天使之伞--农药中毒急救网移动版

  颜红兵¹，向定成²，刘红梅³，陈辉³，陈纪言⁴，陈玉国⁵，陈韵岱⁶，楚英杰⁷，方唯一⁸，傅向华⁹，李春洁¹⁰，毛威¹¹，潘曙明¹²，史若飞¹³，苏晞¹⁴，王焱¹⁵，王贵荣¹⁶，王伟民¹⁷，徐梅¹⁸，杨丽霞¹⁹，于海玲³，袁祖贻²⁰，郑志杰²¹，霍勇²² 代表中国医师协会胸痛专业委员会、中国医学救援协会心血管急救分会（1．国家心血管病中心　中国医学科学院阜外医院　心内科，北京　100037；2．广州军区广州总医院　心内科，广州　510010 ；3．北京急救中心，北京　100031 ；4．广东省医学科学院　广东省人民医院　心血管内科，广州　510080 ；5．山东大学齐鲁医院　急诊科，济南　250012 ；6．中国人民解放军总医院　心血管内科，北京　100853 ；7．河南省人民医院　心血管内科，郑州　450003 ；8．上海市胸科医院　心内科，上海　200030 ；9．河北医科大学第二医院　心血管内科，石家庄　050000 ；10．天津市胸科医院　急诊科，天津　300051 ；11．浙江省中医院　心内科，杭州　310006 ；12．上海交通大学医学院附属新华医院　急诊科，上海　200092；13．重庆市急救医疗中心　心内科，重庆　400014；14．武汉亚洲心脏病医院　心内科，武汉　430022 ；15．厦门大学附属心血管病医院　心内科，福建　厦门　361004 ；16．天津市滨海新区大港医院　急诊科，天津　300270 ；17．北京大学人民医院　心血管内科，北京　100044 ；18．青岛市急救中心　急救科，山东　青岛　266035 ；19．成都军区昆明总医院　心血管内科，昆明　650032 ；20．西安交通大学第一附属医院　心内科，西安　710061 ；21．北京大学　公共卫生学院，北京　100191 ；22．北京大学第一医院　心内科，北京　100034）

  急性心肌梗死仍然严重威胁我国人民健康，在我国广大城乡地区，形势更为严峻^[1,2]。及时救治急性心肌梗死患者，降低死亡率和保护心脏功能刻不容缓。鉴于我国的实际情况，院前溶栓治疗在大城市以外的城乡地区具有重要意义。为此，中国医师协会胸痛专业委员会及中国医学救援协会心血管急救分会专门组织有关专家制订了本共识，旨在帮助院前医疗急救人员对急性心肌梗死患者选择最佳的治疗策略。但是，对某一具体患者的最终决策，应当由院前急救人员与患者本人及其家属共同做出。

1　引言

  急性心肌梗死是指有持续性胸部不适或其他提示缺血的症状，同时有心肌损伤坏死证据（心肌肌钙蛋白水平升高至少一次超过正常范围）。急性心肌梗死患者心电图有2个或2个以上相邻导联ST段抬高时称为ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevation myocardial infarction，STEMI），没有ST段抬高则称为非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevation myocardial infarction，NSTEMI）^[3-5]。

  在欧洲和北美，随着直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）、现代抗栓治疗和二级预防的推广，STEMI急性期和远期死亡率已有下降，但是死亡率依然很高。未经选择的STEMI患者住院死亡率为4%～12%，年死亡率约为10%^[4,5]。与欧洲和北美不同，中国城乡居民急性心肌梗死发生率一直呈上升趋势，STEMI年死亡率应当更高（图1）^[1]。目前面临的重要问题是STEMI患者接受及时再灌注治疗率低^[1,2]。院前溶栓治疗是及时再灌注治疗的重要组成部分^[3-5]。然而，目前国内存在院前急救人员缺乏相关培训，对急性STEMI患者的早期诊断、风险分层及溶栓治疗方案缺乏认识，亟待制订一部科学的专家共识对院前急救人员进行指导。

  STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI及急诊外科冠状动脉旁路移植术。在不能及时进行PPCI的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，每治疗1000例发病6小时内的患者，可以减少30例早期死亡。院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者^[5-15]。

2　ST段抬高型心肌梗死早期诊断和早期处理

  首先依据缺血症状（持续胸痛）和12导联心电图（最好是18导联）诊断STEMI（表1）^[3-5]。有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛是心肌梗死的重要线索。部分患者可表现为气短、恶心/呕吐、乏力、心悸/晕厥。服用硝酸甘油后胸痛减轻不能作为诊断依据。服用硝酸甘油后症状缓解时，必须再次做12导联心电图，如果ST段完全回落并且症状完全缓解，提示冠状动脉痉挛（伴有或不伴有心肌梗死）^[3-5]。

  对所有疑诊STEMI的患者尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触（first medical contact，FMC）时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI的早期诊断和处理。部分特殊类型的患者可能影响心电图ST段判断（表2），当首诊医师确诊有困难时应及时传输至心血管专科医师协助诊断^[5,16]。

  对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。如果现场对院前心电图不能进行判读，可以跨距传输心电图进行判读。鉴别诊断中最重要的是要排除是否同时合并主动脉夹层，对所有ST段抬高的急性胸痛患者，一定要仔细询问发病时是否有撕裂样胸背部疼痛特征，高度怀疑时宁可暂缓溶栓和抗栓治疗，先送至具有确诊能力的医院确诊^[5,16,17]。

对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理（表3），静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的镇痛方法。不过，吗啡可引起口服抗血小板药物（氯吡格雷和替格瑞洛）吸收减缓、起效延迟和药效减弱^[5]。

  左主干阻塞、左前降支开口或近段阻塞以及右冠状动脉近段阻塞的STEMI更高危，认识其心电图表现可以帮助进行风险分层。左主干病变典型心电图改变为aVR导联ST段抬高，同时Ⅰ、Ⅱ、V4～V6 导联ST段压低；如果伴有V1导联ST段抬高，则aVR导联抬高的程度应大于V1 导联。左前降支开口或近段病变心电图表现为胸前导联ST段广泛抬高伴有Ⅰ和aVL 导联ST段抬高，下壁导联ST段下移；如果V1导联ST段抬高伴有aVR导联ST段抬高，则前者抬高的程度应大于后者。右冠状动脉近段病变的心电图表现为Ⅱ、Ⅲ及aVF导联ST段抬高，Ⅲ导联ST段抬高程度大于Ⅱ导联，同时伴有Ⅰ和（或）aVL导联ST段下移，右心室导联ST段抬高^[3-5]。

3　早期再灌注治疗方法选择

  院前救护车接诊到STEMI患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI策略；否则，应迅速评估以下几个重要因素：①症状发生的时间；② STEMI相关并发症的风险；③药物溶栓发生出血的风险；④休克或严重心力衰竭；⑤转运至可行PCI医院的时间。对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120分钟内溶栓绝对获益最大。PCI延迟超过120分钟与立即溶栓比较，患者生存率没有优势^[6-8]。在没有禁忌证的情况下，预计从FMC开始120分钟以上才能完成PCI的患者，应在30分钟内给予溶栓治疗。患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗），随着发病时间的延长，溶栓的临床获益会降低。但是，对于发病时间＞12小时仍有症状而且缺血范围较大或血流动力学不稳定的STEMI患者，如果没有条件实施PPCI，可以进行溶栓治疗。存在溶栓禁忌证时，权衡溶栓的救命效果和潜在的致命不良反应十分重要。此时要考虑其他可选的治疗措施，例如延迟PPCI^[3-8]。

4　院前溶栓治疗

  院前溶栓治疗（尤其在救护车上进行院前溶栓治疗）是提高我国STEMI患者早期再灌注治疗率的有效手段，但是要具备院前溶栓治疗的基本条件，掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证，能够处理溶栓治疗的并发症，同时与相关医院建立高效的救治网络^[9]。

4.1　开展院前溶栓治疗的基本条件　由于STEMI患者本身的病情不稳定，溶栓治疗过程中可能发生严重的再灌注损伤及再灌注性心律失常，处理不当可能会危及患者生命。因此，开 展院前溶栓治疗必须具备以下基本条件。

（1）救护车基本条件：心电图记录设备（心电图机或12导联以上心电监护设备）、监护仪（心电、血压、SaO₂等）、除颤仪，车载供氧、各类抢救药品及溶栓药物。

（2）人员条件：救护车上应配备经过心肺复苏训练的1名医师和1名护士，其中至少一人熟练掌握高级心肺复苏技术。

（3）院前溶栓工作文件：溶栓筛查表、院前溶栓知情同意书、溶栓操作规程。

（4）远程支持条件：区域协同共享信息平台、由心内科医师和急诊医师参与决策的远程支持团队以及一键启动电话，以确保溶栓治疗前的确诊、发生紧急情况时的远程指导救治以及转运目的地的指引与联络等。

4.2　院前溶栓治疗的适应证和禁忌证　开展院前溶栓治疗的适应证应具备以下全部4个条件：①急性胸痛持续30分钟以上，但未超过12小时；②心电图相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞；③年龄≤75周岁；④不能在120分钟内完成PPCI。

决定溶栓治疗前应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血流动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证及预期PCI 延误时间等综合因素后决定。

溶栓治疗最常发生的不良反应是出血，因此溶栓前必须排除出血高危患者（表4）^[3-5]。鉴于院前溶栓治疗是在救护车上相对简陋的医疗环境下进行的，对于严重出血的处理条件和能力有限，更应严格掌握禁忌证。除了具备绝对禁忌证的患者不能进行溶栓外，具备相对禁忌证的患者亦应严格控制，原则上尽可能不要在院前溶栓。

4.3　院前溶栓治疗的相关文件　院前溶栓治疗筛查表（表5）^[4,5]可以方便院前急救人员快速筛查适宜溶栓治疗的患者。所有溶栓治疗前的患者必须由院前急救医师进行逐项询问。该筛查表包括两部分：第一部分是适应证的筛查，要求满足全部条件，即全部问题的回答均为“是”才能考虑溶栓治疗，若任何一项回答为“否”，即可终止筛查，不能进行溶栓治疗；第二部分是禁忌证筛查，要求全部问题的回答均为“否”才能安全地进行溶栓治疗，若任一问题回答为“是”，则可终止筛查，不能进行溶栓治疗。

  溶栓治疗前应进行知情同意。因为溶栓治疗除了可能发生出血、再灌注性心律失常等不良反应，严重者可能有致死、致残的风险之外，还有可能溶栓失败。即使使用第三代特异性溶栓药，成功率也仅有大约80%，其中达到心肌梗死溶栓治疗试验（TIMI）血流分级Ⅲ级的仅有大约65%，仍有35%左右的患者因溶栓失败或再灌注不充分需要接受补救性PCI^[3-5]。因此，按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应进行知情同意并签署知情同意书。

  知情同意过程应尽可能简明扼要地说明患者的病情、诊断、可能的后果（非再灌注治疗的死亡率）、当前可能选择的治疗措施以及溶栓治疗的获益（降低死亡率和心力衰竭发生率），出血风险是知情同意的重点，应将严重出血尤其是颅内出血（0.9%～1.0%）的风险作为重点，尽管已经对患者进行了严格的出血风险筛查，仍有少数患者可能会发生威胁生命的严重出血。但必须强调对于STEMI患者，溶栓治疗是“显著获益、低概率风险”的救命性抢救措施，必须要“快”，不能因为反复咨询他人而延误宝贵的抢救时机。此外，医患双方要在知情同意书上签署姓名并签署时间，并要精确到分钟。建议开展院前溶栓治疗的救护车上应备好溶栓筛查表和溶栓知情同意书，首份心电图确诊后先进行溶栓筛查，通过筛查后医师首先在知情同意书上签名并签署时间，然后与家属或患者谈话，家属或患者同意后签名并签署时间。

4.4　溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗　目前在临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类，前者包括尿激酶和链激酶^[3,5]。因为非特异性纤溶酶原激活剂溶栓药物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不适合院前溶栓治疗，本共识不建议应用。而特异性纤溶酶原激活剂适合院前溶栓治疗使用（表6）^[18,19]。

  纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂的作用机制是将血栓内的纤维蛋白降解为纤维蛋白片段而溶解血栓，并不降解循环中的纤维蛋白原，由于急性心肌梗死早期体内促使血栓形成的凝血系统活性很高，凝血及纤溶系统处于动态平衡之中，在溶栓药物溶解的同时或之后仍然不断有新的血栓形成。因此，溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止再闭塞。

  目前，建议应用于急性心肌梗死抗凝的药物有普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠及比伐卢定^[3-5,20]。本共识不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠和比伐卢定进行抗凝治疗。应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物（表6）。

  双联抗血小板治疗是所有STEMI患者的基础治疗。所有STEMI患者若无禁忌证均应在诊断明确后尽早开始双联抗血小板治疗（表6）。对于发病前没有长期规律服用阿司匹林的患者，应立即嚼服300mg阿司匹林；对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150mg。在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300mg负荷剂量氯吡格雷（维持剂量75mg，每日1次）^[3-5] 或180mg替格瑞洛（维持剂量90mg，每日2次）^[21]。

4.5　溶栓效果评估　溶栓治疗目的是通过溶解血栓尽可能早地开通梗死相关血管，恢复心肌血流灌注，挽救因缺血濒临坏死的心肌，以减少梗死面积，降低早期死亡率，保存患者的心功能。临床评估和冠状动脉造影是目前评估溶栓治疗效果的两种常用方法。

  临床评估溶栓治疗成功的标志是在溶栓治疗后60～90分钟内：①抬高的ST段回落≥50%；②胸痛症状缓解或消失；③出现再灌注性心律失常，例如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。其中最有价值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特异度并不高；④心肌坏死标志物峰值提前，例如心肌肌钙蛋白峰值提前至发病后12小时内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小时内。上述指标需要回顾性判断，并不能用于早期判断。典型的溶栓治疗成功表现是在抬高的ST段回落≥50%的基础上，加上胸痛症状明显缓解和（或）出现再灌注性心律失常^[3-5,22]。

冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。失败的定义为溶栓后90分钟造影时梗死相关血管持续性闭塞（TIMI血流分级0～Ⅰ级），成功的标准为TIMI血流分级Ⅱ级或Ⅲ级，其中TIMI血流分级Ⅲ级为完全性血管再通（表7）^[3-5]。

4.6　院前溶栓治疗后的处理及转运目标医院选择　早期溶栓治疗可以提高STEMI再灌注率，但是溶栓并非终结治疗，溶栓治疗后早期冠状动脉造影至关重要。首先，即使在发病早期使用特异性纤溶酶原激活剂，平均溶栓成功率也仅有80%左右，其中真正达到TIMI血流分级Ⅲ级的仅占65%左右，仍有约35%的患者不能恢复有效的心肌血流灌注 (责任编辑：admin)