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盐酸戊乙奎醚防治急性有机磷农药中毒

致难治性休克的疗效分析

王龙

急性有机磷农药中毒(AOPP)是急诊科常见危重病，休克是常见并发症，一般经补液、抗休克治疗都能纠正，但有少部分患者常规治疗效果不佳，称为难治性休克，以前应用阿托品治疗发生相对较多，却鲜有报道。我院自2007年逐渐用盐酸戊乙奎醚代替阿托品治疗AOPP，发现患者很少发生难治性休克。本研究就盐酸戊乙奎醚与阿托品防治AOPP致难治性休克的疗效作一回顾性分析。

1 资料与方法

1．1 一般资料  随机抽取223例我院2003年1月至2010年2月住院患者，其中男54例，女169例;年龄14～72岁。均为口服。其中轻度中毒34例，中度79例，重度110例。分为阿托品组128例和盐酸戊乙奎醚组95例，2组患者年龄、性别、中毒程度及其他治疗均具有可比性。

1．2 诊断标准  参考赵克森^［1］《重症难治性休克的机制和治疗》:难治性休克是休克病程的最后一个时期，经过输血补液和升压药物等抗休克治疗，血压仍难以回升，收缩压＜50mmHg，仍不能挽救患者生命。

1．3 治疗方法

1．3．1 常规治疗  2组患者入院后均采用综合治疗，立即彻底洗胃并保留胃管以便必要时重复洗胃，吸氧、脱水利尿、输液促进毒物代谢、排泄，保护胃黏膜及营养心肌，支持对症处理。

1．3．2 胆碱酯酶复能剂的运用  2组均按早期、足量、重复使用的原则给予解磷定应用。

1．3．3 抗胆碱酯酶药的应用  根据中毒不同程度分别给予阿托品和盐酸戊乙奎醚，均很快使患者达“阿托品化”或“盐酸戊乙奎醚化”。

1．4 统计学方法 采用χ²检验。

2 结果

阿托品组发生难治性休克10例，发生率为7．81%;盐酸戊乙奎醚组发生难治性休克1例，发生率为1．05%，差异有统计学意义(χ²=3．97，P＜0．05)。11例均病死。

3 讨论

难治性休克是休克病程的最后一个时期，赵克森^［2］研究认为，其发生机制包括线粒体功能紊乱;治疗后毛细血管“无复流”现象及顽固性低血压;过量输液引起的低黏血症。顽固性低血压发生与小动脉平滑肌细胞对内源性或外源性血管收缩剂的反应性下降有关，导致心脑等生命器官灌流不足。其机制至今尚未完全阐明，概括起来包括自由基使内源性儿茶酚胺失活、肾上腺素能受体失敏、代谢产物蓄积和能量耗竭、细胞因子作用等^［2］。

AOPP导致难治性休克的机制包括有机磷直接损害和乙酰胆碱在体内大量蓄积，造成组织器官严重损害。(1)心脏损伤:有机磷农药对心脏的损伤包括各型心律紊乱、传导阻滞，ST-T的缺血变化和Q-T间期延长，甚至出现尖端扭转型室性心动过速和心室颤动^［3］;(2)抑制肾素、血管紧张素原、肾上腺素和去甲肾上腺素等升压激素的分泌，使得内源性血管收缩剂减少;(3)中毒后引起的呕吐、腹泻、出汗致低血容量休克;(4)周围循环衰竭，内脏血管和肢体血管扩张，血压下降;(5)重度AOPP造成中枢神经系统损害，特别是抑制呼吸循环中枢，使小动脉平滑肌细胞对血管收缩剂的反应性下降;(6)有机磷农药所含溶剂苯对心血管中枢的损害^［4］。

盐酸戊乙奎醚作为一种新型抗胆碱药物，选择性地拮抗M₁、M₃和N₁、N₂受体，主要作用于脑、腺体和平滑肌，对中枢和外周均有很强的抗胆碱作用^［5］，抑制迷走神经反射和腺体分泌等不良反应，使骨骼肌血管收缩、腺体分泌减少，直接对抗乙酰胆碱对呼吸循环中枢的抑制，提高小动脉平滑肌细胞对内源性或外源性血管收缩剂的反应性，使血压升高。同时降低外周血管阻力和心脏前负荷，改善微循环和心功能，消除毛细血管“无复流”现象; 提高细胞对缺血缺氧的耐受性，稳定细胞膜、溶酶体和线粒体等，减少溶酶体的释放，抑制花生四烯酸代谢产物的产生，降低毛细血管壁的通透性，减少炎症渗出反应，对内毒素性休克具有保护作用^［6－7］，使线粒体功能恢复正常。盐酸戊乙奎醚应用剂量小，肌内注射吸收快，半衰期长，可避免因输入大量低渗或高渗阿托品针剂所致自身溶血、脑水肿等不良反应，防止低黏血症的发生^［8］。盐酸戊乙奎醚对心脏或神经元突触前膜的M₂受体选择性作用不明显，不易出现心率过快和阻断突触前膜的M₂受体调控神经末梢释放乙酰胆碱(ACh)的功能，并通过中枢反馈使心率双向调节在安全限度内，从而降低心肌氧耗，心脏负荷无明显影响^［9］。而阿托品只是周围抗胆碱药物，并且对心脏无选择性，使心率增快，增加心肌耗氧，加重心肌损伤，此外，过量应用阿托品后使M₂受体对ACh的负反馈调节作用受到抑制或阻断，造成神经末梢释放ACh进一步增多，ACh毒性反应加重，病程延长^［10］。盐酸戊乙奎醚与受体作用的强度是阿托品的2倍，消除半衰期约为10．3h，是阿托品的2．5倍，作用强度和维持时间更优于阿托品^［5］。

因此，在胆碱能复能剂应用、补足血容量、积极抗感染等综合治疗的基础上使用盐酸戊乙奎醚，使得难治性休克的发生率明显降低，具有很好的预防作用。

参考文献（略）