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【急诊高级教程】除颤仪临床应用与新进展


概 述


电除颤:也称非同步电复律,是指室扑、室颤时,因不能分辨QRS波群和T波,而与心电图上QRS波群非同步发放直流电,使室扑或室颤转变为窦性心律的方法。非同步电除颤的绝对适应症是心室颤动电刺激时无须考虑患者的自主节律,所以称非同步除颤。在心脏骤停时,为了争取时间,在不了解心脏骤停性质的情况下,立即行非同步除颤,称盲目除颤。

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目 的

强迫心脏在瞬间几乎全部处于除极状态,造成瞬间停搏,使心肌各部分的活动相位一致,这样就可能让自律性最高的窦房结重新起搏心脏,控制心搏转复为窦性心律。

除颤仪的组成

除颤器分为蓄电、放电部分、能量显示器、心电监护仪、系统控制五部分组成。

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除颤仪的工作原理

    除颤仪的电压变换器将直流低压变换成脉冲高压,经高压整流后向储能电容C充电,在电容中储存一定的能量。除颤治疗时,控制高压继电器动作,将储能电容C、电感L及人体(负荷)串联接通,使之构成RLC(R为人体电阻、导线本身电阻、人体与电极的接触电阻三者之和)串联谐振衰减振荡电路,在几秒钟内通过电极板向胸壁或直接向心脏放电,使颤动的心脏全部除极。由于窦房结产生的信号最强,因此将重新支配心脏的收缩,从而将各种室上性或室性快速性心律失常(VT/VF)转复为正常窦性心律。
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除颤仪的分类

1、按电极位置不同除颤器可以分为体内与体外两种,其中体外分为:自动除颤仪、手动除颤仪、半自动除颤仪。

2、按电极放电时间划分有同步方式和非同步方式

3、非同步型除颤器除颤时与患者自身的R波不同步,适用于心室颤动和扑动(因为这时没有振幅足够高、斜率足够大的R波)。放电脉冲的时间由操作者自己决定。

4、同步型除颤器的除颤脉冲与患者自身的R波同步一般是利用电子控制电路,用R波控制除颤脉冲的发放,使电击脉冲刚好落在R波的下降沿,而不会落在易激期,从而避免心室纤颤。可用于除心室颤动和扑动以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心动过速、心房颤动和扑动等。进行同步除颤时,心电监护仪上每检测到一个R波,屏幕上都会出现同步标识,充电完成后实施放电时,只有出现R波才会有放电脉冲。

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单项波和双向波的区别

是除颤仪的两种不同工作方式。
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除颤器上有两个电极,单向波电除颤只发出一次电流,电流流经身体的时间由身体的电阻决定,由于是单向电流,因此除颤时所需能量较大(360J)

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双向波电除颤则在发出一次电流后,还可发出一次反向电流,而且能够控制电流流通的时间,由于电流两次流经人体,因此除颤时所需能量较小(150~200J)。

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非同步直流电复律的适应症


非同步电复律用于当QRS波和T波分辨不清或不存在时,如室扑和室颤时,与心电图上QRS波群非同步发放直流电,使室扑和室颤转变为窦性心律的方法,叫做电除颤。
非同步电复律适应症: 心室颤动;心室扑动、无脉室速;快速室性心动过速伴血液动力学紊乱,QRS波增宽不能与T波区别者。

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非同步除颤的禁忌症

1. 缓慢心律失常,包括病态窦房结综合征
2. 洋地黄过量引起的心律失常不需要除颤(除室颤外)
3. 伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速
4. 严重的低血钾暂不宜做电复律
5. 左房巨大,心房颤动持续一年以上,长期心室率不快者。

电极板的大小

成人电极板一般在10-13cm

儿童为电极板8cm
婴儿为电极板4-5cm

电极板放置位置

前尖位: A---胸骨右缘锁骨下方,B--乳头的左侧电极板的中心在  锁中线上。
前后位:A--右前壁锁骨下,B--背部左肩胛下。
尖后位:A--心尖部,B--背后右肩胛角。

操作步骤

(一)评估
了解患者病情状况、评估患者意识消失、颈动脉股动脉搏动消失呼吸断续或停止,皮肤发绀,心音消失、血压测不出,心电图状态以及是否有室颤波。
(二)操作前准备
1.除颤机处于完好备用状态,准备抢救物品、导电糊、电极片、治疗碗内放纱布5块、摆放有序。
2.暴露胸部,清洁监护导联部位皮肤,按电极片,连接导联线。
3.电除颤时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品,如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备,及配有常规抢救药品的抢救车等,以备急需。
4.正确开启除颤仪,调至监护位置;观察显示仪上心电波形;检查除颤仪后向考官报告“设备完好,电量充足,连线正常;电极板完好”。
5.报告心律“病人出现室颤,需紧急除颤”;(准备时间不超过30秒钟)。
(三)操作
1.将病人摆放为复苏体位,迅速擦干患者皮肤。
2.选择除颤能量,单相波除颤用360J,确认电复律状态为非同步方式。
3.迅速擦干患者胸部皮肤,手持电极板时不能面向自己,将手控除颤电极板涂以专用导电糊,并均匀分布于两块电极板上。
4.电极板位置安放正确;(“STERNVM”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间。“APEX”电极板上缘置于左腋中线第四肋间)电极板与皮肤紧密接触。
5.充电、口述“请旁人离开”。
6.电极板压力适当;再次观察心电示波(报告仍为室颤)。
7.环顾病人四周,确定周围人员无直接或间接与患者接触;(操作者身体后退一小步,不能与患者接触)。
8.双手拇指同时按压放电按钮电击除颤;(从启用手控除颤电极板至第一次除颤完毕,全过程不超过20秒钟)。
9.除颤结束,评价除颤效果:电除颤后立即继续CPR,经过5组CPR后,检查心律,有指征时再次给予电除颤。报告“除颤成功,恢复窦性心律”。
10.移开电极板。
11.旋钮回位至监护;清洁除颤电极板。
12.协助病人取舒适卧位,报告:密切观察生命体征变化,继续做好后续治疗;病人病情稳定,遵医嘱停用心电监护。取下电极片,擦净皮肤。
13.电极板正确回位;关机。
(四)操作后
1.擦干胸壁皮肤,整理病人衣物,协助舒适卧位,密切观察并及时记录生命体征变化。
2.整理用物。
除颤的临床应用在急症医学中,各种原因导致的心搏骤停,心电图表现形式:
室扑或室颤:心脏不能有效射血。
心脏电机械分离:虽然有心脏电活动,但不能产生有效的心脏机械收缩,无心音及血压。
心跳停止:既无心脏电活动,也无心脏收缩,心电图呈直线。
终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤。

注意事项

1、快速证实心跳骤停:意识消失、颈动脉股动脉搏动消失呼吸断续或停止,皮肤发绀,心音消失、血压测不出瞳孔散大、心电图直线。
2、除颤果断、迅速、争分夺秒。
3、心肺复苏中除颤,因每次除颤而中止心外按压的时间要尽可能短,要在呼气末放电除颤,以减少跨胸电阻抗。
4、体重和心脏大小:决定电能大小的选择,儿童能量选择:首次2J/kg,第2次2~4J/kg,第3次4J/kg。
5、电极板和局部阻抗:电极板小、和胸壁接触不严密、电极板位置过近、电极板之间形成短路,电流不能通过心脏。保持电极板的清洁、间隔>10cm。
6、除颤同时,用药纠正酸碱失衡和电解质紊乱,利于除颤成功。
7、安装有起搏器的患者除颤时,电极板距离起搏器至少2.5cm
8、如果一次除颤后不能消除室颤,常规需要在20-30S内恢复窦性节律,移开电极板后应立即进行胸外按压。
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9、均匀涂抹专用导电糊,如果没有可以选择盐水纱布,但是绝对不能选择酒精纱布,容易引起皮肤灼伤。
10、误充电需要在除颤仪上放点,不能空放电,电极板不能对击。

11、IB类抗心律失常药物利多卡因和肾上腺素可以让室颤波变大,易于转复。图片


并发症

电除颤相对来说安全高效,但也存有风险。尤其临床中有 7 种并发症需注意。
  • 心律失常:电击后仍是室颤或心动过缓


  • 电除颤会诱发急性肺水肿,心肌酶升高


  • 可能诱发肺栓塞或其他部位栓塞,可用抗凝治疗对抗


  • 导电糊或导电纱布没弄好,可能会导致皮肤烧灼伤


  • 喉痉挛:可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起


  • 低血压:电击后的短时的心肌损伤或顿抑有关


  • 心肌损伤:除颤后,心肌酶会短暂升高


除颤监护仪常见问题的处理

除颤监护仪所具有的功能比一般普通监护仪更多,所以在使用维护中所遇到的问题也相应增多,有的是设备本身软硬件引起有的是认为操作不当造成。其主要问题及处理方法如下:

1 低压电源(或电池)问题  

除颤监护仪多数为交、直流两用,使用交流电源时,机内电路自动转换为AC/DC功能,并同时给电池充电。当无交流电源或外出急救时,可使用电池供电。电池容量不同,监护时间或除颤次数不同,一般用户手册均有明确说明。

现象:开机后主要功能无响应(例如:监视器黑屏,不能除颤,不能记录)。     

判断和维修:上述现象多为低压电源问题。若使用电池还可以工作,一般是AC/DC电路问题。若可以使用交流电而使用电池不行,则可能是电池充电不足或失效。有的除颤监护仪只能使用电池,且这种电池具有容量指示器,操作者可很容易判断电池容量。低压电源本身问题,医护人员无法排除,只能由工程技术人员维修。      

2 除颤单元问题  

现象:监护功能、记录功能正常,但无法进行除颤,或充电—电击循环速度很慢。  

判断和维修:这种现象一般不是人为操作引起,而是高压充放电电路故障或储能元件本身问题。若电击正常,只是充电速度慢,多为充电电路故障;若可充上电但不能施行电击,则放电回路有问题。储能元件(高压电容)损坏的机会很少见到。      

3 监视器或记录器问题      

现象:除颤监护仪常见的另一个问题是监视器只显示一条直线,无ECG显示。      

判断和维修:这种情况原因较多,一是电极与人体接触不良或脱落;二是ECG门限设置不当;三是导联线有断点;四是监视器本身电路故障等等。如果既无ECG显示,又无法记录ECG波形,故障多出在信号运算电路之前或人为操作引起,或记录器本身也可能有故障;若无ECG显示但能记录ECG波形,则多为显示器电路故障,且是非人为操作故障,需由工程技术人员设法解决。   

4 信号处理运算单元(母板)问题

现象:在使用过程中,遇到功能紊乱,按键不起作用,参数无法设置和改变等现象。  

判断和维修:这种情况多为中央控制单元(又称主板或母板)故障,且多为硬故障。对于医护人员来讲是束手无策的,有时对工程技术人员来讲也无能为力。因为主板主要是由大规模集成电路和贴片元件构成,一般无法维修,只能跟公司、厂家联系更换。

5 电磁干扰问题

现象:屏幕显示波形紊乱、字符抖动等。  

判断和维修:除颤监护仪本身均已采取屏蔽措施,具有一定的抗干扰能力。但高频医疗设备、蜂窝电话、信息技术设备以及无线电/电视发射系统等有时还会对该设备的监护除颤功能造成影响。这时需要尽快判断干扰的来源并采取相应措施,以保证设备的正常使用。


清洁与维护

1. 保持除颤仪的待用状态需要做什么工作?
(1)除颤仪每天开机自检,保证能正常开机使用,开机后检查除颤仪电池电量或检查电池是否有电量不足的报警。
(2)检查除颤仪除颤电极板是否在位,没有氧化生锈现象,每天清洁消毒擦拭完毕。
(3)除颤仪心电导联电缆连接完好无破损,电极片连接正确完好。除颤仪导电膏随设备存放且足量,保证随时可以使用。除颤仪必须定位放置,所有医护人员应知应会。
 
2. 常用清洁剂种类是哪些?
稀释的肥皂水、稀释的氨水、双氧水(3%)、乙醇(70%)、异丙醇(70%)。

3. 清洁的方法有哪些?
(1)断开电源和电池。
(2)用柔软的棉球,吸附适量的清洁剂后,擦拭显示屏。用柔软的布,吸附适量的清洁剂后,擦拭电极板座或设备表面。必要时,使用干布擦去多余的清洁剂。
(3)将设备放在通风阴凉的环境下风干。
注意:每次使用之后和用户自检之前,对电极板和电极板底座进行全面的清洁。

4. 除颤仪应存放于什么环境?
(1)不可在放置有麻醉剂等易燃或易爆物品的环境中使用本设备,以防发生火灾或爆炸;同时应保证除颤监护仪以及其周边区域清洁和干燥。
(2)可加不可在放置有麻醉剂等易燃或易爆物品的环境(如高压氧仓)中使用本设备,以防发生火灾或爆炸;同时应保证除颤监护仪以及其周边区域清洁和干燥。

5、临床几种常见除颤仪电池维护
(1)常规除颤仪屏幕上显示电池电量,剩余1格电,代表电量低,需充电。
(2)美敦力除颤仪:机器每周充电一次,每次充电3~4小时,如果长时间不用,每个月充电3~4个小时,以保证机器电池随时都有充足电量。
(3)光电除颤仪:每周充电一次,每次充电6小时,如果长时间不用,每个月充电6个小时,以保证机器电池随时都有充足电量。
(4)迈瑞除颤监护仪:机器每周充电一次,每次充电3~4小时,如果长时间不用,每个月充电3~4个小时,以保证机器电池随时都有充足电量。


来源:中毒与急救医学资讯综合院前急救联盟


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