现代骨盆战伤分级救治的专家共识
时间:2018-07-31 11:03 来源:未知 作者:admin 点击:次
宗兆文，陈思旭，秦昊，梁华平，杨磊，赵玉峰，中华医学会创伤分会青年委员会，全军灾难医学专委会及青年委员会，中国医学救援协会创伤分会，重庆市中西医结合学会灾难医学分会 [作者单位] 400038 重庆 陆军军医大学陆军卫勤训练基地战救技能训练教研室，创伤烧伤与复合伤国家重点实验室(宗兆文、秦昊、陈思旭、杨磊)；400042 重庆陆军军医大学第三附属医院野战外科研究所第一研究室（梁华平）；400042 重庆陆军军医大学第三附属医院创伤外科（赵玉峰） [通讯作者] 宗兆文，E-mail：zongzhaowen@163.com [关键词] 骨盆骨折；战伤；分级救治；专家共识 骨盆骨折约占全身骨折的3%，其中，低能量引起的骨盆骨折多为稳定骨折或为轻度不稳定骨折，不合并其他部位的损伤，治疗相对简单；而高能量损伤多导致不稳定型骨盆骨折，且容易引发致命性大出血、脏器损伤、感染等合并症或并发症，死亡率高达5%～20%。在越南战争等早期战争中，骨盆战伤的发生率相对较低，而在伊拉克和阿富汗战争中，随着武器杀伤效应的提高和简易爆炸装置等武器的广泛使用，骨盆战伤的发生率呈现增加趋势，其损伤严重度也明显升高，加之战时救治条件的限制，治疗非常棘手。本文以现代战争中骨盆部损伤流行病学和最新救治进展为基础，结合我军现行救治阶梯制定现代战争中骨盆战伤评估和救治的专家共识。 在现有专科医院中，目前应用的评估方法基本与平时（即非战争时期）无太大差别，因而本共识只介绍早期救治前的3个救治阶梯中骨盆战伤的评估和救治方法。即将颁布的《战伤救治规则》对现有的救治阶梯进行了调整，拟将现有紧急救治阶段的救治内容分解为战现场急救和早期救治两个阶段，在其颁布后，本共识将依据新版战伤救治规则进行调整。需要指出的是，战伤救治是一个连续的过程，本专家共识将救治分解在各个救治阶梯中，但实际工作中应该保持救治的完整性和连续性。 本专家共识编写过程中证据和意见推荐级别主要按照牛津循证医学中心推荐的标准和临床医学研究中常用GRADE 证据质量分级和推荐强度系统 (Grading of Recommendations, Assessment, Development andEvaluation)[1-4]，表述方式为：证据级别/意见推荐级别。 共识意见 1：现代战争中爆炸冲击伤是主要的致伤机制，骨盆骨折损伤严重度和开放性损伤比例增加，且容易合并致命性大出血、会阴部损伤、盆腔脏器损伤和下肢创伤性截肢等，其救治需要更多地采用损害控制策略（B级/I类）。 1 概述 不同于平时和越南战争等早期战争，现代战争中爆炸冲击成为骨盆损伤的主要致伤机制，其杀伤效应明显高于枪伤，导致骨盆战伤的发生率显著增加[5-9]，且损伤呈现与平时和既往战争不同的特点，主要包括：（1）损伤严重度明显增加。在Operation Enduring Freedom/ Operation Iraqi Freedom（OEF/OIF）中，骨盆骨折伤员平均损伤严重评分约为41，而平时骨盆骨折患者的平均损伤严重评分仅为21～32分[5,10,11]。（2）开放性骨盆损伤发生率增加。战时开放性骨盆骨折的比例最高可达66%，其合并伤也明显高于平时损伤，如泌尿生殖道损伤发生率约为2.8%，腹腔和盆腔血管损伤的发生率约为6.5%，直肠损伤发生率约为8.5%[11-14]。（3）容易发生致命性大出血。Morrison等[15]的研究发现，在OEF/OIF中，严重骨盆骨折是英军士兵不可压迫性躯体大出血的重要原因，死亡率高达85.5%。（4）并发会阴部损伤发生率高。平时盆骨骨折会阴部损伤发生率约为0.05%，越战中约为2.8%，而在OEF/OIF中，会阴区损伤的发生率升高至5.4%，而骨盆骨折合并会阴区损伤的发生率高达2.8%[8,16]。（5）下肢创伤性截止发生率增加。由于简易爆炸装置和地雷等武器的广泛使用，骨盆骨折合并下肢创伤性截肢的发生率明显增加，成为OEF/OIF中特征性损伤之一，治疗棘手[17,18]。上述骨盆部损伤的变化特点对救治提出了不同以往的需求，如需要重点进行大出血、并发脏器损伤和会阴部损伤的救治，且战时需要更多地使用损害控制外科（damage control surgery,DCS）的理念进行复苏和手术治疗[14,19]。 共识意见2：战现场救治阶段，推荐使用MARCH（Massivehemorrhage, Airway, Respiration,Circulation and Hypothermia）顺序法进行快速伤情评估，判断和处理威胁生命的状态，如大出血、失血性休克、气道阻塞和张力性气胸和不稳定型骨盆骨折等，然后迅速后送伤员（B级/I类）。 共识意见3：根据致伤机制、有无下肢旋转和局部的疼痛等综合判断伤员有无骨盆骨折(B级/IIa类)。 共识意见4：不推荐使用骨盆挤压-分离实验来判断伤员是否发生骨盆骨折(B级/III类)。 共识意见5：骨盆合并下肢创伤性截肢者，应及时使用止血带控制下肢出血；对于会阴软组织的出血，可用止血敷料进行填塞和加压包扎止血（B级/I类）。 共识意见6：对于怀疑有骨盆骨折的患者，应使用三角巾将骨盆环形包扎，临时稳定骨盆。有条件者，使用骨盆捆绑带效果更佳。当没有三角巾、骨盆捆绑带时，可使用就便器材如床单、大豆袋、或多头带做环形包扎临时固定骨盆（B级/IIa类）。 共识意见7：对于发生失血性休克的骨盆骨折伤员，条件允许时，建议从战现场开始启动液体复苏。复苏液体推荐使用浓缩红细胞等血液制品以及高渗生理盐水和羟乙基淀粉（B级/IIa类）。 共识意见8：对于开放性骨盆骨折伤员，在战现场急救阶段即口服抗生素，以降低感染的发生率。一般建议使用莫西沙星，剂量为400mg（B级/IIa类）。 共识意见9：当伤员疼痛明显时，可口服止痛药或肌注吗啡（B级/IIa类）。 2 骨盆战伤的战现场急救 现场急救一般由营及营以下卫生机构或相当的机构完成，一般在伤后10min 内实施。骨盆战伤战现场救治的重点为遵循高级创伤生命支持（advanced trauma life support, ATLS）的原则迅速评估伤员，判断威胁生命的状态，如大出血、失血性休克、气道阻塞和张力性气胸和不稳定型骨折等，然后处理大出血和气道阻塞等致命性状况，并采用快速有效的方式固定骨盆，迅速后送伤员。 2.1 战现场伤情评估 战现场急救阶段可根据ATLS的原则按照“ABCDE”（Airway, Breathing,Circulation, Disability，Exposure andEnvironment）的顺序评估伤员，对存在威胁患者生命的伤情做出快速的判断，包括有无气道阻塞、张力性气胸、致命性大出血和失血性休克、有无神经损伤等。由于战时大出血是可预防战伤伤亡的首要原因，远超过气道阻塞等其他原因，因而，美军等推荐使用“MARCH”的顺序进行评估伤情。其中，“M”是指判断有无致命性大出血（Massive hemorrhage），“A”同“ABCDE 法”中的A（Airway），“R (Respiration)”同“ABCDE”顺序中的B（Breathing），“C”同“ABCDE”顺序中的C（Circulation），而“H”是指是否存在低体温（Hypothermia）[20]。 在现场急救阶段需要判断有无失血性休克，以尽早启动液体复苏，提高伤员的救治率。美军通过分析其在OIF/OEF战争中建立的战地联合创伤数据库（Joint Theater Trauma Registry, JTTR），推荐战伤休克的诊断标准为[21]：在没有头颅外伤的情况下，伤员出现神志意识异常和/或桡动脉搏动次数明显增加至120 次/min以上、变弱或消失，判断伤员为休克。 在战现场阶段不推荐使用骨盆挤压-分离实验来检测骨盆是否有骨折，因其可能导致不稳定骨盆骨折发生移位而出现致命性大出血。一般从损伤机制、有无下肢旋转和局部疼痛进行快速综合判断伤员有无骨盆骨折，战现场并不强求判断伤员骨盆骨折是否稳定[22]。如怀疑有骨盆骨折，即按照下述方法临时固定和稳定骨盆，迅速后送。 2.2 大出血的止血和包扎 现代战争中，特别是简易爆炸装置的使用使骨盆骨折并发会阴软组织损伤和下肢创伤性截肢的发生率极高[8,17,18]，此时容易出现致命性大出血。对于下肢创伤性截肢者，应及时使用止血带止血；而对于会阴软组织的出血，可用止血敷料进行填塞止血和加压包扎[23-26]。 2.3 骨盆骨折的临时稳定 对于怀疑有骨盆骨折的患者，应立即采取措施临时稳定骨盆，减少大出血。我军现行急救包中配发的是三角巾，可用多个三角巾连接环形圈捆绑骨盆，起到临时稳定骨盆的作用。而对于损伤机制上无发生骨盆骨折可能、血液动力学稳定、格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale,GCS）评分正常者不需要固定骨盆。 大量的临床和战伤救治数据显示，商品化的多种骨盆捆绑带，如骨盆创伤正畸装具（traumapelvic orthotic device,T-POD）和战伤休克裤改装的骨盆临时捆绑带（combattrouser binder,CTB）等是院前控制严重骨盆出血的有力装置，应该尽早使用。在可能的情况下，应在解救伤员脱困前使用骨盆捆绑带固定骨盆[27-30]。一般而言，骨盆捆绑带应使用方便易于操作，不造成附加损伤，不影响随后的影像学检查和手术操作。目前市场商品化的捆绑带之间并无显著的优劣差异。需要注意的是，骨盆捆绑带在急救中的使用会压迫大转子和骶骨等从而引起局部压疮的风险，应尽早更换为外固定支架以减少这一并发症[31]。 当没有三角巾、骨盆捆绑带等时，可使用就便器材如床单、大豆袋、或多头带做环形包扎临时固定骨盆。 2.4 战现场启动液体复苏 美军等北约军队的经验显示，对于大出血和出血性休克的患者从战现场开始进行液体复苏可减少多器官功能障碍的发生率和死亡率[32]。在控制敌人火力后将伤员转移到掩体后，即可建立静脉通道或骨髓输液通道进行液体复苏。使用的复苏液体种类以高渗生理盐水、代血浆为主，而条件许可时，可使用浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆等血液制品[33,34]。O'Reilly等[34]回顾性评估了转运途中到达野战医院前输血在治疗严重创伤病人的效果，研究群体为2006~2011年阿富汗的一个野战医院中收治的1592名伤员，他们发现院前进行输注血液制品可降低严重创伤伤员凝血病的发生率和死亡率。 2.5 口服抗生素和止痛药 对于开放性骨盆骨折者，在战现场急救阶段即口服抗生素，以降低感染的发生率。一般建议使用莫西沙星，剂量为400mg[35-39]。 当伤员疼痛明显时，可口服止痛药或肌注吗啡。口服止痛药以塞来昔布和依托昔布等环氧化酶-2特异性抑制剂为主，其对中枢系统的副作用小。而吗啡是最常用的院前镇痛药, 许多国际急救医疗组织认为它在平时创伤用于治疗疼痛是安全和有效的。美国儿童急救医疗组织推荐儿科创伤镇痛使用吗啡硫酸盐, 并使用纳洛酮以拮抗副作用。使用硫酸吗啡来治疗战时骨折和烧伤等情况下发生剧烈的疼痛仍是一个金标准。一般推荐使用静脉注射，起效快（只需要数分钟）且便于控制剂量。而战时建立静脉通道困难，此时可使用肌肉注射，但起效较慢，需要30-60min[33,40]。 2.6 迅速后送 对于骨盆骨折的伤员，不应过多搬动，妥善制动和稳定后，应安排优先后送，接受进一步的治疗。 共识意见 10：紧急救治机构中，需评估和补充处理大出血、气道阻塞、失血性休克、等紧急伤情，仍可使用MARCH顺序法评估伤员（ (责任编辑：admin) |