随着经济的发展，急性中毒有着不断变化的救治要求。目前我国报告的急性中毒院内病死率为1.09%~7.34%^[1]，数据差异大的主要原因是我国尚未建立完善的急性中毒监控、调查与信息共享一体化体系，导致毒物检测率偏低、区域性救治水平差距过大、基层救治水平落后等问题。为此，本文对急性中毒登记与注册体系、中毒性心脏骤停的防控及急性中毒救治规范化建设进行探讨，旨在为目前急性中毒防治工作提供相关参考意见。

1 急性中毒登记与注册体系

1.1 国内前期探索

文献^[2-3]报道的有关急性中毒登记与注册研究，对于设计我国急性中毒注册登记表具有一定参考性，其内容包括患者的姓名、性别、年龄、职业、生活方式、社会因素、毒物接触时间、中毒原因、中毒物种类、毒物接触途径、毒物鉴定情况、临床表现、实验室检查、辅助检查、处理措施与患者去向等。研究还针对行业、协会及政府卫生行政主管部门开展急性中毒防治工作提供建议，包括中毒自杀防控重点应放在13~45岁年龄段的女性，重视开发胃肠道毒物清除方法及杜绝无医生指导下服用中草药等。最重要的是应以医院急诊室（科）为基础，建立当地中毒诊治中心或中毒咨询中心，以总结救治经验、统计中毒数据、接受中毒咨询、提供快速毒理分析及开发特异性解毒剂等。然而，在我国现行的卫生行政管理体系中，疾病预防控制中心负责中毒监测工作，与实际的以医疗机构急诊科为中心的中毒救治体系存在脱节，尤其是基层医疗机构。建立疾病预防控制中心与医疗机构间的信息直通车，获得相应的资金支持共建信息分享体系，是提高我国中毒救治的医教研防中关键环节之一。

1.2 国外建设经验

国际上，中毒监测及建设工作主要是由美国临床中毒学会（American Academy of Clinical Toxicology，AACT）和欧洲中毒中心与临床中毒学家协会牵头推进，合作发表了一系列针对急性中毒的救治指南^[4-5]。与国内有所不同，该两大组织指南不提倡洗胃、催吐，强调导泻、利尿、改变尿液酸碱度、全肠灌洗和血液净化等，形成救治方式差异的原因可能与国内以农药为主体的毒物谱，而国外以镇静药物为主体的毒物谱有关。此外，随着我国医疗技术进步，活性炭、肠道净化、体外血液净化治疗及体外循环支持在区域性核心医疗机构已成为常态化治疗^[6]，因此我国应参考国外建设多专业专家及多专业协会的协作组，如中毒体外治疗工作组。

在登记注册表的形式上，已有AACT的毒理学调查员协会、英国的互联网毒理学登记在线服务、澳大利亚的亨特地区毒理学服务和韩国的基于网络的毒理信息数据库。Sabahi等^[7]基于上述数据库，推荐采用一种最小数据参数的毒理注册表，分为基础数据和临床数据两大类，基础数据包括年龄、性别、所在地、事件描述、患者身份号码、入院时间、结局以及住院天数；临床数据包括症状、体征、中毒暴露原因、暴露途径、实验室结果、毒理鉴定、合并症、精神障碍和治疗类型。我国急性中毒救治的核心医疗机构可以参考借助二维码、小程序等低成本区域的中毒注册表初步构建工作，积累经验后可逐步推广。

2 中毒性心脏骤停的防控

全球心脏骤停发病率每年在（50~100）/10万人左右，其中院外心脏骤停发病率为55/10万人，72%发生在家里或工作地，中毒因素占11%；院内心脏骤停发病率为1.5/1000例入院患者，中毒因素占3%^[8]；可见中毒也是诱发心脏骤停重要病因之一。

2.1 中毒性心脏骤停病因分类

可诱发心脏骤停的常见毒物主要有钠通道阻滞剂（三环类抗抑郁药、Ⅰ型抗心律失常药、局部麻醉剂、抗疟疾药、普罗帕酮、卡马西平和安非他酮）、钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米、普萘洛尔、索他洛尔和美托洛尔）、钾通道阻滞剂（胺碘酮、氨磺必利、西酞普兰、吩噻嗪类抗精神病药和文拉法新）、农药（有机磷、氨基甲酸酯杀虫剂）、易过量的日常药物（地高辛、茶碱、氯化钾）、局麻药物（可卡因）、天然毒素（蛇毒、蜘蛛毒液、水螅毒素、夹竹桃、水母毒素、海洋毒素、乌头碱和藜芦）和毒品滥用（安非他明）等^[9]。

2.2 中毒性心脏骤停发病机制

中毒性心脏骤停是心脏毒性药物过量中毒引起急性循环衰竭，病理生理机制因毒物不同而机制复杂多样。以钙通道阻滞剂为例，毒物过量后诱发冠状动脉血管痉挛，减少心肌细胞氧供；诱发心肌细胞应激、增加氧耗、抑制氧化磷酸化，影响钠离子通道、钾离子通道和钙超载，使去极化延迟和QT间期延长，最终出现难治性恶性心律失常（尖端扭转性室性心动过速或心室纤颤）^[10]。

2.3 中毒性心脏骤停治疗

除了终止毒物接触、清除体内毒物和对症及器官支持治疗之外，碳酸氢钠、硫酸镁、同步电复律、紧急心脏临时起搏对纠正休克和心律失常有帮助。另外，脂肪乳可以明显抑制阿米替林诱导的钠通道抑制，从而显著改善血流动力学相关参数，近年来脂肪乳对中毒性心脏骤停的救治有一定的推荐价值^[11]，因此急诊科常备特效药物以便不时之需，包括硫酸镁、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙及脂肪乳等。此外，体外膜氧合能明显改善中毒性心脏骤停患者的临床结局和神经功能预后^[12]，使用疗程从1.5~192h不等。St-Onge等^[13]建议对治疗方法的选择是：上述毒物未发生心脏骤停前应行消化道去污、补充钙剂、高剂量胰岛素、去甲肾上腺素和（或）肾上腺素纠正心源性休克、阿托品纠正心动过缓等一线治疗；已有心源性休克者应加大胰岛素及脂肪乳剂量、放置临时起搏器或体外膜氧合治疗；已发生心脏骤停者，在急诊科进行抢救时就应该考虑立即使用体外膜氧合。

3　急性中毒救治规范化建设

3.1 行业协会制定的诊疗指南与专家共识的指导作用

近十年来，中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、中国毒理学会中毒与救治专业委员会等多个行业协会组织，针对有机磷农药、敌草快、百草枯、蘑菇、含鹅膏毒肽蘑菇、胡蜂螫伤、蛇伤救治、海蜇蛰伤、一氧化碳、刺激性气体、混合气体、铊等急性中毒编写了临床诊疗指南与专家共识，在急性中毒救治规范化建设方面发挥了重要的指导作用。但在基层医疗机构仍有发生催吐致急性水中毒等事件的报道^[14]，提示急性中毒救治水平仍然参差不齐。未来，仍须遵循急性中毒的诊疗指南与专家共识，加强普及与培训；同时需探索建立区域性急性中毒中心网络，加强急性中毒专科建设与质量控制，提升急性中毒救治水平。

3.2 建立急性中毒实时监测网络与中毒救治医护团队

在国家中毒控制中心的统一领导下，已在全国范围建立了国家级和省( 市) 级的中毒控制中心，但因急性中毒区域性病种谱差异大、人员流动等因素，急性中毒的救治体系与中毒控制中心的行政体系依然存在信息沟通不畅、资源不匹配和时空错位等现象。随着医联体、医共体等专业联盟的创立以及国家大力支持县域内急诊医学科的发展，需要建立基于5G技术构建区域性急性中毒救治实时监测网络，依托急诊医学科建立区域性中毒专科联盟^[15]，逐步吸引志向于急性中毒救治的医护人员，稳定并且发展综合实力强的中毒救治医护团队。

3.3 开展急性中毒高层次科学研究

从以往的流行病学文献可看出，我国并不缺乏一手的临床数据，缺的是如何设计科学研究急性中毒的团队及经验。因此，区域内急性中毒救治团队，不管是采用循证医学的多中心研究或真实世界研究，还是应用人工智能及大数据等最新技术，在反复论证及扎实的基础上，以3~5年为周期，围绕当地特色中毒种类，开展1~2项高层次科学研究及搭建科学研究平台。在一到两代人的努力下，我国急性中毒高层次科学研究必然能突破现有的瓶颈，迎得更高的平台。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

参考文献（略）

文章来自：林锦乐,张文武.急性中毒防治工作应重视的3个问题[J].中华急诊医学杂志,2022,31(3):270-272. DOI号:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.03.002