天使之伞--农药中毒急救网移动版

洗胃是清除胃肠道尚未被吸收的毒物的主要治疗方法之一，是国内急诊科普遍使用的基本临床技术，对急性口服毒物中毒须尽快洗胃已经成为国内急诊常识^[1]，如不及时对口服毒物中毒患者洗胃，临床医护人员甚至还面临着医疗纠纷的巨大风险。但是，国外专家近年来对于急性口服毒物中毒常规洗胃普遍持反对态度。我们有必要分析其中分歧的原因，以便为临床医师的规范诊疗提供依据。

1 国外专家关于急性口服毒物中毒洗胃的观点

1.1 美国、欧洲相关研究机构发表的关于洗胃的立场声明

1997年美国临床毒理学会、欧洲毒物中心和临床毒理学家协会发表了一份立场声明，在准备这份声明的过程中，公认的专家用商定的标准，对所有相关的科学文献进行了严格的鉴定和审查。良好的临床和实验研究优先于病例报告，一般不考虑摘要。随后，一份由美国临床毒理学、欧洲毒物中心和临床毒理学家协会选出的国际临床毒理学家组成的研究小组发表了一份声明草案，并对其进行了详细的同行评议。在被美国临床毒理学会、欧洲毒物中心和临床毒理学家协会批准之前，这份立场声明草案经过多次修改，并得到了其他学会的认可。这个立场声明包含了一份易于使用的总结性陈述，并得到了详细的文献支持，该文献描述了立场声明所基于的科学依据。声明主要内容如下：在中毒患者的治疗中，不应常规使用洗胃；在实验研究中，洗胃清除毒物的量具有很高的个体差异性，并且洗胃清除毒物的量随时间的延长而减少；没有明确的证据证实洗胃可以改善预后，而洗胃可能增加某些并发症的发病率；洗胃不应该被考虑，除非病人口服了致命剂量的毒物，并且洗胃应该在服毒后60min内进行。即便如此，洗胃的临床受益并未被对照研究所证实；如果患者气道保护反射消失，应禁止洗胃，除非患者已插管；如果有高吸入性烃或腐蚀性物质被摄入，也应禁止洗胃^[2]。

2004年，美国临床毒理学会、欧洲毒物中心和临床毒理学家协会再次发表关于洗胃的立场声明，主要内容是：在中毒患者治疗过程中，洗胃不应该常规使用；在实验研究中，洗胃清除毒物的量具有很高的个体差异性，并且洗胃清除毒物的量随时间的延长而减少；对于摄毒过量病人临床预后研究结果显示，洗胃明显缺乏有益的疗效；洗胃带来的严重风险包括缺氧、心律失常、喉痉挛、胃肠道或咽部穿孔、水电解质平衡紊乱和吸入性肺炎。禁忌证包括：气道反射消失（除非已完成气管插管），口服强酸、强碱及潜在高吸入性风险的烃类；或者有需要药物治疗或外科手术的消化道出血的风险。专家们回顾了1997年的洗胃声明，并没有发现新的证据需要对原先声明的结论进行修订^[3]。

2013年，以上研究机构再次发表关于洗胃的立场声明，内容如下：2004年对1997年关于中毒洗胃的立场声明做了第1次更新，这次为第2次更新，我们总结了2004年的内容并且复习了新的数据，对从2003年1月至2011年3月的文献进行了系统的回顾，其中很少有关于洗胃在急性中毒治疗过程中疗效的研究。一共复习了69篇新的论文，最近发表的文章继续显示洗胃可能与严重的并发症有关。近期发表的一些临床研究报告显示出有益的结果，但都有方法缺陷。目前尚无证据表明，在中毒治疗中应常规洗胃。另外，在特殊情况下支持洗胃是一种有益的治疗方法的证据说服力不强。在治疗中毒患者的过程中，不应常规给予洗胃。在罕见的情况下洗胃有指征时，它应该由经过一定训练的专业人士来做^[4]。

1.2 国外相关临床研究

Heard K在2005年发表了关于胃肠道去污染的论文^[5]。总的来说，没有结论性的数据支持在中毒患者的日常管理中使用胃净化。对无症状患者的研究表明，不需要胃肠道去污染的任何治疗，而且考虑到已经报道的并发症，不需要胃肠道去污染的治疗可能是“大多数患者”的一种合理治疗方法。即使在有症状的患者中，唯一可证明的益处是在一项事后亚组分析中发现的，但其结果的临床重要性值得怀疑。根据这些数据，很容易得出结论：胃肠道净化在中毒病人的管理中没有作用。这一结论在将中毒患者作为一个群体来考虑时是有效的，但并非所有中毒患者中毒情况都是相同的。少量摄入的患者不需要治疗也能很好地康复，他们最大的风险是医生给予胃肠道去污染治疗时带来的医源性并发症。即使是那些摄入毒物严重的患者，只要给予支持性护理，通常也能取得良好的疗效。然而，也有一些摄入毒物量大的患者，胃肠道去污染限制毒物的全身吸收可能会限制其毒性作用，防止出现严重的中毒损伤。在仔细考虑了风险之后，胃肠道去污应针对那些在主治医师看来可能危及生命的中毒患者^[5]。

Eddleston M等在2007年发表的研究结果显示：在发展中国家出现的10%~20%的自杀中毒病死率，与在西方的0.5%相比，有显著差异。这也许可以部分归因为最近西方国家不再使用洗胃而在发展中国家这一原则却没有得到遵循。在注意到在斯里兰卡采用洗胃治疗可能带来的危害后，研究者进行了一项观察性研究，以确定洗胃是如何进行的，以及并发症发生的频率。研究者在斯里兰卡四家医院观察到了连续14次洗胃。对于不能或不愿进行强制呕吐的患者，不管他们是否同意，也不管他们口服毒物后过了多长时间，均给予洗胃。洗胃也被用于服用非致命药物的病人。轻度意识障碍患者的气道很少得到保护，每次洗胃给予大量液体（200~1000mL以上）而不进行监测。研究者观察到了可能由洗胃引起的严重并发症，包括心脏骤停和可能的液体误吸。而当地卫生保健工作者认为洗胃是非常有效的，而且往往可以挽救生命；在自杀中毒患者中，也有来自同伴和亲属的压力而要求洗胃的。在资源贫乏的地区，对剧毒物品中毒患者进行洗胃是危险的。由于没有证据表明病人可从洗胃中获益（符合当地的一些指南），研究者认为很少有病人需要考虑洗胃。对于那些刚刚服用了可能致命剂量毒药的患者，以及那些口头同意操作和那些被镇静或气管插管的中毒患者，在理想情况下，应进行一项随机对照试验，以确定在这一患者群体中安全地进行洗胃的风险和益处之间的平衡^[6]。

Li Y等2009年发表的论文认为有机磷农药自杀中毒是发展中国家农村的一个主要问题。由于缺乏指导治疗的临床试验数据，最佳治疗方法的确定在某些程度上被阻碍了。尽管已认识到会有一些不良影响，但是洗胃在亚洲还是很普遍的。研究者的目标是评估并确定其有效性。尽管在亚洲广泛使用多种洗胃液治疗有机磷农药中毒，但目前尚无高质量的证据支持其临床有效性。因此有必要进行研究，以确定哪些病人以及在什么时间洗胃能够清除大量的毒素。在这些研究之后，需要进行大规模的临床试验，研究针对急性有机磷杀虫剂中毒患者单次或多次洗胃的有效性和安全性^[7]。

Westergaard B等2012年的研究报告显示，最近的评论强烈反对在口服毒药中常规使用洗胃，但是作者怀疑洗胃在丹麦可能仍然被广泛使用。作者希望评估在2007—2010年向丹麦毒物信息中心询问的药物中毒病例中，按照国际建议进行洗胃的实际情况，以及在此期间对建议的遵守情况。研究发现洗胃在丹麦仍被广泛使用，主要是基于对该操作“不太可能有益”持怀疑态度。作者认为应更积极地推广关于胃肠净化（gastrointestinal decontamination，GID）的建议，鼓励临床医生在洗胃前寻求毒理学方面的建议^[8]。

Mintegi S等在2017年发表了评估急性中毒儿童和青少年胃肠净化程序的国际变化和适当性的研究报告。这是一项国际性、多中心、横断面的前瞻性研究，包括来自8个全球区域的20个国家105个急诊部门的18岁以下儿童中毒情况。数据收集从2013年1月至9月开始，持续1年。采用美国临床毒理学会和欧洲毒物中心协会以及临床毒理学家的建议，分析了胃肠净化程序的适宜性。采用多变量logistic回归分析来确定执行胃肠净化程序中出现不良反应的独立危险因素。研究发现，在全球范围内，胃肠净化程序在儿童中毒管理中的使用和适当性有很大差异，需要更好地参照国际最佳实践^[9]。

Donkor J等2016年对美国加利福尼亚州毒物控制系统2009—2012年的记录进行回顾性研究，研究了口服的毒物类型、洗胃的结果和并发症。923例接受洗胃治疗的患者纳入最终分析，发现采用洗胃治疗的上述毒物具有较宽的潜在危险谱，其中一些不会危及生命，或有其他有效的治疗方法。Donkor J等认为需要对急诊医生和中毒中心的工作人员进行继续医学教育，以帮助他们正确选择需要洗胃的中毒患者^[10]。

2 国内专家关于急性口服中毒洗胃的观点

2.1 2016年《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》

该共识认为：中国专家建议洗胃的时间愈早愈好，一般建议在服毒后1h内洗胃，但是对于某些毒物或者胃排空障碍的中毒患者也可延长至4~6h，对于无特效解毒治疗的急性中毒，如患者就诊时即已超过6h，酌情仍可考虑洗胃；对于农药中毒，例如有机磷、百草枯等要积极洗胃；对于药物过量，洗胃则要趋向保守。洗胃的适应证包括经口服中毒，尤其是中、重度中毒并且无洗胃禁忌证。洗胃的禁忌证包括口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者；食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等^[11]。

2.2 2016年《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识》

该共识认为洗胃应在中毒后尽早进行，早期、彻底的洗胃是抢救成功的关键。对于明确的急性有机磷农药中毒患者宜用温清水和质量分数2%的碳酸氢钠（敌百虫禁用）或用与水质量比为1∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷禁用）洗胃。对于意识障碍的患者，在洗胃前应做好气道保护，必要时可行气管插管后再行洗胃。目前尚无证据显示急性有机磷农药中毒患者可从反复洗胃中获益。国内相关研究结果显示，经口中毒患者尽早洗胃可获得积极的效果。基于我国中毒现状及专家组经验，凡口服有机磷农药中毒者，在中毒后4~6h均应洗胃。口服有机磷农药量大且中毒程度重的患者，若就诊时已超过6h，仍可考虑洗胃^[12]。

2.3 山东大学齐鲁医院中毒与职业病科的观点

口服中毒早期洗胃是必要的，临床观察到服毒后30~60min洗胃效果最佳，如无洗胃禁忌证，服毒6h内建议进行洗胃。在摄入具有减缓胃排空作用的毒物等特殊情况下，服毒超过6h后洗胃仍能起到一定的毒物清除作用。洗胃后继续给予全胃肠洗消对百草枯中毒毒物的清除有较好的疗效。全胃肠洗消技术是将30g活性炭和30g思密达（双八面蒙脱石散）分别溶入甘露醇（质量分数20%）水溶液各250mL中，在口服毒物中毒后尽早分次口服，在第2至第4天重复上述剂量，此举能够及时彻底清除患者胃肠道残留的毒素：其中活性炭对各种毒素均有良好的吸附作用；蒙脱石散既具有吸附作用，同时又具有保护胃肠黏膜作用，并且能使剧毒农药百草枯失活；甘露醇具有导泻作用，可使吸附毒物的活性炭和蒙脱石散迅速从肠道排出体外。这种方法简单易行，对包括口服强酸、强碱中毒等具有洗胃禁忌证的患者，只要没有穿孔，仍然可以进行。洗胃后给予全胃肠洗消治疗，能够及时彻底清除毒物并阻断毒物的肠肝循环，促进毒物排泄，对于改善患者的预后具有重要的意义^[13-16]。

3 讨论

那么，该如何正确看待国内外专家关于洗胃的分歧呢？我们认为，中外专家在急性口服中毒洗胃治疗方面存在很大的分歧，主要有以下几个方面的原因：

（1）引起中毒的毒物谱不同。很多剧毒毒物比如百草枯除草剂、某些有机磷农药、金属铊、秋水仙碱、剧毒鼠药、其他剧毒农药等在国外发达国家均禁止使用，发达国家也没有这样的中毒病例报告，在发展中国家这些却是常见的致毒物，占据了主要的比例；在发达国家，剧毒及高毒农药被严格控制，药物中毒是其主要的中毒类型。

（2）操作者技术熟练程度有很大差别。关于洗胃带来的风险，与操作者的熟练程度有很大的关系。在我国基层医院，急性口服毒物中毒，特别是农药中毒是常见病和多发病，急诊科的医护人员几乎每天都在进行洗胃操作，其熟练程度及对安全性的掌握显然比较高；欧美国家医务人员操作次数和熟练程度相对不足，因此出现较多的并发症并不意外。

（3）国内设计规范的临床研究不多。受毒检条件和临床研究水平的限制，关于洗胃确切疗效的国内高水平的前瞻性随机对照研究并不多，很多文献是临床病例报告及经验总结，因此多不被国外专家采用。

（4）洗胃效果和风险的争议。

我们仔细分析了中外专家关于洗胃的分歧，发现其焦点多集中在洗胃带来的效果和风险的争议方面。首先，国外专家认为根据现有的文献资料，目前没有足够的临床和基础研究证据证实洗胃对患者的受益大于风险，国内专家的临床经验特别是关于剧毒农药包括有机磷杀虫剂和百草枯中毒方面，虽然多数没有经过毒检分析，但是从洗胃液物理性质的变化比如气味、颜色等方面判断，很容易得出结论，即洗胃能够有效清除毒物，但这种直观的临床观察往往不被国外专家所认同。事实上，对于剧毒毒物，在欧美国家是禁止使用的，因此几乎没有病例报告，而国内却是常见中毒，国内的临床经验、救治的病例数及救治成功率要远多于或高于欧美专家。

总之，在临床实践中，对口服毒物中毒患者是否常规使用洗胃技术以及如何合理使用洗胃技术，目前国内外专家尚存在不同的意见。根据不同的中毒毒物，选择合理的方法，积极开展设计规范的临床研究具有重要意义。由于具体引起中毒的毒物的种类、理化性质和毒性差别很大，欧美专家的共识值得我们借鉴和学习，但不宜照搬。对于急性口服毒物中毒患者是否应该洗胃，我们应该根据国内急性中毒临床实践的具体情况而定，同时也需要更多的循证医学的证据来支持。但是，无论如何，所有证据最终都应以提高治愈率、降低病死率和致残率为终极目标。如果依据推荐的证据所采用的治疗方法不能够治愈中毒患者，那么它就失去遵循的意义，迟早会被摒弃或更新。

参考文献（略）

文章来自：菅向东,于光彩,张忠臣.急性口服毒物中毒是否需要常规洗胃？[J].职业卫生与应急救援,2019,37（1）:1-4. DOI：10.16369/j.oher.issn.1007-1326.2019.01.001