2017年心肺复苏研究进展
时间:2018-01-07 21:48 来源:中华急诊医学杂志2018年 作者:李振华 王国兴 谢 点击:次
| DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2018.01.003 作者单位：100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院急危重症中心 通信作者：谢苗荣，Email：xiemiao27@126.com；李春盛，Email：lcscyyy2@163.com  距2015 年美国心脏病学会(AHA) 发布心肺复(CPR)和心血管病急救（ECC）指南更新已经过去两年[1]，随着指南的更新，新的研究热点和讨论也不断涌现。现将2017年心肺复苏的研究进展整理介绍如下。 1 非专业施救者心肺复苏和自动体外除颤器的使用 在院外心脏骤停（OHCA）发生时，对无反应状况的快速识别从而启动紧急医疗服务（emergency medical service, EMS）是生存链中的第一步。Heart上刊登的一项对469400次急救通话的分析显示，EMS对成人OHCA的识别率为75.9%[2]。另一项包含多个样本的研究结果与其类似，识别率中位数为73.9%[3]。但不同研究的结果差异很大，也未分析EMS与预后的关系。2017年新英格兰医学杂志的一项荟萃分析显示，接受非专业施救者CPR 和自动体外除颤器（automated external defibrillator,AED）的成年OHCA 患者1 年后脑损伤的风险、护理机构住院率以及病死率均较未接受者明显降低[4]。Park 等[5] 分析了15354 例接受旁观者CPR 的OHCA 患者，显示生存率及神经系统预后均有改善。瑞典的一项研究显示，在急救人员到达现场前使用AED，可使室颤患者（ventricular fibrillation, VF）30 d 生存率增加6%[6]。研究表明OHCA 初始心率中可除颤心率仅占13.3%，但可除颤心率及初始非可除颤心率后续转为可除颤心率是良好出院存活率及预后的独立预测因子[7]。这些证据表明旁观者实施心肺复苏并快速使用AED 可使心脏骤停（CA）患者存活率增加。因此旁观者CPR 的质量和AED 的正确使用很重要。关于促进公众使用AED 的研究也已经开展[8]。针对旁观者CPR 和AED 的使用效果而设计完整的预案、必要的培训，并与当地急救系统整合，持续质量改进方案将是进一步研究的重点。 2 非专业施救者CPR 时的通气 2015 版指南建议未经培训的施救者仅实施单纯胸外按压心肺复苏是由于这种方式相对易于调度员通过电话进行指导。一项关于未经训练的旁观者CPR 的荟萃分析显示接受无通气胸外按压的OCHA 患者生存率及出院存活率均优于接受通气的患者(14% vs. 11.6%)。前者的脑功能分类评分（cerebral performance categories, CPC）1~2 分的比例也优于后者[（10%~18%) vs.11%][9]。该研究表明在单人CPR 时，最重要的仍是启动急救系统并进行胸外按压。该研究未提供患者存活时间、生活质量以及自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC）和不良反应等数据；通气有效性也未能进行评估。因此关于院前CPR 时的通气问题仍有待进一步研究评估。 3 肾上腺素 指南推荐对于不可电击心率尽早使用肾上腺素可增加ROSC，提高出院存活率和神经功能完好存活率。但临床上肾上腺素的使用剂量和时间存在很大差异，一项包含11876例有旁观者的心源性OHCA患者的荟萃分析显示，在OHCA 发生后20min内给予肾上腺素的患者CPC 1~2 分的比例最高，超过21 min后使用剂量≥3次则对预后的影响差异无统计学意义[10]。另一项荟萃分析显示当CPR 进行8~16 min时，如果能尽快给予肾上腺素，患者一个月后的CPC 1~2 分比例升高[11]。这些研究结果同普遍认为肾上腺素加重神经系统损伤的观点相反，但需注意这些观察性研究中未评估心脏按压的质量、患者潜在疾病的情况等。对于OHCA患者，肾上腺素的不同剂量和给药时间及间隔对预后的影响，与预后的关系，以及是否可减轻神经系统损伤等问题仍需进行大样本RCT 研究。 4 胺碘酮和利多卡因对难转复性室颤/室速的远期预后作用 此前的研究显示胺碘酮和利多卡因仅对难转复室颤/室速（VT/VF）患者的短期生存有益，但不能改善存活出院率[12-14]。一项跨度为7年的回顾性队列研究显示联合应用胺碘酮和利多卡因的1 年生存率高于单独应用胺碘酮或利多卡因和未使用的患者（11.10% vs. 8.27% vs. 7.15% vs. 3.26%）[15]，推测联合应用胺碘酮和利多卡因可以改善患者远期预后。但研究中的药物是在院内给予的，对照组接受了较大剂量的肾上腺素，联合用药组的肾上腺素剂量更大，院前急救的质量也未进行评估。这项研究支持了指南的推荐，但仍需要更多的RCT 研究来评估这一研究结果的可靠性。 5 目标温度管理（target temperaturemanagement, TTM） 5.1 TTM 对OHCA 预后的影响 低温治疗被指南推荐为对神经系统保护唯一有效的手段。对于TTM 的温度和持续时间仍有争议，指南更新建议目标温度控制在32~36 ℃，至少维持24 h。一项分析了近50 年研究的荟萃分析[16] 显示无论OHCA 患者是否为可除颤心率，持续24h的亚低温治疗(32~34 ℃ ) 对改善神经系统预后均有效（证据等级A），而TTM（36 ℃持续24h, 随后在3h复温至37 ℃ , 之后保持体温低于37.5 ℃ 直至72 h）似乎同治疗性低温（TH）一样有效，可以作为另外一种选择（证据等级B）。初始心率为无脉性电活动(PEA)/ 心脏停搏的患者，TH可能改善存活出院率及出院时神经功能预后（证据等级C）。院前的降温在进一步改善神经功能预后和存活率方面无效，不建议使用（证据等级A）。Martinell 等[17] 分析轻度诱导低温治疗(mild induced hypothermia, MIH) 的病例，发现无意识的OHCA 患者接受MIH治疗对30 d 病死率无明显影响。Kirkegaard 等[18] 的随机临床研究中发现对于OHCA 患者，48h 的33 ℃低温治疗同治疗24 h比较，6个月的神经系统预后良好（27% vs. 34% ) 及6个月病死率(69% vs. 64%) 差异无统计学意义，不良反应也较多（97% vs.91%, P=0.04），ICU治疗时间更长 (151 h vs. 117 h, P<0.01)，住院时间差异无统计学意义(11 d vs. 12 d, P= 0.50)。已有研究表明，过短[19] 和过长的[20] 低温和复温时间（≥28 h）均对预后不利。对于TTM 合适的温度仍需在控制其他条件相同的情况下进一步筛选，不同温度的持续时间也需要进一步的临床研究来验证。 5.2 低温治疗脑保护机制的研究 李春盛教授团队采用猪室颤模型对亚低温脑保护机制进行的系列研究发现：⑴轻度低温（mildhypothermia, MH）治疗可以减轻皮质水含量，降低血脑屏障通透性，加强紧密连接超微结构，改善脑皮质微血管的基膜破坏；MH还可以改善CPR介导的TJ 和AJ 蛋白及其mRNA 的表达。降低MMP-9、VEGF表达，增加血管紧张素-1 的表达[21]。⑵ MH 治疗可以抑制ROSC 后Ang-2 蛋白的表达增加和Ang-2/Ang-1 比值升高，减轻血清Ang-1 的表达；增加Ang-1 和磷酸化Tie-2/Tie-2 比率，进而抑制大脑皮质Ang-2 的表达从而减轻脑水肿[22]。⑶早期序贯低温治疗相对于延迟低温治疗能够减少脑组织氧和能量的消耗并减少ROSC 后细胞间神经递质的堆积进而保护血脑屏障的完整性[23]。这些研究从不同的角度对低温脑保护机制进行阐述和验证，为低温治疗提供了理论依据。 5.3 低温治疗对其他脏器功能的影响 Yuan等[24] 发现MH可降低中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白和血清胱抑素C的水平，减轻ROSC后的肾功能受损程度，保护肾脏组织。Lee等[25]在一项单中心、回顾性、观察性研究中发现凝血和纤溶的活跃程度随低温治疗时间的延长而逐渐下降。这些研究提示低温治疗除神经系统保护功能外，对于其他脏器也有保护作用，低温治疗对于神经系统以外的其他脏器功能的影响和机制仍不明确。 6 机械胸外按压装置 指南仍推荐人工胸外按压作为治疗CA 的方式。虽然一项模拟人研究显示机械按压装置的效果优于人工按压[26]。但Russo等[27] 比较了应用LUCAS 和Autopulse 心脏按压器同人工心脏按压的多项对照研究的结果，均未提示机械心脏按压装置优于人工心脏按压。因此目前机械按压装置仍被建议仅在某些特定情况下使用。 7 体外心肺复苏术（extracorporeal c a r d i o p u l m o n a r y r e s u s c i t a t i o n ,ECPR） 指南指出仅在CA 为可能可逆的特定患者中推荐使用ECPR 代替传统CPR。ECPR 的应用例数在近10 年增加了10 倍，但总体存活率并没有增加[28]。一些小样本的研究表明ECPR 可改善严重外伤所致的CA 患者预后[29-30]。研究表明对于特定患者ECPR的时机也非常重要的[31]，呼吸机使用时间、目击猝死发生、旁观者CPR 和有效的血管再灌注、入院时低灌注时间、可除颤心率、较高的动脉pH 值和较低的血乳酸水平等诸多因素均与患者预后相关[32-34]。目前仍没有关于ECPR 的临床RCT 试验，接受ECPR 的患者有严格的纳入和排除标准，要求有经验丰富的团队、专业设备和跨学科的支持。因此对于OHCA 患者如何选择ECPR 的适应证及有效性仍需要进一步持续研究。 8 高级气道的建立与IHCA 患者的预后 动物实验结果显示，压力触发或流量触发的机械通气有导致CPR 过程中过度通气和恶化气体交换及血流动力学状态的趋势，建议在IHCA 患者使用呼吸机时关闭患者触发或压力触发水平调整至20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa) 水平[35]，但尚未得到临床研究证实。JAMA 上一项关于IHCA 患者的研究显示，在相同时间内未行气管插管患者的存活率、神经系统功能良好比例高于气管插管患者[36]。但该研究未比较操作者的熟练程度、插管过程所耗费的时间、对照组患者最终插管与否、插管过程中心脏按压中断的情况、呼吸机参数的设置、患者所接受的其他治疗等因素。由于对IHCA 患者进行RCT 试验存在伦理学障碍，且患者的基础疾病也对预后有影响，因此插管本身是否有害仍需要设计严谨的大样本研究予以评估。 9 无人机和智能设备在心肺复苏中的应用 瑞典进行的应用无人机传输图像识别海滩淹溺患者的研究，结果表明无人机仅需0.47 min 即可发现患者，而救生员平均需要耗费4.34 min[37]。JAMA 上也发表了关于无人机同EMS 系统运送AED 的比较，表明平均可节省16 min[38]。虽然这些研究仍处于初始阶段，且均是在天气良好及空域理想的情况下进行的，其流程和可能存在的问题仍需进一步探讨，但为EMS 系统的启动和早期除颤开辟了一条新的途径。 10 传统医学在CPR 中的应用 关于参附注射液的系列研究显示，其不仅可以改善CA 后心肌细胞功能的衰竭[39-40]，减轻肺损伤，可通过调节脾T 淋巴细胞凋亡，改善复苏后的免疫功能[41]，提高脑组织的葡萄糖摄入，改善线粒体功能和大脑能量代谢而起到脑保护作用[42-43]。血必净在动物实验中也被证实能抗细胞凋亡，起到保护脑功能的作用[44-45]。这些研究为中医药集束化治疗CPR 患者提供了理论依据。随着中医药在CPR中的应用研究不断深入，祖国传统医学必将在心肺复苏的治疗中占据更加重要的地位。 11 结语 心肺脑复苏研究包含了从心脏骤停的预防、早期识别、基础生命支持、高级生命支持到复苏后综合征的综合救治等诸多内容。心肺复苏成功率的提高不但与专业技术相关，也与公众教育、医疗体制、法律法规等方面息息相关。随着大数据的应用、人员培训质量不断提高、AED 的普及、复苏后综合征研究的不断深入，相信心肺复苏治疗的前景会更加光明。 参考文献（略） (责任编辑：admin) |
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