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硫丹(endosulfan),又名硕丹,赛丹,安杀丹,安都杀芬,Thiodan,Thionex,Benzoepin,Cyclodan,Malix等,是高毒广谱有机氯杀虫剂、杀螨剂。近年来硫丹中毒事件频繁发生,根据笔者统计国外报道硫丹中毒病例有543例,死亡37例。有关硫丹中毒的国内临床报告很少,仅见2篇,涉及中毒病例32例,死亡4例。但从我们实际工作来看,硫丹中毒病例时有发生,2001~2003年中毒控制中心硫丹中毒咨询事件有86起,中毒人数90人,随访15人中9人死亡;2003年硫丹中毒事件咨询占当年农药中毒事件咨询的5.68%。本文根据国内外相关文献,结合作者实践工作就急性硫丹中毒的临床诊断和治疗等内容进行以下总结。

硫丹是α-硫丹和β-硫丹两种异构体的混合物,比例为7:3。硫丹原药在常温下为固体,纯品呈棕色结晶,有二氧化硫样刺激性气味。商品为乳油制剂(或可湿性粉剂)。分子式为C9H6Cl6O3S。相对分子质量为406.95。微溶于水,可溶于多数有机溶剂中,如二甲苯、煤油、氯仿、丙酮等。对光稳定,在碱性环境下缓慢水解。

硫丹能够通过消化道、皮肤、呼吸道侵入人体,具有高亲脂性,吸收后可分布在肝脏、脂肪等组织器官中。代谢主要通过肝脏,硫丹及其代谢产物硫丹硫酸 酯、硫丹-α-羟基醚、硫丹内酯、硫丹二醇等可从粪便、尿液、胆汁中排出,也可通过乳汁排泄。 Arrebola FJ等研究表明在职业接触人群尿中α-硫丹的排泄比β-硫丹快,α-硫丹半衰期在1天以内,而β-硫丹的半衰期在1天以上。

硫丹属于高毒类农药。大鼠口服LD₅₀为18~43mg/kg,经皮毒性LD₅₀雄性130mg/kg及雌性78mg/kg。估计人口服最低致死剂量50~500mg/kg。

目前硫丹的中毒机制尚不明确。

3.1 中毒途径

经口中毒是硫丹中毒最主要的侵入途径, 亦可经呼吸道、皮肤吸收,主要为在生产、包装、使用过程中未做好防护措施而引起的职业中毒。在我们登记的90例病例中,经口中毒者71例,经呼吸道、皮肤中毒者19例。

3.2 潜伏期

经口中毒者,一般在口服后1~4小时出现临床症状,摄入大剂量的患者数分钟就可出现症状。

3.3.1   概述

硫丹急性中毒最主要表现为中枢神经系统症状,如兴奋、震颤、抽搐、昏迷,可出现强直性阵挛性抽搐,可伴有恶心、呕吐等消化道症状,还可合并肝、肾等脏器损害。严重者可合并肺水肿、呼吸衰竭、呼吸心跳停止等严重威胁生命的征象。

3.3.2   神经系统

中枢神经系统是硫丹急性中毒最主要的靶器官,轻度中毒表现为乏力、头痛、头晕、焦虑、兴奋、易激惹、震颤;有少数病人还可出现定向障碍、精神错乱等症状;重度中毒表现为癫痫大发作,严重者可呈癫痫持续状态、昏迷、呼吸衰竭、呼吸心跳骤停。有病例报道中毒后脑电图显示双侧大脑出现慢波、尖波以及尖-慢波综合,表明大脑有痫性放电。少数患者在急性中毒症状控制后逐渐表现出认知、情感、记忆、语言、视觉-运动协调障碍。

3.3.3 消化系统

各种中毒途径导致的急性硫丹中毒均可出现腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状;部分病人可出现肝脏损害,有肝功能异常。

3.3.4 呼吸系统

病情严重者常合并急性肺水肿,表现为胸闷、呼吸困难等。部分经口中毒患者可因误吸导致吸入性肺炎。呼吸衰竭是硫丹中毒最常见的直接的死因。

3.3.5 泌尿系统

部分患者可出现肾脏损害,严重者出现急性肾衰竭。

3.3.6  其他

可出现严重的代谢性酸中毒、血小板减少症、血糖升高。个别患者出现横纹肌溶解,中毒后第5天在尿中仍能检出肌红蛋白。部分皮肤接触的患者可出现皮肤瘙痒、红肿、斑疹等刺激症状。

4.1  硫丹接触史  患者本人或其他知情人的描述。

4.2 硫丹接触的证据  自杀的遗书、空的硫丹包装、残留物、气味和颜色。

5.1  治疗原则

硫丹中毒目前无特效解毒剂。应尽早彻底清除毒物,迅速有效控制抽搐,积极防治脏器损害,加强对症治疗。

5.2.1 清除毒物

经呼吸道、皮肤中毒,应立即将患者转移到新鲜空气处, 脱去被污染的衣物,并反复用淡肥皂水清洗皮肤、头发、指甲。眼睛接触应用大量清水反复冲洗至少15分钟, 必要时请专科医生做进一 步处理。口服者,应立即刺激舌根或咽喉壁人工催吐、洗胃、导泻。洗胃后给予活性炭,成人用量为50~100克,配制成15%左右的混悬液口服或经胃管灌入,要尽早应用。经口中毒患者不要口服油剂,因油剂可增加亲脂性毒物在肠内的吸收。

5.2.2.1 积极控制抽搐是减少重症中毒患者死亡的关键。

对全身强直-阵挛发作病人,要注意防止跌伤和碰伤。应立即使病人侧卧,尽量让唾液和呕吐物流出口外,以免吸入气道。在患者张口时可将条状小毛巾塞入上下牙齿之间,防止舌部咬伤。抽搐时不可用力按压患者的肢体,以免造成骨折。

5.2.2.2 药物控制抽搐。

在保持气道通畅前提下,可选用下述镇静止痉药物(均为成人剂量)。这些药物对呼吸循环功能都有不同程度的抑制,可能会出现呼吸停止等情况,使用时应严密观察病情变化。并准备气管插管等急救器械,以备急用。

A. 安定:10~20mg,肌肉或静脉注射,必要时可重复应用。

B. 氯硝安定:1~4mg静脉注射,亦可应用氯羟安定1~4mg静注。作用较安定持久。必要时可于20分钟后重复使用1次。

C. 苯巴比妥:肌内注射0.1~0.2g,必要时4~6小时可重复用药。如果镇静止痉剂仍不能有效控制住抽搐,可选用硫喷妥钠等全身麻醉剂。最好在麻醉科医师的指导下用药。

5.3 积极防治肺水肿、脑水肿 反复的全身性抽搐会引起脑水肿,后者又能促使癫痫发作,可快速静脉点滴甘露醇等以消除脑水肿。部分严重病例会合并严重的肺水肿。

5.4 其他对症支持治疗 纠正水电解质、酸碱失衡;维护呼吸、循环功能,保护肝脏、肾脏等脏器功能;给予积极的营养支持,保证能量供给;使用抗菌药物控制继发感染。

在用硫丹进行农业作业时应该做好个体防护, 严格按照产品说明的使用方法使用。