有膀胱损伤时，应急诊手术探查修复膀胱（B级/IIa类）。

共识意见22：骨盆战伤合并睾丸和附睾损伤时，如预估可能影响生殖者，建议在完成取精并保存后再进行清创（B级/IIa类）。

共识意见23：骨盆战伤合并会阴和臀部软组织损伤时，只有在肛门外括约肌损伤或有严重的小肠损伤时，才推荐行结肠造瘘术；如肛门外括约肌功能完好或肛周有完整的皮肤时，可不造瘘，建议使用反复多次清创、负压封闭吸引并辅以直肠内导管，可有效防止感染的发生（B级/IIa类）。

共识意见24：作为战时DCS策略的一部分，当骨盆战伤合并下肢的创伤性截肢时，对于毁损严重的创伤性截肢者应早期实施截肢术，而不是将尝试保肢。（C级/IIa类）。

共识意见25：加强严重骨盆战伤伤员的战地重症监护，在伤员生命体征平稳后迅速后送到下一级救治机构，接受进一步的治疗（B级/I类）。

4 骨盆战伤的早期救治

骨盆骨折的早期救治任务一般由师救护所及相当救治机构担负，一般在伤后6h实施。如前述，战时开放性骨盆骨折发生率高，容易合并泌尿生殖道、盆腔血管、直肠损伤、失血性休克及其他部位的损伤，损伤严重，多需要采用DCS策略^[11-14]。平时DCS策略是：针对严重创伤患者处于生理极限时采用早期简化手术，待复苏患者生理紊乱得到适当纠正、全身情况改善后再予以施行的确定性手术的救治策略。而战时的DCS同平时有较多不同点，如常涉及多个独立的救治机构、多位医师、多个复苏和稳定的过程、直升机转运及固定翼飞机转运等，并且在此过程中如何在战时保障DCS的顺利实施至关重要^[45,46]。同时，由于战时救治条件和救治措施的限制，严重骨盆战伤的DCS主要内容包括综合的止血措施、恰当的复苏策略、处理并发的脏器和血管损伤、战地重症监护等。

4.1 评估和初步诊断

 在战时早期救治机构内，可结合致伤机制、既往史、体格检查、实验室和影像学检查，对伤员病情做出较为准确的诊断。其中，我军早期救治机构内配备了B超和X线片，B超诊断具有方便快捷、无创、便携等优点，对战伤伤员可行床旁检查，减少伤员搬动可能带来的附加损伤，对判断是否合并腹腔和盆腔脏器损伤很有帮助^[47]。实验室检查方面，我军早期救治机构内可进行血常规、凝血相和血气分析等，可判断伤员是否有凝血功能障碍和酸中毒等^[44,48]。

此外，还可使用血栓弹性描记图监测伤员的凝血功能状态，相比常规的凝血实验更准确，可动态监测血栓形成、血小板功能、纤维蛋白原和纤溶等异常情况。相比于传统的凝血项检查，血栓弹性描记图具有检查迅速，可精确反映凝血途径中哪个过程出现了问题，可实时提供凝血和纤溶的信息^[49-51]的特点。目前，我军在早期救治机构中尚未配备血栓弹性描记仪，鉴于其在评估伤员凝血功能中的重要意义，预测会在不久的将来配备在我军的早期救治机构中。

对于骨盆骨折而言，在早期救治机构还需要重点评估需要实施DCS的伤员。目前，一般认为需要实施损伤控制手术的指征包括：①严重脏器损伤伴大血管损伤，②严重多发伤，③大量失血，④出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍，⑤在上述指标处于临界值而预计手术时间超过>90min^[52-54]。

4.2 针对不同的损伤情况，选择合适的止血措施

 因骨盆骨折经常与其他威胁生命的创伤一起发生，如果发现伤员血流动力不稳定，则需对腹部、胸部和其他潜在受伤部位进行评估，检查所有可能大出血的部位。在排除胸腹部大出血后，重点评估有无骨盆出血。

了解骨盆骨折出血的来源才能采用正确的措施进行止血，一般情况下骨盆骨折出血的来源有：（1）骨折部位。构成骨盆环的松质骨血运丰富，骨折端持续或反复出血是主要的出血来源。（2）盆内静脉和静脉丛。伴随盆内动脉走行的两条同名静脉和盆骨多个静脉丛血管壁薄，易受损伤；破裂的静脉收缩力差，其周围组织结构松软，难以产生压迫止血作用，因而损伤的静脉出血是另一重要出血来源。（3）盆内动脉。动脉管壁厚，富有弹性，骨盆骨折伤及动脉造成大出血的概率较低。经动脉造影或尸检证实骨盆骨折大出血来自动脉者为2.4%～18%，但动脉破裂出血汹涌，可危及生命。（4）盆壁软组织和盆内脏器。骨盆骨折合并骨盆周围皮下和筋膜大面积剥脱或并发盆内脏器损伤者出血较多。针对这些出血来源，常用止血方法有抗休克裤、骨盆外固定支架、动脉造影和栓塞术、髂内动脉结扎术以及纱布垫填塞盆腔压迫止血等^[55-57]。

在团卫生所或野战医疗所中，需要在现有配备的器材、药物和设备的基础上，选择合适的止血措施进行止血。由于我军当前团卫生所或野战医疗所没有配备动脉造影相关设备，可选择的止血措施包括骨盆外固定支架、腹膜后填塞、髂内动脉结扎术和手术处理损伤的脏器止血等。因而，我们建议在现有条件下，按照图1 的流程进行骨盆大出血的止血，具体包括：

4.2.1骨盆外固定支架

 现在商品化的骨盆外固定支架主要包括固定前环和后环两大类。在战时，比较实用的是固定前环的外固定支架^[58,59]。Mathieu等[59]报告了法军自2004~2009年在OIF/OEF战争中使用骨盆外固定支架作为损伤控制性复苏(Damage control resuscitation,DCR)的经验，即在使用骨盆外固定支架的18例伤员中，部分可延续到骨折愈合，部分需要更换为内固定支架，全组均无发生感染的病例。

4.2.2腹膜后填塞

 对于后腹膜破裂的骨盆骨折患者，失去了腹膜后的填塞效应容易发生常规止血方法无法控制的致命性大出血，此时，腹膜后填塞可有效地控制出血^[55,60,61]。可采用两种手术入路^[62]：若患者并发有内脏破裂或需探查，则行腹直肌切口，向下延伸至耻骨联合上；若无探查指征，则行耻骨联合上横行切口，不切开腹膜。从前方暴露后腹膜血肿，并清除血和血凝块，用牵开器向外侧拉开膀胱，仔细探查骨盆缘并徒手分离，小心避免撕裂髂血管和闭孔血管之间的任何血管分支，沿骨盆边缘尽可能深地向后方探查，依次填塞带透视标记的湿纱垫，用卵圆钳夹住一角向下向后塞入，一般第一块湿纱垫置于最深处，骶髂关节的下方；第二块置于骨盆窝的中部，第一块纱布的前方；第三块置于膀胱后外侧的耻骨后窝，直到填满塞紧为止，在完成一边的填塞后，将膀胱拉向对侧，再填塞另外一侧。一般共需5～6块25cm×25cm湿纱垫。冲洗伤口，逐层、连续缝合。术后48~72h取出填塞纱布，以防感染。Arul等^[63]的研究发现，使用腹膜外填塞联合使用负载壳聚糖的止血纱布，可很好地控制出血，无明显的肠粘连，没有更多的残留。

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