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2020年3月13日世界卫生组织（WHO）发布了更新后的“疑似2019新型冠状病毒病（COVID-19）导致严重急性呼吸道感染的临床管理临时指南”，这是该指南的第二次更新（第一版指南于2020年1月12日发布，2020年1月28日进行了第一次更新），本次更新主要是基于目前对COVID-19认识的不断深入，尤其是关于临床特征、疾病严重性、支持治疗、预后影响因素、特殊人群的诊治等方面的研究进展。近期WHO临床工作组专家（上海市公共卫生临床中心沈银忠博士参加了第一版指南的制定和此后两次指南的更新和修订）对重症COVID-19的诊治、激素的使用、高流量吸氧技术、支持对症治疗、抗病毒治疗、临床研究等问题进行了深入讨论，最后形成了此次更新指南，主要更新点体现在以下方面：1）更新了COVID-19临床分型定义，首次将COVID-19按照轻症、重症和危重症来介绍其临床管理，体现了分型分级管理的原则；2）首次在指南中提及辅助治疗尤其是激素治疗问题；3）突出了对孕妇和儿童COVID-19患者的关注；4）首次提及老年COVID-19患者的临床管理；5）更新了COVID-19疑似病例和确诊病例的定义；6）倡导规范进行临床研究来进一步提高对COVID-19的认识。

上海市公共卫生临床中心作为WHO新发与再现传染病临床管理、培训和研究合作中心，一直积极参与WHO关于CPVID-19防治及其指南更新和修订的相关工作，在获得WHO同意后，对更新后的指南的主要内容进行了编译，指南的主要内容如下：

介绍

这是WHO关于新型冠状病毒的第二版文件，是WHO对疑似中东呼吸综合症冠状病毒（MERS-CoV）感染导致的严重急性呼吸道感染（SARI）临床管理的改编版（2019年）。

本文件适用于临床医生对于存在SARI并且疑似COVID-19病毒感染的住院患者（包括成人、孕妇及儿童）的临床管理。本文强调了对儿童和孕妇的注意事项。它并不是要取代临床诊断或专家会诊，而是要加强对这些患者的临床管理并提供最新指导。SARI的最佳做法包括感染预防和控制（IPC）和优化支持疗法，是必不可少的。

本文件分为以下部分：

1、背景

2.筛查和分诊：早期识别与COVID-19相关的SARI患者

3.立即实施适当IPC措施

4.实验室诊断标本的采集

5.轻型COVID-19患者的管理：对症治疗和监测

6.重型COVID-19患者的管理：氧疗和监测

7.重型COVID-19患者的管理：合并感染的治疗

8.危重型COVID-19患者的管理：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

9.危重COVID-19患者的管理：预防并发症

10.危重COVID-19患者的管理：脓毒性休克

11.COVID-19的辅助治疗：糖皮质激素

12.患有COVID-19的孕妇的照护

13.患有COVID-19的婴儿和母亲的照护：IPC和母乳喂养

14.患有COVID-19的老年人的照护

15.临床研究和特异性抗COVID-19治疗附录：支持儿童SARI管理的资源

这些符号用于标记干预措施：

可以：干预是有益的（强烈建议），或者干预是最佳实践声明

请勿：干预是有害的。

考虑：干预可能对特定患者有益（有条件推荐），或者在考虑这种干预时要小心。

本文旨在为临床医生提供及时，有效和安全的支持性治疗管理的最新临时指南，包括疑似和确诊的COVID-19患者。轻型和重型疾病的定义在表2中。危重型患者的定义为患有ARDS或脓毒症伴急性器官功能障碍的患者。

本文件中的建议摘自WHO出版物。如果没有WHO指南，则参考循证指南。WHO全球临床医生网络的成员以及治疗过SARS，MERS或严重流感患者的临床医生已经审查了这些建议（请参阅致谢）。如有疑问，请发送电子邮件至outbreak@who.int，主题包含“COVID-19临床问题”。

1.背景

COVID-19是一种由新型冠状病毒引起的呼吸道感染，于2019年12月在中国武汉首次发现。该病毒的基因测序表明，它是一种与SARS-COV密切相关的β属冠状病毒。

虽然大多数COVID-19患者仅会出现轻度或无并发症的疾病，但约14%的患者出现重度疾病，需要住院和氧气支持治疗，5%的患者需要住进重症监护病房。在严重病例中，COVID-19可并发ARDS、脓毒血症和脓毒性休克、多器官衰竭，包括急性肾损伤和心脏损伤。据报道，年龄较大和合并症是死亡的风险因素，最近的多变量分析证实了老年、序贯器官衰竭评分（SOFA）较高和血液中D-二聚体水平大于1μg/L与较高的病死率相关。这项研究还观察到存活病例病毒排出的中位持续时间为20.0天（IQR17.0-24.0），但在死亡病例中，直到患者死亡时仍可检测到病毒。存活病例中观察到的最长的病毒排出时间为37天。

基于一个多学科医疗服务提供小组制定的循证指南，该小组在COVID-19和其他病毒感染（包括SARS、MERS、脓毒血症和ARDS）患者的临床管理方面具有丰富经验，该指南应作为优化支持治疗的基础，以确保最佳生存机会，并允许作为随机对照试验的一部分，对研究性治疗干预进行可靠比较。

在特定人群（如儿童和孕妇）中有关COVID-19临床表现的数据很少。在患有COVID-19的儿童中，症状通常不如成人严重，主要表现为咳嗽和发热，已观察到合并感染。COVID-19确诊的婴儿病例相对较少；这些婴儿症状较轻。目前COVID-19妊娠和非妊娠女性或育龄期成人的临床表现无明显差异。疑似或确诊COVID-19的妊娠和近期妊娠女性应接受支持和管理治疗，如下所述，同时考虑妊娠期间和妊娠后的免疫和生理适应。

2.筛查和分诊

早期识别与COVID-19相关的SARI患者 筛查和分诊：所有疑似COVID-19的患者在医疗系统（如急诊科或门诊/诊所）首诊是就应该进行筛查和隔离。在某些情况下，应当考虑COVID-19为急性呼吸道疾病患者的可能病因。使用标准化分诊标准对患者进行分诊，并开始第一时间的治疗。

3.立即实施适当的IPC措施

IPC是患者临床管理的重要的组成部分，WHO指南链接（https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/infection-prevention-and-control)。

在患者进入医院时即启动IPC。应在急诊科或门诊部/诊所和患者的第一个接触点进行筛选。疑似COVID-19患者应指导其佩戴口罩并转移至单独隔离区域。疑似患者之间至少保持1m距离。

医疗保健机构的所有区域都应该执行标准预防措施。标准预防措施包括手部卫生并且在间接和直接接触患者血液、体液、分泌物（包括呼吸道分泌物）和非完整皮肤时使用个人防护设备(PPE)。标准预防措施还包括防止针刺伤或锐器伤；安全废物管理；设备的清洁和消毒；以及环境清洁。

除标准预防措施外，医护人员应在每次患者接触时应进行即时的风险评估，以确定是否需要额外的预防措施（例如液滴、接触或空气传播）。

4.实验室诊断标本的采集

WHO关于标本采集、处理和实验室检测的指南链接（https://www.who.int/publications-details/laboratory-testing-for-2019-novel-coronavirus-in-suspected-humancases-20200117）。

此外，相关生物安全程序指南链接（https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331138/WHO-WPE-GIH-2020.1-eng.pdf).

理想情况下，在抗菌治疗前，采集引起肺炎和败血症的细菌的血培养物。请勿为了采集血培养物而延迟抗菌治疗。

从上呼吸道（URT；鼻咽和口咽）采集标本，当临床怀疑仍然存在且URT标本为阴性时，如可能应从下呼吸道采集标本（LRT；通气患者的咳痰、气管内抽吸物或支气管肺泡灌洗），通过RT-PCR和细菌染色/培养进行COVID-19病毒检测。

在确诊COVID-19的住院患者中，可采集重复URT和LRT样本以证明病毒被清除。标本采集频率将取决于病毒的当地流行特征和医疗资源。对于出院，对于临床恢复出院的患者，建议采取两次阴性检测，并且间隔至少24小时的标准。

5.轻型COVID-19患者的管理：对症治疗和监测

轻症患者不需要医院干预，但必须隔离以遏制病毒的传播，具体将取决于国家政策和资源。

为轻度COVID-19患者提供缓解症状的治疗，如退热药治疗发热。

告知轻度COVID-19患者复杂疾病的体征和症状。如果他们出现了这些症状中的任何一种，他们应该通过国家转诊系统寻求紧急治疗。

6.重型COVID-19患者的管理：氧疗和监测

对SARI和呼吸窘迫、低氧血症或休克患者立即给予辅助供氧治疗，目标SpO₂>94%。

密切监测COVID-19患者的临床恶化体征，如快速进展性呼吸衰竭和败血症，并立即给予支持性治疗干预。

了解患者的合并症，以制定危重疾病的管理方案。

当无休克证据时，对SARI患者使用保守液体管理。

7.重型COVID-19患者的管理：合并感染的治疗

给予经验性抗菌药物以治疗引起严重急性呼吸道感染（SARI）和脓毒症的所有可能病原体。对于脓毒症患者应在初次患者评估后1小时内给予抗菌药物。

基于经验的治疗应根据微生物学结果和临床判断逐步缩小治疗范围。

8.危重型COVID-19患者的管理

急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 当标准氧疗对呼吸窘迫患者无效时，识别重度低氧性呼吸衰竭，并准备提供高级氧气/通气支持。

气管插管应由经过培训的，经验丰富的提供者使用空中预防措施进行。

使用较低的潮气量（预计体重4-8mL/kg，PBW）和较低的吸气压力（高原压力<30cmH₂O)进行机械通气。

成人重症ARDS患者，推荐每天俯卧位通气12-16小时。

对无组织低灌注的ARDS患者采用保守的液体管理策略。

中度或重度ARDS患者，建议用较高的PEEP代替较低的PEEP。

对于中度至重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂<150），不应常规使用持续输注的神经肌肉阻滞。

避免断开患者与呼吸机的连接，否则会导致PEEP丧失和肺陷落。

当需要断开连接时（例如，转移到运输呼吸机上），应使用内联导管进行气道吸痰并夹紧气管插管。

以下建议适用于接受无创或高流量供氧系统治疗的成人和儿童ARDS患者。

高流量鼻氧(HFNO)或无创通气(NIV)应仅用于某些患有低氧血症性呼吸衰竭患者。

应密切监测接受HFNO或NIV治疗的患者的临床恶化情况。

以下建议适用于肺保护性通气策略失败的成人和儿童ARDS患者。

在具备体外膜肺氧合(ECMO)专业知识的环境中，尽管又肺保护性通气，但仍考虑转诊难治性低氧血症患者。

9.危重型COVID-19患者的管理

预防并发症实施以下干预措施，以预防与危重疾病相关的并发症。这些干预措施基于脓毒症或其他指南,通常仅限于基于高质量证据的可行建议。

10.危重型COVID-19患者的管理：脓毒性休克

识别成人脓毒性休克，当疑似或确诊感染以及在低血容量不足的情况下，需要血管加压药维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg和乳酸盐≥2mmol/L（注：不知道是不是世卫组织的错误，感觉应该是≤2mmol/L）。

识别任何患有低血压的儿童脓毒性休克（收缩压[SBP]<5%或>2SD，低于相应年龄的正常值）或以下两种或两种以上情况：精神状态改变；心动过缓或心动过速（婴儿HR<90bpm或>160bpm，儿童HR<70bpm或>150bpm）；毛细血管再充盈延长(>2s)及脉搏微弱；呼吸急促；皮肤斑驳、冰冷、点状或紫癜性皮疹；乳酸盐升高；少尿；体温过高或过低。

以下建议及复苏策略适用于成人及儿童患者脓毒性休克。

成人脓毒性休克复苏中，前15-30min内快速推注250–500mL晶体液，并在每次推注后重新评估液体超负荷的体征。

儿童脓毒性休克复苏中，前30-60min内推注10-20mL/kg晶体液，并在每次推注后重新评估液体体征。

液体复苏可导致容量超负荷，包括呼吸衰竭，尤其是ARDS。如果对液体负荷无反应或出现容量超负荷体征（如颈静脉怒张、肺部听诊爆裂音、影像学显示肺水肿或儿童肝肿大），则减少或停止液体给药。此步骤对低氧性呼吸衰竭患者尤为重要。

不得使用低渗晶体、淀粉或明胶进行复苏。

在成人中，当液体复苏期间或之后休克持续存在，给予血管加压药。初始血压目标是成人MAP≥65mmHg，改善灌注标志物。本节中的以下建议适用于ARDS机械通气患者。

在儿童中，如果出现以下情况，给予血管加压药：

1.休克体征，如精神状态改变；心动过缓或心动过速（婴儿HR<90bpm或>160bpm，HR<70bpm或儿童>150bpm）；毛细血管充盈延长（>2秒）或脉搏微弱；呼吸急促；皮肤斑驳或发凉或点状或紫癜性皮疹；乳酸盐升高；两次重复推注后持续少尿；

2.或未达到适合年龄的血压目标；

3.或液体超负荷迹象明显。

 如果中心静脉导管不可用，可通过外周IV给予血管加压药，但应使用大静脉，并密切监测外渗和局部组织坏死的体征。如果发生外渗，停止输注。血管加压药也可以通过骨内针给药。

 如果尽管使用液体和血管加压药达到MAP目标，灌注不良和心功能不全的体征仍持续存在，考虑正性肌力药，如多巴酚丁胺。

11.COVID-19的辅助治疗

糖皮质激素在临床试验之外，不要常规给予全身性皮质类固醇治疗病毒性肺炎。

12.患有COVID-19的孕妇的照护

本节以世卫组织关于妊娠和传染病现有建议为基础，提供关于孕妇及最近怀孕妇女管理的补充说明。

考虑到COVID-19在怀孕或最近怀孕的妇女中可能无症状传播，对于一般人群，所有有流行病学接触史的妇女都应仔细监测。

怀疑、可能或确疹COVID-19的孕妇，包括可能需要花费时间的妇女、应单独获得以妇女为中心、尊重他人的熟练护理，包括产科、胎儿医学和新生儿护理以及心理健康和心理社会支持，随时准备照顾产妇和新生儿。

应向所有近期患有COVID-19或已从COVID-19中恢复的孕妇提供关于安全婴儿喂养的信息及咨询，以及预防COVID-19病毒传播的合适的IPC措施。

在这点上，没有证据表明孕妇出现严重疾病或胎儿损害的风险增加。应酌情使和鼓励从COVID-19中恢复的妊娠和近期妊娠女性参加常规产前、产后或流产后护理。如果发生任何并发症，应提供额外的照顾。

13.患有COVID-19的婴儿和母亲的照护：IPC和母乳喂养

经COVID-19证实的婴儿报告的病例相对较少；报告的婴儿发生轻度疾病。未记录垂直传播。6例COVID-19阳性母亲的羊水及其剖腹产新生儿的脐带血和咽拭子经RT-PCR检测均为COVID-19病毒阴性。首次泌乳后母体的乳汁样本也均为COVID-19病毒阴性。母乳喂养可预防新生儿后期以及整个婴儿期和儿童期的发病和死亡。对通过抗体和其他抗感染因子的直接转移以及免疫能力和记忆的持久转移而预防的感染性疾病的保护作用特别强。参见WHO基本新生儿护理和母乳喂养(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/107481/e79227.pdf）。因此，应遵循标准婴儿喂养指南，并采取适当的IPC预防措施。

疑似、可能或确诊COVID-19母亲所生的婴儿应根据标准婴儿喂养指南进行喂养，同时应用IPC的必要预防措施。

与所有确诊或疑似COVID-19病例一样，正在哺乳或实行皮肤-皮肤接触或袋鼠式母亲护理的有症状母亲应实行呼吸卫生，包括在喂食期间（例如，如果母亲有呼吸道症状，在靠近儿童时使用医用口罩），在与儿童接触前后进行手卫生，并对有症状母亲接触过的表面进行常规清洁和消毒。

应向所有孕妇和有婴儿和幼儿的母亲提供母乳喂养咨询、基本心理社会支持和实际喂养支持，无论她们或其婴儿和幼儿是否怀疑或确诊COVID-19。

患有COVID-19或其他并发症的母亲患有严重疾病，无法照顾婴儿或无法继续直接哺乳的情况,应鼓励和支持母亲挤奶，并安全地向婴儿提供母乳，同时应用适当的IPC措施。

无论母亲或婴儿是否怀疑、很可能或确诊COVID-19，母亲和婴儿应能够保持在一起，实行皮肤对皮肤接触、袋鼠式母亲护理，并保持在一起，实行全天整夜同房，特别是出生后立即进行母乳喂养。

可能需要与子女分离的父母和照顾者，以及可能需要与主要照顾者分离的儿童，应能接触到经过适当培训的保健或非保健工作者，以获得心理健康和心理社会支持。

14.患有COVID-19的老年人的照护

对于可能或疑似COVID-19的老年人，提供以人为中心的评估，不仅包括常规的病史采集，还包括彻底了解该人的生活、价值观、优先事项和对健康管理的偏好。

确保医生、护士、药剂师和其他医疗保健专业人员在决策过程中进行多学科合作，以解决多病征和功能衰退。

对于正在接受COVID-19治疗的患者，建议早期尽早检测不适当的药物处方，以预防药物不良反应和药物相互作用。

让护理人员和家庭成员参与老年COVID-19患者管理的决策和目标设定。

15.临床研究和特异性抗COVID-19治疗

目前尚无证据推荐任何特异性抗COVID-19治疗用于确诊COVID-19患者。有许多正在进行的临床试验正在测试各种潜在的抗病毒药物；这些药物已在https://clinicaltrials.gov/或在中国临床试验注册中心（http://www.chictr.org.cn/abouten.aspx)。

收集所有住院患者的规范临床资料，提高我们对疾病自然史的认识。 研究性抗COVID-19治疗应仅能用于获批的随机对照试验中。

 指南原文连接：

[1]World Health Organization.Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected,interim guidance.https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected.