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【摘要】近年来，随着肉毒毒素在临床应用的增加，出现了一些由于注射肉毒毒素(大多是非法注射了不正规制剂)造成的全身性中毒的事件，而这类情况在肉毒毒素制剂出现之前是没有的。相对于以往由于肉毒杆菌进入人体导致的肉毒中毒，这类注射性肉毒中毒的临床表现和诊治方法都有其不同的特点，临床医生在处理时常缺少指南。为此，根据多位专家在临床工作中的经验，编写了本共识，以供参考。

肉毒中毒是由肉毒毒素引起的少见而严重的运动神经麻痹性疾病，按毒素摄人体内的路径不同，既往分为4型：食物中毒型(摄人含有肉毒梭菌食物)、婴儿肉毒中毒(多由于摄入含有肉毒梭菌的蜂蜜)、创伤性肉毒中毒(伤口中进入肉毒梭菌)、吸入性肉毒中毒(细菌战中吸入含有肉毒梭菌的气溶胶)。随着肉毒毒素在医疗的应用不断增加，由注射引起的肉毒中毒也开始出现，而关于此类中毒尚缺乏相应的诊疗经验和指南，学组专家们总结了相关的临床病例，做出了如下共识。

一、命名和定义

鉴于肉毒中毒的分类方法来自于肉毒梭菌的摄入途径，建议将通过注射造成的肉毒中毒命名为注射性肉毒中毒^[1]。此名称可清晰地从词条上明确是注射中毒造成的，可与其他类型的肉毒中毒进行区别。注射性肉毒中毒定义为：在接受了较大剂量或不明剂量的“肉毒毒素”制剂注射后产生的肉毒中毒。之所以没有使用“医源性”肉毒中毒这个名称，是基于如下考虑：近期发生的中毒患者中，绝大多数是非医务人员在非医疗机构注射了非法制剂造成的，如果使用“医源性肉毒中毒”名称，无法准确表达，会造成误解。

非医源性注射性肉毒中毒患者通常具有以下流行病学特征：

(1)在发病前数日曾接受“肉毒毒素”注射；接受正规制剂注射者，可准确计算出注射剂量，通常在1～2个月内总计注射剂量>500U；

(2)接受非法制剂注射者，由于药物剂量不准确，临床表现远超理论值；如虽仅注射了200U非法制剂，却表现出严重的肉毒中毒症状；

(3)非法制剂引起的肉毒中毒，依据药品流入市场的时间和地区，可在短时间内在某区域集中出现；

(4)中毒患者可在接受了大肌肉(如咬肌、腓肠肌)注射后发病。

二、临床表现

注射性肉毒中毒全身表现为对称性、下行性副交感神经松弛麻痹症状，通常以脑神经支配的头面部肌肉麻痹为首发症状。最常见症状有口干、全身乏力、吞咽困难，以及眼部症状，如睁眼无力和上睑下垂、视物模糊；其他症状如口齿不清、咀嚼困难等也是患者前往就诊的主要原因。肉毒中毒症状的出现依次为眼部症状一口舌咽症状一吞咽困难一呼吸肌麻痹，症状消退顺序正好与出现的顺序相反。病程长短往往表现出病情的严重程度，注射剂量越大，潜伏期越短，加重期越长，病情越重。

1．全身乏力：表现为全身疲乏无力等。早期乏力以近端骨骼肌肌力减退较为显著，如头部直立乏力、卧位起身困难、上肢上举困难(不能梳头、扎头发)、行走疲软、无法上楼梯等。多数患者肌力为IV级。握力体重指数(grip strength values of body mass index，Grip BMI)代表肌肉的相对力量，即每公斤体重的握力，是反映肌肉总体力量的较好指标，计算公式：握力(kg)／体重(kg)×100，成年女性正常值>40，低于正常成年女性。除了肌力下降外，患者通常还有头晕、精神软弱、思维迟钝、食欲不振等症状，有患者将之描述为“醉酒一样”。乏力感在充分休息后可好转，但在活动后会加重，严重者即使下床行走也会使症状加重，月经期症状也可加重。

2．眼部症状：上睑提肌和眼外肌是眼部容易受到影响的肌肉，其主要症状为睁眼费力、上睑下垂和眼球活动异常，严重者可出现复视和视物模糊。眼部症状出现早，逐渐加重，但消退较慢。

3．口干：普遍的主诉症状，是由于肉毒毒素抑制了唾液腺分泌所致。而在部分临床病例会出现流涎，需要不时擦拭，可能和吞咽困难导致口水无法下咽有关，故而可出现口干和流涎并存的现象。

4．构音困难：构音是一项很精细而复杂的功能，需要舌部、口腔、咽腔、口周等多部位肌肉协同参与。肉毒中毒患者的舌部肌肉、口周肌肉、软腭及咽壁的肌肉活动减弱及协调性降低，可出现类似腭裂患者的辅音脱落或弱化、无法发出爆破音、语音含糊不清等特征性肉毒中毒语音，严重患者还可出现伸舌障碍。

5．咽喉部症状：咽喉肌群极易受到肉毒毒素的影响，表现为吞咽困难、声音嘶哑、发音不清等。吞咽困难可能进一步加重，直至无法进食和喝水。吞咽反射消失可导致饮水时呛咳、痰液无法咳出、甚至坠积性肺炎。

6．呼吸困难：患者通常主诉活动后出现气急，严重患者平卧时也有胸闷气急表现，严重病例可出现呼吸困难，可危及生命。

7．其他症状：心脏、血管、胃肠道平滑肌与咽喉肌一样受迷走神经支配。少数中毒患者可出现一过性心慌、心悸、ST段轻度改变、心率增快、血压下降、排便次数减少和排尿迟缓症状，患者常诉“有便意但无法用力”。

三、分级

根据患者的症状，将注射性肉毒中毒分为轻、中、重3度。

轻度：仅有全身乏力及眼部症状者；

中度：出现吞咽困难者；

重度：出现呼吸困难者。

四、分期

病情的变化过程可分为4个阶段。

(1)潜伏期：注射后至首次出现症状时间，1～10d不等，平均4.0 d；

(2)加重期：指起病后至症状达到高峰状态的时间，为6～14d，平均9.8 d；

(3)高峰期：指症状严重的高峰状态维持时间，在此阶段内无新发症状，原有症状不再加重，平均为9.1d；

(4)恢复期：症状开始好转至完全恢复所需时间，轻度中毒患者需要1～2个月，中重度患者需要3～6个月。

五、实验室检查

注射性肉毒中毒患者缺乏特异性实验室检查指标，患者就诊时虽主诉较多，但生命体征平稳，个别病例有心率加快(>100次／min)，血压降低，呼吸及氧饱和度均正常。血常规、生化功能、电解质等各项实验室检查均未见明显异常。肌电图可表现为重复神经电刺激衰减(RNS)阳性，单纤维肌电图Jitter值异常，肌纤维密度正常，定位于神经肌肉接头病变。“多关节等速肌力训练系统”测量膝关节、肘关节等大关节伸、屈力矩峰值明显低于正常参考值。其余未见阳性结果。

六、诊断及鉴别诊断

1．诊断：

(1)病史：发病前1～10d曾接受“肉毒毒素”注射，可能在非医疗机构接受的非正规注射；

(2)症状符合上述临床表现的描述，轻度仅出现全身症状及头面部症状，中重度可出现吞咽困难和呼吸困难；

(3)意识始终清楚；

(4)常规实验室检查如血液、脑脊液检查等无异常；

(5)细菌培养结果阴性。

符合上述(1)(2)条，可诊断为“注射性肉毒中毒”。

2．鉴别诊断：

(1)其他类型肉毒中毒：摄入可疑食物(尤其是变质罐头、霉变食物等)以及同食者集体发病史。外伤后伤口有可疑土壤等物质污染史的相关特征，这类中毒患者的细菌培养呈阳性；

(2)重症肌无力；

(3)其他神经系统病变，如维生素Bl缺乏症、格林一巴利综合征、低血钾性麻痹等；

(4)轻症患者须与感冒等常见病相鉴别，以防误诊。

七、预防和治疗

1．预防：

(1)务必在具有执业资格的正规医疗单位，由有资质的医师操作，使用正规的肉毒毒素制剂，目前我国仅有2款制剂合法，即国产衡力及进口保妥适。

(2)医疗美容中使用肉毒毒素治疗，建议单次注射剂量不超过300U，2个月内累积注射剂量不超过400U。

2．治疗：

轻度中毒患者可门诊治疗并密切随访，中、重度中毒患者应尽早住院治疗，对于轻度中毒的患者，一旦出现吞咽困难，应立即收治人院。轻度患者在家应尽可能卧床休息，避免劳累或外出活动，可口服弥可保、呋喃硫胺片等，务必保持密切联系，一旦病情进展为中、重度，须尽早住院治疗。中、重度患者入院后治疗一般遵循以下原则。

(1)可考虑使用肉毒抗毒血清，有助于症状缓解。

(2)须严格卧床休息，给予一级护理、心电监护，并加强肺部护理。

(3)目前尚无特异性药物治疗，可给予以补充能量和营养神经为主的保守治疗，如补充大剂量维生素C和维生素B6；弥可保、环磷腺苷和胞磷胆碱等保护神经细胞，调节细胞功能；磷酸肌酸、ATP补充能量，沐舒坦雾化吸入稀释痰液。

(4)中度中毒患者必要时须安置胃管肠内营养；重度患者应尽早辅助呼吸。

(5)应积极防治因排痰困难导致的肺部感染以及呼吸机相关的并发症，注意调节酸碱平稳和纠正电解质紊乱。

(6)所有病例在注射后2～3周内需密切观察病情进展。待高峰期结束后如条件允许，方可出院，后续门诊治疗。

八、结语

注射性肉毒中毒的临床表现特点。

(1)发病隐匿。一般起病较轻，来势不凶。多数患者早期出现全身乏力时都以为是工作辛苦而未加重视，直至出现吞咽困难或口齿不清才来就诊。

(2)是毒素而不是细菌的摄入。由于是直接将肉毒毒素注射入人体，没有肉毒梭菌的摄入和繁殖过程，因此患者无明显恶心、呕吐等胃肠道症状，也没有细菌感染引起的发热，因此抗生素治疗不是必须的，血、粪标本也不能培养出肉毒梭菌；

(3)由于就诊时往往在注射后数天，肉毒毒素已经和肌肉及其他靶组织结合，体内游离的毒素较少。理论上推测，抗毒血清的治疗效果应该不如细菌性中毒好。

注射性肉毒中毒是近年来出现的新情况、新问题，对这些病例的临床观察和研究很有必要，许多问题还有待于通过多中心、大样本的观察总结。

(执笔者：吴溯帆、郝立君、吕金陵)

声明本文作者为4个学组的全体委员，本共识反映了作者对注射性肉毒中毒的诊治观点，实际参考本文观点的医师应当根据患者的个人情况做出相应的治疗方案。本共识不作为患者或非本专业的医师寻求治疗的参考，相关问题请咨询专科医师，同时，本指南亦不作为医疗纠纷或事故处理、鉴定以及司法审判、司法鉴定的依据。

本共识仅代表编写作者的观点，与任何公司没有利益关联或利益冲突，特此声明。

文章来自：中华医学会整形外科学分会微创美容学组,中华医学会医学美学与美容学分会微创美容学组,中国中西医结合学会医学美容专业委员会微整形专家组,等.注射性肉毒中毒专家共识[J].中华医学美学美容杂志,2019, 025(005):351-353.