天使之伞--农药中毒急救网移动版

摘要  目的    观察百草枯中毒患者营养生化指标，分析比较患者营养状况并了解各指标变化趋势。方法  选取2015年12月至2017年12月于河北医科大学第二医院急诊科就诊的104例急性百草枯中毒患者，对营养生化指标血清蛋白质（白蛋白、前白蛋白、总蛋白）和血清脂质（总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白）进行动态观察。观察时间点设置为：中毒患者就诊后即时（入院第1天）、入院第4、7、10、13、16天，30d后随访。以住院期间死亡为观察终点，存活大于30d为治愈，分为治愈组和死亡组。将两组患者入院第1天和第4天的营养生化指标通过t检验进行分析和比较。分析治愈组患者营养状况，通过重复测量方差分析，了解各指标随时间变化的趋势。结果   入院第4天，两组患者各项指标较第1天显著下降，治愈组总蛋白（73.34±5.75）g/L降至（51.95±6.05）g/L，t=20.34，P<0.01；总胆固醇（4.37±0.98）mmol/L降至（3.03±1.01）mmol/L，t=7.56，P<0.01。死亡组总蛋白（72.25±8.80）g/L 降至(49.07±5.48)g/L，t=12.38，P<0.01;总胆固醇（4.38±0.88）mmol/L降至（2.51±1.07）mmol/L，t=7.94，P<0.01。死亡组降低幅度更大，第4天两组指标相比，白蛋白、总蛋白、总胆固醇差异均有统计学意义（P<0.05）。对治愈组患者入院16d 内各指标的动态观察显示，患者经治疗后白蛋白和总蛋白水平回升缓慢仍低于正常值, 但前白蛋白及脂质水平在入院10d后迅速回升。结论  百草枯中毒严重影响患者营养状况，血清蛋白水平下降显著且不易恢复，应在治疗及时给予适当的营养支持。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2018.09.016

基金项目：河北省2016 年度医学科学研究重点课题计划（20160110） 作者单位：050000 石家庄，河北医科大学第二医院急诊科

通信作者：田英平，Email: tianyingping-jzh@163.com

百草枯（paraquat，PQ）是目前使用最广泛的除草剂之一，临床接诊急性百草枯中毒患者十分多见。百草枯可经呼吸道、皮肤、消化道及腹腔吸收，中毒患者多系口服所致，人经口服致死量为1~3g[1]。百草枯中毒对多脏器有损伤，主要靶器官为肺脏，病死率可高达70%，死亡原因主要为呼吸衰竭，同时还可造成肾脏、肝脏严重损伤[2-3]。百草枯中毒病死率高，且无特效解毒剂，目前其毒理机制尚不完全明确，对靶器官的损伤涉及多种病理生理过程。口服百草枯，毒物经口腔、食道进入胃肠道，可造成黏膜溃烂，严重者可致食道穿孔，直接影响患者对食物的摄入及胃肠道对营养物质的吸收，罕有对百草枯中毒患者营养支持的研究，本研究对104例急性百草枯中毒患者营养相关生化指标进行了检测，分析比较了患者的营养状况及其变化趋势，以期对百草枯中毒患者的营养干预治疗引起关注。

1    资料与方法

     1.1   一般资料

选取2015年12月至2017年12月于河北医科大学第二医院急诊科就诊并符合下述入选标准的104例急性百草枯中毒患者其中男性51例，女性53例；年龄15~70岁；年龄分布：年龄15~20岁14例，21~30岁44例，31～40岁26例，41~50岁12例，>50岁8例（最长者70岁）。以患者住院期间死亡为观察终点，未出现呼吸衰竭存活大于30d者为治愈，为治愈组和死亡组，其中治愈组63例，死亡组41例，两组患者一般资料差异无统计学意义。

    1.2  纳入标准

纳入标准：①百草枯中毒诊断明确，诊断符合中国医师协会急诊医师分会“急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）^[1]”的百草枯中毒诊断标准；②口服百草枯服毒患者于24h内到本院急诊科就诊；③患者血常规、生化、凝血等检查化验结果完善无缺漏；④患者年龄超过15岁，30d到急诊科或电话随访生活自理无呼吸衰竭者。

排除标准：①同时有其他药物或农药中毒患者；②既往存在严重的心、肝、肺、肾、血液系统等基础疾病患者；③入院后因各种原因未给予个体化综合治疗及放弃治疗的患者；④30d内失去随访的患者。

   1.3   观察方法及治疗方案

于就诊1h内对中毒患者的一般情况如地区、性别、年龄、服毒量进行登记，给予血常规、凝血功能、生化全项（含营养相关生化指标白蛋白、前白蛋白、总蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白），行肺CT等检查，并进行登记。各项指标观察的时间点设置为：中毒患者就诊后即时（入院第1天）、入院第4、7、10、13、16天。由于死亡组患者多在入院7d内死亡，仅对治愈组和死亡组患者入院第1天和第4天的营养生化指标进行分析比较，对临床资料完整的治愈组患者入院16d以来的营养状况进行观察，分析各项指标随时间的变化情况。

所有患者均给予个体化综合治疗，未洗胃患者给予尽早洗胃，给予口服活性炭吸附和硫酸镁、甘露醇导泻，同时给予血液灌流联合血液透析，应用甲泼尼龙、环磷酰胺和抗氧化损伤药物，给予适当给予静脉滴注脂肪乳、氨基酸(均为每日一次，每次250mL)，就诊后24h即鼓励进食。根据病情变化定期复查和调整治疗方案。

1.4  统计学方法

应用SPSS19.0统计软件进行资料统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示；对两组患者各项指标用成组t检验进行比较分析，对治愈组各项指标进行重复测量方差分析，观察各指标随时间变化的趋势，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 治愈组与死亡组营养状况比较

两组患者入院第4天与第1天比较，血清蛋白质（白蛋白、前白蛋白、总蛋白）和血清脂质（总胆固醇、低密度脂蛋白）水平均显著降低。两组各项指标在入院第1天比较，差异无统计学意义（P>0.05），但入院第4天时，死亡组白蛋白、总蛋白和胆固醇水平均显著低于治愈组，下降更为显著，差异有统计学意义，见表1。

2.2   治愈组患者营养状况分析

63例治愈组患者入院第1、4、7、10、13、16天各项营养生化指标检查结果见表2。

2.2.1血清蛋白质 白蛋白、前白蛋白、总蛋白3项指标水平在入院第4天与第1天比较，均显著降低，差异有统计学意义（P<0.01），此后白蛋白和总蛋白一直保持在较低水平，随时间的延长可见缓慢回升趋势。前白蛋白水平第13天、第16天分别与前一时间点比较显著升高，差异有统计学意义（P<0.01），在第16天基本恢复到第1天水平。

2.2.2血清脂质 总胆固醇、低密度脂蛋白水平在入院第4 天与第1 天比较显著降低，差异有统计学意义（P<0.01），随后逐渐回升，入院10 d 后上升趋势较明显，第13、16 天分别与前一时间点比较水平显著升高，差异有统计学意义（P<0.01）。三酰甘油在中毒后的前7 天持续降低，随后逐渐回升， 第10、13 天分别与前一时间点相比水平显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白在入院16d 均恢复到第1 天水平。

 3   讨论

本研究对百草枯中毒治愈组和死亡组营养指标进行分析比较，发现死亡组患者营养状况较治愈组更差，提示急性百草枯中毒患者营养状况可能对其预后有一定影响。针对治愈组患者，通过中毒后16 d 内血清蛋白质（白蛋白、前白蛋白、总蛋白）和血清脂质（总胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白）在内的6 项指标进行了营养状况评估。所有患者入院后给予个体化综合治疗，酌情输注血浆和白蛋白，并对症给予营养支持。结果表明，除三酰甘油外，各指标水平在中毒后第4天与第1天相比均明显降低，白蛋白和总蛋白在此后一直维持在较低水平，前白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白随后逐渐回升，并在10d后显著升高，第16天基本恢复到第1天水平。

急性百草枯中毒患者蛋白水平在中毒初期显著降低，对症给予营养支持，蛋白水平可见缓慢回升趋势。百草枯中毒患者蛋白水平可能主要受到肾脏损伤的影响，百草枯吸收入体后主要以原形经肾脏排泄，在肾脏的蓄积浓度较高，可产生大量活性氧自由基损伤肾小球内皮细胞，严重时使肾小球失去分子筛作用，导致非选择性蛋白丢失，病程中常见蛋白尿^[10-11]。同时，百草枯具有较强的腐蚀性，口服后会造成消化道糜烂溃疡，蛋白质可由消化道发生非选择性的丢失，同时还会影响患者正常进食，减少了蛋白质在食物中的吸收。此外，百草枯中毒引起的全身炎症反应及其对主要器官的损伤也被认为是蛋白水平降低的影响因素。张秀文等^[12]的研究结果显示，百草枯中毒时血清蛋白质显著降低，且轻度和中重度中毒组间的降低程度差异无统计学意义。百草枯中毒后机体蛋白水平显著降低是全身多个脏器损伤的综合表现，机体对蛋白的保留及自身合成能力均变差。本研究中，急性百草枯中毒患者入院第4天与第1天比较，白蛋白、前白蛋白和总蛋白水平显著降低，死亡组白蛋白和总蛋白水平较治愈组降低更为显著。经个体化治疗并适当给予营养支持后，治愈组白蛋白和总蛋白水平见缓慢回升趋势，前白蛋白水平升高较为明显。与白蛋白相比，前白蛋白更新率高且半衰期短，能敏感地反映机体营养状况改变，营养评定效果明显更优，是目前国际上评价营养状况和监测营养支持效果的重要指标之一^[13]。因此，治愈组前白蛋白水平的显著回升表明积极的营养支持可能对改善百草枯中毒患者的营养状况有着重要作用。

百草枯中毒在影响蛋白的同时，也使脂质水平显著降低。百草枯引起机体持续强烈的应激反应，使机体代谢率增高，机体能量消耗使脂质分解加快，造成血清脂质水平降低。同时，百草枯入体后产生的羟自由基可造成肝脏严重的损伤和功能的下降。总胆固醇、三酰甘油主要或部分在肝脏合成，肝脏受损造成脂质在肝脏中合成障碍，导致血清脂质水平降低。此外，患者胃肠道损伤对营养物质吸收的影响，也是血脂水平降低的重要原因。文献报道，百草枯中毒患者脂质水平的降低与中毒程度有关，中毒越重，脂质降低越明显^[14-15]。本研究中，死亡组与治愈组比较，脂质水平降低更为显著，经个体化治疗并适当给予营养支持后，治愈组患者脂质水平在入院10d后回升较为明显。

百草枯造成的应激状态、炎症反应和多器官损伤可能是影响机体营养状况的主要原因，但仍存在一些未明原因有待进一步探讨。百草枯中毒致多器官损伤，死亡多发生在中毒后2~3周，本研究对急性百草枯中毒患者给予个体化综合治疗，死亡病例多发生在7d之内，存活2周以上患者多数好转。在治疗中对症给予积极的营养支持，患者蛋白水平可见缓慢回升趋势，脂质水平明显回升。因此，在百草枯中毒患者的治疗过程中，实施个体化综合治疗方案的同时，应密切关注患者营养状况并及时给予营养支持，可能对增强机体抵抗力和提高疗效有所帮助，对于百草枯中毒营养支持的深入研究也应进一步开展。

综上所述，本研究结果显示，百草枯中毒可影响患者营养状况，造成血清蛋白和脂质水平的显著下降，对血清蛋白水平的影响尤为严重，患者经个体化综合治疗后蛋白水平仍低于正常值，且未见明显回升趋势。因此，在治疗中应密切关注百草枯中毒患者的营养状况，给予及时适当的营养支持，以期改善患者预后。

参考文献（略）

孟兆华 苑霖 宫玉 姚冬奇 朱铁英 高恒波 田英平.百草枯中毒患者营养生化指标的变化趋势[J].中华急诊医学杂志,2018,27(9):1035-1039.