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摘要 目的 分析利多卡因致死亡的相关因素，为临床安全用药提供参考。方法 检索国内医药数据库，下载利多卡因致死亡的病例报告原文，统计有关利多卡因致死亡的数据，分析致死亡的原因。结果 共检索到利多卡因致死亡病例报告38篇51例。患者主要死于过敏性休克(26例)，过敏体质、单次用药剂量过大、联合用药、医务人员处置药物不良反应的能力不足等是致死的主要原因。结论 用药前重视患者过敏史的询问，严格按照药品说明书规定的用法用量用药，加强用药监测，一旦发生不良反应立即进行规范的救治等是避免利多卡因致死亡的根本措施。

利多卡因属中效酰胺类局麻药和Ⅰb类抗心律失常药，其局部麻醉作用比普鲁卡因强，维持时间也长。临床主要用于阻滞麻醉(每次剂量不宜超过0.4g)及硬膜外麻醉(每次剂量不宜超过0.5g)，适用于心肌梗死、洋地黄中毒、锑剂中毒、外科手术等所致室性期前收缩、室性心动过速和心室颤动等^［1］。该药主要不良反应有头晕、眼发黑、嗜睡、欣快感、恶心、呕吐、吞咽困难、烦躁不安、惊厥和心搏骤停(剂量过大时)等^［2］。国内有关文献分析发现，利多卡因致皮肤变态反应十分常见^［3］，严重的可致过敏性休克^［4］，甚至死亡^［5］。笔者对国内医药数据库收录的利多卡因致死亡的病例文献进行分析，供临床安全用药参考。
1 资料来源与检索策略
检索大医医学搜索(www.dayi100.com，1980年1月-2016年6月)、中国知网CHKD期刊全文数据库(1979年1月-2016年6月)、万方医学网(WANFANG MED ONLINE，1998年1月-2016年6月) ，以“利多卡因”分别搭配“死亡”“致死”“休克”“过敏反应”“严重”等检索词进行组合检索，下载病例报告原文。
2 统计与分析方法
纳入标准:患者性别、年龄、原患疾病、给药途径、用药剂量、联合用药、死亡结论等资料较完整的病例报告。剔除标准:剔除同一病例的重复报告，不包括相关的文献综述。统计纳入病例报告中患者的性别、年龄、原患疾病、食物与药物过敏史、给药途径、用药剂量、联合用药品种、死亡诊断、死亡前临床表现与体征等。
3 结果
3．1年龄与性别分布

共检索到死亡病例报告38篇51例^［6-43］。其中男21例(41.18%)，女26例(50.98%)，4例(7.80%)性别不详。成年患者47例，年龄18～70岁;未成年患者4例，年龄2.5～16岁，具体年龄与性别分布见表1。
       表 1    死亡病例性别与年龄分布

3．2 原患疾病与过敏史

由于个别患者患有多种疾病，故统计的原患疾病超过51例次，具体为外伤、腋臭各5例，阑尾炎、椎间盘突出、颈椎病、关节炎、上呼吸道感染、咳嗽、咯痰、青光眼、胆结石、过敏性哮喘各2例，高血压、冠心病、心肌炎、心律失常、心肌梗死、胆囊炎、胃溃疡、口腔念珠菌感染、牙齿缺失、喉阻塞、子宫肌瘤、血管瘤、腹股沟斜疝、皮脂腺囊肿、鸡眼、皮埋节育、头盆不称、尿潴留、抑郁症各1例，原发疾病未交待12例。无药物及食物过敏史4例，未交待药物与食物过敏史44例，对青霉素、链霉素过敏史1例，对磺胺类药物过敏史1例，普鲁卡因加泼尼松龙混合液痛点注射致过敏史1例。
3．3 给药途径与剂量

局部麻醉注射11例，局部浸润麻醉8例，表面麻醉6例，硬膜外腔注射4例，传导麻醉4例，静脉滴注3例，静脉注射2例，臂丛麻醉2例，滴鼻麻醉2例，臂丛麻醉和静脉注射1例，静脉注射和静脉滴注1例，硬膜外腔注射和局部浸润麻醉1例，硬膜外腔注射和静脉滴注1例，滴舌1例，未交代给药途径4例。给药剂量:2000mg1例，1650mg1例，1400mg1例，1240mg1例，1000mg2例，900mg1例，800mg2例，400mg1例，300mg6例，200mg6例，175mg1例，150mg1例，100mg4例，80mg5例，75mg1例，70mg5例，60mg1例，46mg1例，40mg1例，20mg1例，2或3滴1例，剂量不明7例。
3．4联合用药

13例存在联合(混合)用药情况。具体的联合用药情况为:布比卡因和利多卡因注射液的混合液局部注射并利多卡因静脉注射1例;利多卡因和地塞米松注射液局部注射1例;制霉菌素溶液口服并喂食时利多卡因滴舌1例;复方氯化钠注射液、碳酸氢钠注射液先后与利多卡因静脉滴注1例;苯巴比妥钠、阿托品注射液、盐酸哌替啶注射液肌内注射，先后联合利多卡因静脉滴注1例;利多卡因和肾上腺素联合局部注射，同时肌内注射维生素 K4注射液1例;利多卡因、氯化钠注射液、地塞米松、维生素B12注射液混合液局部注射1例;利多卡因、葡萄糖注射液静脉注射，并葡萄糖氯化钠注射液、青霉素、地塞米松等联合静脉滴注1例;利多卡因、泼尼松龙、氯化钠注射液混合骶管注射1例;氯氮平和利多卡因混合静脉注射1例;泼尼松龙、维生素B12、利多卡因注射液关节腔局部注射1例;利多卡因和盐酸哌替啶注射液先后注射2例;利多卡因和布比卡因合用臂丛麻醉注射1例。
3．5用药地点、药品不良反应(ADR)发生时间、死亡地点与死亡时间

用药地点:患者家中1例，私人诊所3例，卫生院8例，计生服务站1例，一级医院6例，二级医院3例，三级医院7例，其他医院19例，公园内1例，地点不明2例。死亡地点:送医院途中2例，私人诊所2例，患者家中1例，卫生院4例，其他医院20例，一级医院5例，二级医院3例，三级医院7例，公园内1例，死亡地点不明6例。具体的ADRs发生时间与死亡时间见表2。

表2 51例利多卡因致患者ADＲ及死亡的时间分布

3．6 临床症状、体征与死亡原因

患者死前的临床症 状与体征表现多样化，但以中枢神经和心血管系统的临床表现为主，由于医务人员忙于抢救，对患者的临床症状与体征的观察不仔细，导致部分患者死亡前临床症状与体征描述不全。病例报告中描述超过2次的临床症状和体征有:血压下降10例，烦躁不安8例，口唇发绀8例，意识丧失、呼吸急促、胸闷各7例，全身抽搐、四肢抽搐、口吐白沫各6例，呼吸困难、颜面发绀、头晕各5例，神志不清、出汗各4例，气短、惊厥各3例，咽部发紧、四肢厥冷、呼吸变慢、眼睑上翻、心跳加快、语言错乱、昏迷各2例。死亡原因:个别患者的死因有多个临床诊断，故患者死亡原因共有52个临床诊断，另有4例死亡的临床诊断不明，具体见表3。对27例进行了尸体解剖和组织病理学检查，发现多器官及组织黏膜出血点，心、肺、肝、肾、脑、脾等重要脏器有点状和片状充血、出血、淤血水肿、部分肺组织不张、肺泡水肿，喉、气管、支气管黏膜充血水肿，部分肝细胞水变性，胰腺细胞多数自溶，肾浊肿。多数器官及组织内不同程度的嗜酸粒细胞浸润。
表3  利多卡因致患者死亡原因

4 死亡相关因素分析与安全用药建议
4．1用药前对患者过敏史的询问存在缺陷

51例中4例明确无食物和药物过敏史，有药物过敏史者3例;另44例未交待药物与食物过敏史，但这并不意味着这44例患者中没有食物或药物过敏史者，只能说明医生在用药前对患者过敏史的询问存在严重欠缺，故导致患者用药风险增加。51例死亡患者中死于过敏性休克者24例，这同样说明变态反应或患者的过敏体质与利多卡因致死有一定的关联性。1例患者曾对普鲁卡因过敏，仍然使用利多卡因与醋酸泼尼松混合骶管注射导致死亡，这明显违反了药品说明书“对局部麻醉药过敏者禁用”的禁忌^［6，44］。因此，医生在使用利多卡因之前一定要详细询问患者的过敏史，有药物或食物过敏史者慎用，局麻药过敏者禁用利多卡因。
4．2 操作失误与用药剂量过大

利多卡因注射液单次用药剂量在适应证的不同而有所差异，但以不超过500mg为宜^［1，44］。本文51例死亡患者中，高于500mg(800～2000mg)的患者9例，故给药剂量过大是致死的重要原因。另外，医务人员误将利多卡因注入脊椎(本意是局部封闭治疗颈椎病)和蛛网膜下腔(本意是局部封闭治疗椎间盘突出)致患者死亡也是不该发生的悲剧^［7-8］。因此，严格按照利多卡因注射液使用说明书规定的剂量与给药途径用药，可以降低患者用药风险。
4．3联合用药

13例存在联合(混合)用药情况，其中1例0.75%布比卡因8mL加2%利多卡因15mL混合臂丛麻醉致死^［9］，1例0.75%左布比卡因10mL加2%利多卡因10mL混合臂丛麻醉致死^［10］，1例氯氮平与利多卡因联合静脉注射致死^［11］。布比卡因与利多卡因合用虽然起效迅速，可明显延长麻醉时间，但用量过大可影响臂丛神经功能，药液误入血管可引起心脏骤停。另外，1例患者使用利多卡因和泼尼松龙混合液致过敏性休克死亡^［6］。故认为利多卡因与其他药物的联合使用也是致患者死亡的重要原因之一。因此，临床上尽量避免利多卡因与其他药物联合使用。
4．4基层医务人员对ADR的认识不足且处理能力欠缺

部分医务人员对患者用药过程中出现的ADR(如皮疹、抽搐等)并未在意，反而认为是利多卡因用量不足所致，故而追加剂量，导致患者利多卡因过量中毒死亡［^12-15］。1例26岁女性患者让退休医生和无行医资格的人员在家中进行除腋臭手术，于右侧腋下注射利多卡因40mL后，手术快结束时“医生”对患者诉头晕、不适等情况不予理会，继而在左侧腋下注射利多卡因30mL，致使患者面色发绀，口吐白沫，四肢抽搐，眼球上翻，虽经抢救，但由于缺乏抢救设备和药品以及处理ADR的技能严重不足，致使患者死亡^［16］。因此，医务人员要加强ADR知识的学习，提高抢救ADR的救治能力;患者应在正规医院实施与利多卡因注射液有关的治疗，切不可图方便而草率就医。另外，医务人员在患者出现任何ADR时都应终止治疗，积极应对可能出现的严重ADR。
4．5 培训与监管的缺位

基层医务人员尤其是乡镇卫生院和个体诊所的医务人员，临床合理用药的知识不足，不按药品说明书规定的用法与剂量用药的情况时有发生，故导致利多卡因注射液超量使用。这反映了政府卫生行政部门对基层医务人员培训与监管的缺位，同时也反映了政府有关部门对利多卡因这种高危药品监管不力，基层医院对高危药品管理不严，致使利多卡因流入私人手中，导致不良事件的发生^［17］。
5 结束语
使用利多卡因注射液的任何一个环节处置不当，都可以导致严重的不良事件发生，甚至引起患者死亡。因此，加强用药前过敏史的问诊，严格按照药品说明书 规定的剂量用药，尽量避免联合用药，患者一定要在有 抢救设备和药品的规范的医疗机构用药，加强用药中的监测，用药中发生不良事件一定要就地规范地进行救治;另外，政府有关部门应加强基层医务人员ADR和临床合理用药知识的培训，加强特殊药品的监管，只有这样才能保证患者用药安全，避免医疗纠纷的发生。
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