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3 肺部感染

3.1 肺部感染的定义

肺部感染性疾病包括肺炎和肺脓肿等。其中肺炎最为常见^[33]。肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化刺激和免疫损伤等所致。

3.2 肺部感染的临床表现

常见临床表现包括发热、咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血性痰，伴或不伴胸痛。

3.3 肺部感染的风险因素

卧床是肺部感染发生的重要因素，其他因素还包括以下几类。

（1） 患者因素：年龄≥65岁；吸烟；长期酗酒或营养不良；患有慢性肺部疾病或其他疾病，如恶性肿瘤、免疫功能低下、糖尿病、心力衰竭、慢性肾功能不全、慢性肝脏疾病、神经肌肉疾病等。

（2）误吸相关因素：全麻手术、吞咽功能障碍、胃食管反流、胃排空延迟、意识障碍、精神状态异常、牙周疾病或口腔卫生状况差等。

（3）操作相关因素：侵入性操作，包括吸痰、留置胃管、纤维支气管镜检查、气管插管或切开等；呼吸支持设备使用不当，如气管插管气囊压力不足、呼吸机管路污染、呼吸机管路内的冷凝水流向患者气道；医务人员的手或呼吸治疗设备污染。

（4）其他医源性因素：包括长期住院；不合理应用抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H₂受体阻滞剂和制酸剂、镇静剂和麻醉剂等。

（5）环境因素：包括通风不良、空气污浊、季节及气候变化等。

3.4 肺部感染的预防及护理

做好基本预防措施，包括保持环境温湿度适宜、严格执行消毒隔离管理制度、遵循无菌操作原则、加强手卫生、按需吸痰、保持患者口腔清洁^[34]等。另外，针对卧床患者发生肺部感染的特殊性，本共识特别强调以下几个方面。

3.4.1 病情观察

每日监测患者的生命体征、意识状态。观察患者咳嗽、咳痰情况，评估痰液的颜色、性状、量、气味等。听诊肺部呼吸音情况。了解影像学检查结果。

3.4.2 床头抬高

在病情允许及鼻饲过程中，床头抬高30°～45°^[35]，并在鼻饲后保持30min为宜。

3.4.3 早期下床活动

在保证患者安全的前提下，提倡并协助患者早期下床活动。

3.4.4 呼吸功能锻炼和促进有效排痰

指导患者练习使用缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能锻炼方法及有效咳嗽方法。对于长期卧床、咳痰无力的患者，定期为卧床患者翻身，采用雾化吸入、胸部叩击、体位引流、振动排痰、吸痰等措施促进排痰^[36]。

3.4.5 误吸的预防

（1）识别误吸高风险人群，包括吞咽功能障碍、胃食管反流、胃排空延迟、意识障碍、精神状态异常、牙周疾病或口腔卫生状况差等。患者出现躁动、剧烈咳嗽、无创正压通气、体位变动等

情况时，发生误吸的风险增加。

（2）对误吸高危患者进行肠内营养支持时，建议使用经鼻十二指肠管或经鼻空肠管。

（3）留置胃管时，每次鼻饲前评估胃管位置。持续鼻饲患者应每4h评估一次。体位引流、吞咽功能障碍等误吸高风险患者应评估其胃残余量，并听诊肠鸣音，遵医嘱调整鼻饲的速度和量^[37]。

3.4.6 症状护理

（1）发热：高热时可进行物理降温或遵医嘱给予药物降温。降温过程中注意观察体温和出汗情况。大量出汗的患者应及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥，防止受凉；及时补充水、电解质，维持水、电解质平衡。

（2）咳嗽、咳痰：指导并协助患者有效咳嗽排痰，根据病情进行胸部物理治疗。正确留取痰标本和血培养标本，尽量在抗生素治疗前采集。痰标本尽量在晨起采集，采集前先漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取的脓性痰液标本于2h内尽快送检^[38]。

（3）呼吸困难：低氧血症的患者遵医嘱给予氧气治疗，以改善呼吸困难。

（4）胸痛：评估疼痛的部位、性质和程度等。可采取患侧卧位，或用多头带固定患侧胸廓减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药。

3.4.7 呼吸机相关肺炎预防措施

对于机械通气的患者，在上述措施的基础上，还应采取以下措施。

3.4.7.1 口腔护理

建议使用有消毒作用的口腔含漱液，每6～8h进行口腔护理一次^[39]。

3.4.7.2 人工气道的护理

（1）气管切开患者换药应用无菌纱布或泡沫敷料。纱布敷料至少每日更换1次，伤口处渗血、渗液或分泌物较多时，应及时更换。泡沫敷料每3～4d更换1次，完全膨胀时须及时更换。

（2）保持适当的气囊压力。机械通气患者应每4h监测气囊压力，在保障呼吸机正常通气的同时，使压力维持在20～30cmH2O（1cmH2O=0.981kPa)之间^[40]，鼻饲前应监测气囊压力^[35]。

（3）气管插管或气管切开套管要妥善固定，每班观察记录气管插管置入的深度。

3.4.7.3 呼吸机管路的管理

（1）管路固定：妥善固定呼吸机管路，避免牵拉、打折、受压及意外脱开，对于躁动的患者适当约束。

（2）冷凝水的处理：呼吸机管路的位置应低于人工气道，且集水罐处于管路最低位置，以确保冷凝水有效引流，同时冷凝水应及时清除。

（3）管路的更换：机械通气患者无须定期更换呼吸机管路^[35,41]，长期使用者应每周更换^[39]。当管路破损或污染时应及时更换。

3.4.7.4 气道湿化

（1）湿化器的选择：建议使用含加热导丝的加热湿化器或热湿交换器^[35]。无创通气患者使用主动湿化可增加患者的依从性和舒适度^[42]。

（2）湿化器的更换：含加热导丝的加热湿化器无须常规更换，功能不良或疑似污染则须更换。若使用热湿交换器，每5～7d更换一次，当热湿交换器受到污染、气道阻力增加时应及时更换^[43]。

（3）湿化器的温度设定：机械通气患者建议Y 形接头处气体温度设定为34～41℃。

（4）湿化效果评估：应及时评估湿化效果，作为调整湿化方案的依据^[44]。湿化效果分为：①湿化满意，痰液稀薄，可顺利吸引出或咳出，人工气道内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音。②湿化过度，痰液过度稀薄，需要不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，患者频繁咳嗽，烦躁不安；可出现缺氧性发绀，脉搏增快及氧饱和度下降，心率、血压改变。

③湿化不足，痰液黏稠，不易吸出或咳出；听诊气道内有干啰音，人工气道内可形成痰痂；患者可出现烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等。

（5）湿化液更换：呼吸机湿化罐内添加的灭菌注射用水（或灭菌蒸馏水）应每24h更换。

3.4.7.5 排痰护理

（1）气管内吸痰前不建议常规使用生理盐水滴注。一次吸痰时间不超过15s，再次吸痰应间隔3～5min。吸痰过程中，密切观察生命体征变化及缺氧表现，一旦出现心律失常或氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰，给予吸氧，待生命体征恢复平稳后可再次吸痰^[45]。

（2）建议使用密闭式气管内吸痰装置，以避免交叉感染和低氧血症的发生，并降低细菌定植率。

（3）建议使用带声门下吸引功能的人工气道，及时清除声门下分泌物。

此外，还应定期评估患者的自主呼吸、咳痰能力及是否可以脱机或拔管等。在患者病情允许的情况下，尽量缩短患者机械通气时间^[46]。

3.4.8 用药护理

肺部感染首选的治疗方法是及时应用抗菌药物。尽早进行细菌敏感性培养，并遵医嘱给予针对性抗菌药物。常用抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基甙类等。青霉素类、头孢菌素类药物应用前应询问有无过敏史并进行皮试。喹诺酮类药物大剂量或长期应用易致肝损害，应及时监测肝功能；氨基甙类药物具有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，老年人或肾功能减退者，应特别注意观察是否有耳鸣、头昏、唇舌发麻等不良反应。

3.4.9 多重耐药菌感染患者管理

如果患者发生多重耐药菌感染，须增加醒目隔离标识，并采取严格的消毒隔离措施。尽量选择单间隔离，与患者直接接触的医疗器械、器具及物品，如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。同时，实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作原则和标准操作规程^[47]。

3.4.10 营养支持

同1.4.6（2）营养支持。