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自然界没有风风雨雨，大地就不会春华秋实。2021年是全球格局变化最大的一年，全世界人民继续与新型冠状病毒疫情共舞。急诊医学作为以时间维度设立的临床学科，急诊工作者们一直奋斗在抗击疫情的第一线，由此催生了一些特殊环境下急诊救治的概念更新，同时也引发了人们对传统领域的深度思考。急诊专业的涉及面较广，本着拾遗补阙的原则，将介绍与急诊医学相关的一些新近认识。 1 心肺复苏 1.1 复苏成功后早期腹泻现象 随着肠道菌群的研究进展，新近研究表明肠道与大脑是密切联系的；其中“肠-脑轴”学说认为“肠道指挥大脑”，故推测复苏后早期腹泻是心脏停搏综合征的一部分，与神级系统恢复不良有关。奥地利的学者回顾性分析了维也纳临床心脏停搏登记研究的数据[1]，纳入标准为≥18岁的目击下非创伤性院外心脏停搏患者；初始心脏为可电击节律，经积极抢救恢复自主循环；并于自主循环恢复后出现心电图ST段抬高，后立即进行冠状动脉造影。排除标准为其他因素（感染、抗生素治疗或慢性疾病等）引起的腹泻。主要观察终点是自主循环恢复后≤12h，有或无“早期腹泻”患者之间的神经功能恢复情况。该研究共纳入2005年至2012年间的156例患者。结果发现早期腹泻的患者，神经系统恢复不良的发生率较高（67% vs. 37%）。在单变量分析中，早期腹泻患者神经系统不良后果的粗比值比（crude odds ratio）为3.42（95%CI，1.11~10.56，P=0.03）。在多变量回归分析中，对一些传统预测指标进行调整后，早期腹泻与神经系统不良后果的比值比上升为5.90（95%CI，1.28~27.06，P=0.02)。这说明心肺复苏成功后，如在自主循环恢复后12h内出现早期腹泻， 提示神经系统预后不良。 1.2 穿戴防护设备时胸外按压策略 为避免呼吸道传染，心肺复苏有时需佩戴个人防护设备，但后者对抢救者来说是一种身体负担。在这种情况下，维持高质量的心肺复苏十分重要。韩国学者研究了每2min换班进行胸部按压，是否适用于佩戴个人防护装备这种特殊情况[2]。这项前瞻性交叉模拟的单中心研究是在可以测量胸部按压质量的Resusci-Anne人体模型上进行的，参与者均佩戴了D级动力空气净化呼吸器，并进行两轮胸外按压。在第1轮研究过程中，进行2min胸外按压，然后休息2min，重复2次；在第2轮研究过程中，进行1min的胸部按压和1min休息，重复4次。结果发现所有34名参与者都完成了研究，其中1min轮换组充分深压比率为(65.9±31.1)%，高于2min轮换组的(61.5±30.5)% ；1min轮换组的平均按压深度为(52.8±4.3) mm，也高于2min轮换组的(51.0±6.1) mm ；且在两组之间差异均有统计学意义（P<0.05）。其他与心肺复苏质量相关的指标则未见明显差异。这提示在佩戴个人防护装备时，采用1min的胸部按压加1 min休息的胸外按压轮换策略，可以维持更好的心肺复苏质量。 1.3 院内胸外按压背板使用 心肺复苏时在软表面上的胸部按压，其复苏质量通常是不理想的，故需要放置胸外按压背板；其缺点是这个操作可能会暂停胸外按压，并干扰心肺复苏操作的流畅性。在医院内，通常所用的床垫上，放置胸外按压背板是否必要，目前尚无结论。近来一项在医院通用床垫上人体模型的单盲研究，评估了背板对护士按压深度、速率和胸部后弹力的影响，并将性别、体重指数、年龄和工作科室列为潜在的影响因素[3]。具体方法包括首先通过自我学习，对护士进行再培训，使其在基线测试时达到理想的综合按压动作评分，后者主要有≥70%按压动作达到深度50～60mm，≥70%的按压达到完全释放( ≤5mm），平均按压频率为100～120次/min ；然后护士被分配到背板组和对照组，并进行2min的心肺复苏测试。共有278 名护士接受了再培训，其中有158名护士退出，120名被随机分配到背板组（n=61）或对照组（n=59）。结果发现背板组达到综合按压评分≥70%的比例为47.5%，略高于对照组（41.0%），但两组差异无统计学意义（P=0.475）。年长者( ≥51岁）与达到综合按压评分≥70%的概率较低相关（OR=0.133 ；95%CI:0.037～0.479 ；P=0.002）。也就是说，院内抢救进行心肺复苏时使用背板并没有显著改善胸外按压的质量，尤其是在目测医院床垫是比较硬的情况下，放置背板可能是多余的。 1.4 复苏用血管加压素联合甲基强的松龙 心脏停搏药物复苏一直是人们关注的领域，几代急诊学者曾在复苏用药方面进行过不懈的探索，先后有肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、阿托品、氨茶碱、血管加压素、心得安、胺碘酮及山莨宕碱等药物进入研究范围，但目前多数指南推荐心脏停搏患者采用单一肾上腺素，可其疗效不能令人满意。近来丹麦学者的研究表明，院内心脏停搏使用加压素联合甲基强的松龙可提高患者的自主循环恢复的比例，为复苏药物又提供一丝希望[4]。这项在丹麦10家医院进行的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入512例住院心脏停搏的成年患者。这些患者随机接受联合使用加压素和甲基强的松龙（n=245）或安慰剂（n=267）；具体方案为第一剂肾上腺素后，给予加压素（20IU）和甲基强的松龙（40mg），或给予相应的安慰剂。每增加一剂量肾上腺素后，给予额外剂量的加压素或相应的安慰剂，最多4剂。主要终点是自主循环恢复率。次要终点包括存活率以及30d良好的神经预后。结果表明在随机分组的512例患者中，有501例被纳入分析。加压素和甲基强的松龙组237例患者中的100例（42%），和安慰剂组264例患者中的86例（33%），恢复了自主循环（P=0.03）。在30d时，干预组23例（9.7%）和安慰剂组31例（12%）患者存活（P=0.48）。在30d时，干预组18例（7.6%） 患者和安慰剂组20例（7.6%）患者观察到良好的神经预后（P=0.99）。在自主循环恢复的患者中，干预组77例（77%）和安慰剂组63例（73%）发生高血糖。在干预组和安慰剂组中，分别有28例（28%）和27例（31%）发生了高钠血症。故认为在院内心脏停搏患者中，血管加压素和甲基强的松龙联合用药可明显提高自主循环的恢复率。 1.5 胸外按压幅度与损伤 小儿心肺复苏术指南中胸部按压深度缺乏令人信服的研究证据。有学者在猪窒息心脏停搏模型上，评估两种指南推荐儿童心肺复苏胸部按压深度（1.5英寸和1/3胸腔前后径）的复苏效果[5]。实验方法为2组随机实验对照研究，实验设计允许提前终止实验以避免严重的伤害。40头混合品种家猪（平均体重26kg）进行镇静、麻醉、气管插管和机械通气，注射芬太尼诱导窒息性心脏停搏。心脏停搏9min后进行机械CPR， 目标深度为1.5英寸或1/3的胸腔前后径。基本生命支持4min后静脉注射高级生命支持药物，再于14min进行电除颤。观察指标为自主循环恢复率、血流动力学和心肺复苏相关损伤程度。结果表明，有1/3的按压深度为1/3胸腔前后径的动物，因过度损伤而提前退出实验研究。最后进入分析的实验动物，按压深度为1.5英寸的有23头，按压深度为1/3胸腔前后径的有15头。后者肋骨骨折的发生率明显高于1.5英寸组（6.7% vs.1.7%，P<0.001），解剖损伤的比例，如胸骨骨折、血胸、气管插管内出血，也显著高于1.5英寸组，差异均具有统计学意义（P<0.01）。组间自主循环恢复率和血流动力学改变，则差异无统计学意义（P>0.05）。这提示在儿童心脏停搏模型中，与1.5英寸的按压幅度相比，按压深度达1/3胸腔前后径会造成更大的伤害，且没有明显获益。该研究还指出，在心肺复苏研究中，不应局限于单纯胸外按压，应探索胸外按压其他的替代方法，值得人们去思考[6]。 1.6 胸外按压与人工呼吸 对于院外心脏停搏患者，在无高级气道的情况下实施心肺复苏，目前的国内外指南均建议每30次胸外心脏按压后暂停，并进行2次人工呼吸（即30:2策略），但临床上多采用单纯的持续胸外心脏按压。新的研究明确提示，院外心脏停搏的心肺复苏，30:2按压呼吸策略优于单纯的持续胸外按压，强调了人工呼吸的重要性[7]。研究人员分析了一个大型登记系统和数项临床试验的观察性数据，仅纳入在院外发生的心脏停搏，且现场记录了2min以上的心电图资料，并且知道30:2按压呼吸策略和持续胸外按压两种复苏方法的成年施救者。结果发现，采用30:2按压呼吸策略的所占比例为48%，持续胸外按压的为59%。在入组的27000例患者中，两组未校正的生存率均为9.9%。在对潜在混杂因素进行校正后，发现对于接受持续胸外按压的患者，其生存率显著低于不采用该策略的情况（P<0.01）；而对于接受30:2按压呼吸策略的患者，依从和不依从该策略的情况下，生存率差异无统计学意义（P>0.05）。这提示对于无高级气道的院外心脏停搏患者，实施心肺复苏时应采取30:2按压呼吸策略；需强调的是，该结果可能不适用于有高级气道和院内心脏停搏的患者，后者有充足的氧供应，复苏策略应与院前有区别。 2 重症医学 2.1 国人临死前返家现象影响研究结果 受中国传统文化“寿终正寝”的影响，危重病患者存在临死前离院现象，这可能会影响病死率的准确性。中国慢性病前瞻性研究纳入了来自中国10个地区的50万成年人（基线年龄30～79岁），其中42956例于2009至2017年间死亡[8]。回家死亡定义为从医院出院后7d内在家中死亡。采用改良泊松回归模型来估计死亡地点和回家死亡现象随时间变化趋势。结果发现最常见的死亡地点是家里（71.5%），医院居次（21.6%）；其中城乡居民基本医疗保险受益人回家死亡的比例约为城镇职工基本医疗保险受益人的6倍（66.0% 比11.6%）；无论是何种医疗保险的受益人，在生前最后一周回家死亡的比例均呈现增长趋势，城乡居民基本医疗保险受益人的年增长率为4.4%，城镇职工基本医疗保险受益人的年增长率为5.4%。与城镇职工基本医疗保险受益人相比，城乡居民基本医疗保险受益人更可能发生回家死亡。这提示国人最常见的死亡地点是家里；尤其是在生前最后一周有住院记录的死亡患者，很大一部分存在回家死亡现象，这种现象在城乡居民基本医疗保险受益人中尤为常见。国人临死前返家现象将对临床研究设计产生重要影响，以住院死亡为临床转归结局的研究会存在严重偏倚。相比于同时纳入院内和出院后随访30d内的死亡病例，如仅考虑院内死亡，将会导致病死率被低估48.1%。故过去部分国人与住院病死率相关临床研究存在严重偏倚，其可靠性应重新审视；今后在中国开展的临床研究，如果以病死率作为研究终点事件，应使用随访观察的实际病死率，以避免从医院回家死亡现象导致的研究偏倚。 2.2 ECMO时采用俯卧位通气 既往研究已经表明俯卧位通气可改善氧合和呼吸力学，并可降低中重度急性呼吸窘迫综合征患者的病死率。但是采用体外膜肺氧合（VV-ECMO）治疗一些难治性低氧血症和高碳酸血症患者，进行俯卧位通气是否有益处尚不明确。近来有学者荟萃分析了俯卧位通气对接受VV-ECMO治疗的急性呼吸窘迫综合征患者的疗效[9]。观察指标主要是累积生存率，以及ICU住院时间和ECMO持续时间。共纳入符合研究标准12项研究中的640例患者。结果显示，进行俯卧位通气患者的累积生存率为57% ；俯卧位患者的ICU住院时间和ECMO上机持续时间更长。采用俯卧位后，患者的PaO2/FiO2分数较高，PaCO2较低，呼吸机驱动压力降低，且无重大并发症发生。这提示VV-ECMO期间进行俯卧位通气似乎是一种比较安全的策略，但是可能会导致更长的ECMO运行时间和ICU住院时间。 2.3 监测静脉-动脉二氧化碳分压差 采用敏感的早期标志物来评估组织灌注和细胞氧合状态是休克治疗的重要组成部分。目前血乳酸和静脉血氧饱和度 (SvO2) 是临床常用的指标，但其实用性和有效性尚不能满足临床的需要。近来静脉- 动脉二氧化碳分压差（Pv-aCO2）被认为是评估组织灌注的可靠工具和休克期间预后不良的重要指标[10]。循环静脉侧的CO2是由组织中CO2有氧代谢途径产生，并受代谢率和呼吸商的影响；但也可能通过CO2的无氧代谢途径而产生。CO2的生成并进入血循环增加了循环静脉侧的CO2，这意味着动脉和静脉CO2之间存在必然差异，称为CO2的静脉-动脉间隙。组织中产生的CO2在正常情况下不会积聚，会被流经组织的血液冲走，并经肺部排出。因此任何组织血流量的减少都会导致组织CO2的积累，这意味着静脉-动脉CO2间隙的增加。故Pv-aCO2代表了在给定CO2产生的条件下，心输出量和组织灌注是否充足的的血气指标。人类Pv-aCO2参考值介于2~6mmHg 之间，许多评估Pv-aCO2的研究使用了6mmHg的截值，超过此值被认为异常升高。理想情况下应在混合静脉血采样中获得静脉PCO2，但新近研究表明中心静脉PCO2值与混合静脉PCO2值之间具有良好的一致性，故临床上中心静脉和混合静脉PCO2均可用于计算静脉- 动脉CO2间隙，只是不建议互换使用。Pv-aCO2是组织灌注受损的可靠指标，无论是心输出量减少还是微循环异常；通常情况下缺氧不会导致 Pv-aCO2升高，除非同时存在血流灌注的减少。因Pva-CO2间隙易于测量且易于获得，因此应列为所有涉及循环障碍患者临床评估的常规指标。 2.4 脓毒症抗生素治疗 脓毒症抗感染的基本原则是早期治疗，严重感染应在诊断1h内开始抗感染治疗, 轻症感染患者在诊断后4h内使用抗生素，并推荐在使用抗生素前采集病原学标本。对于耐药的革兰氏阳性和革兰氏阴性菌，可选用一些新型抗生素治疗严重感染[11]。头孢洛扎/他唑巴坦(ceftolozane/tazobactam) 对于多重耐药的铜绿假单胞菌有效；头孢他啶/阿维巴坦(ceftazidime/avibactam)、美罗培南/法硼巴坦（meropenem/ vaborbactam）、亚胺培南/西司他丁/瑞来巴坦（imipenem/cilastatin/relebactam）和头孢地尔（cefi derocol）对于耐碳青霉烯类肠杆菌有效；对于产金属β-内酰胺酶生物体，也可考虑选择头孢地尔。其次，真菌感染约占所有脓毒症的5%，念珠菌是主要病原体，一般表现为念珠菌血症或深部念珠菌病。由于侵袭性真菌感染病死率很高，尤其是在免疫功能不全的患者中，及时启动超前的或经验性抗真菌治疗非常重要。患者的临床情况（感染部位、宿主免疫状态）、当地流行病学资料、微生物和真菌等生物学数据、以前使用的抗真菌药物、以及潜在的药物相互作用，均是选择抗真菌药物时要考虑的因素。通常情况下，棘白菌素类是治疗侵袭性念珠菌病的首选药物，三唑类或两性霉素B 脂质体是真菌类感染的首选药物。 3 心血管急症 3.1 心力衰竭新定义 美国心力衰竭学会（HFSA）等发布了新的心力衰竭定义和分类[12]。新定义认为心力衰竭是一种临床综合征，其症状或体征是由心脏结构和（或）功能异常引起，并由利钠肽水平升高和（或）肺或全身充血的客观证据所证实。即目前或既往存在由心脏结构和（或）功能异常引起的心衰症状和（或）体征；同时合并以下情况中的至少一项：血利钠肽水平升高，和（或）存在心源性肺循环或体循环淤血的客观证据，包括影像学检查（如胸片、超声心动图等）、静息或负荷血流动力学监测（如右心导管、肺动脉导管）等。其中新定义推荐的利钠肽水平分别为：代偿期 BNP≥35pg/mL，NT-proBNP≥125pg/mL ；失代偿期BNP≥100pg/mL，NT-proBNP≥300pg/mL。该共识还提出心力衰竭的新分类法，根据左室射血分数（LVEF），将心力衰竭分为4类：（1）射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），LVEF≤40% ；（2） 射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF），LVEF为41%~49% ；（3）射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），LVEF≥50% ；（4）射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF），基线LVEF≤40%，第一次测量时LVEF比基线增加≥10%，第二次测量时LVEF>40%。另外，共识提出了心力衰竭新的分期法，包括：（1）有心力衰竭风险(A期): 患者有心力衰竭风险但目前或既往并无心力衰竭症状或体征，也没有心脏病的结构或生物标志物证据。（2）心力衰竭前期(B期): 患者当前或既往无心力衰竭症状或体征，但存在结构性心脏病或心功能异常证据，或利钠肽水平升高。（3）心力衰竭(C期):患者目前或既往存在由于心脏结构和（或）功能异常引起的心力衰竭症状和（或）体征。（4）晚期心力衰竭(D期): 患者在休息时有严重的心力衰竭症状和（或）体征，尽管接受了指南指导的管理和治疗，但仍反复住院，需要接受高级治疗，如考虑心脏移植、机械辅助循环支持或姑息治疗等。新的心力衰竭定义与旧定义有很大的区别，临床医生应加以关注。 3.2 非ST抬高的院外心脏停搏无需急诊冠状动脉造影 早在2015年，多个心肺复苏指南曾建议，对于所有ST段抬高以及无ST段抬高的院外心脏停搏患者，如血流动力学或心电不稳定，并疑似冠状动脉病变的患者，应于初始复苏成功后进行紧急冠状动脉血管造影。但新近研究发现，对于无ST段抬高的心脏停搏患者，进行紧急血管造影，并没有降低30d内全因死亡风险[13]。在这项多中心试验研究中，共纳入554例复苏成功，心电图均无ST段抬高迹象的，可能起源于冠状动脉疾病的心脏停搏患者，并随机分配进行紧急冠状动脉造影组，和延迟或选择性血管造影组。其中530例（95.7%）被纳入研究分析。住院30d时，紧急血管造影组265例患者中有143例（54.0%）死亡，延迟血管造影组265例患者中有122例（46.0%）死亡，提示紧急血管造影使30d死亡风险增加28%。紧急血管造影组还有更多患者发生死亡或严重神经功能缺损（64.3% vs. 55.6%），相对风险增加16%。且两组血清肌钙蛋白释放峰值、中重度出血、中风和肾脏替代治疗的发生率相近。故提示院外心脏停搏患者于心肺复苏成功后，如没有心电图ST段抬高，不建议做紧急冠状动脉造影。 3.3 女性运动性猝死 心源性猝死约占心血管疾病死亡人数的50%左右，其中运动相关的心源性猝死是一种与竞技和休闲体育活动相关的急性事件。既往的研究表明女性运动相关的心源性猝死的发生频率是男性的5～33倍；虽然女性参与体育运动的人数在近些年来明显增加，但运动猝死的性别差异仍然存在。女性运动相关心源性猝死的病因学研究还比较少，其发生机制包括激素水平、血压影响、自主神经紧张性和急性冠状动脉综合征等，这些机制在女性存在一些特殊性改变；还有一些性别间的生物学差异，可导致心肌肥厚、心脏扩张、右心室重构、心肌纤维化和冠状动脉粥样硬化，进一步影响与运动相关室性心律失常的发生；故心电图和超声心动图等心脏检查手段是目前较为常用的诊断工具，可观察女性运动后的生理和病理性变化。但是，近来的研究提出女性运动相关心源性猝死，与男性相比，相当一部分原因在尸检后是非心脏结构性异常，甚至是未见明显异常；即无法解释的女性运动相关性猝死比男性更加常见，故提出离子通道病可能在女性运动性猝死发生中起重要作用；这提示对于女性运动相关性心脏猝死，临床上应关注既往的症状和家族病史[14]。 3.4 急诊疑似肺栓塞诊断YEARS方案 传统的肺栓塞诊断策略主要由Well法则或校正的Geneva 评分、D-二聚体和CT肺血管造影三项内容组成。首先根据Well法则评估肺栓塞的可能性，然后进行D-二聚体和CT肺血管造影分层筛查，以确诊或排除肺栓塞。近年来新提出的YEARS方案，其有效性在多项研究中得到验证，适用于血流动力学稳定、≥18岁的、临床怀疑肺栓塞的住院和门急诊患者。方案中包含肺栓塞Wells法则中三个最重要的预测指标（深静脉血栓、咯血、和临床评估肺栓塞高度可能）；根据满足指标数目不同，采用不同的D-二聚体阈值；对于无Wells法则三项典型表现，且D-二聚体<1000ng/mL，或者有一条或多条，且D-二聚体<500ng/mL 者，可排除肺栓塞；其他患者则需进行CT肺动脉造影检查。近来有学者试图改良YEARS方案，采用年龄校正的D-二聚体阈值[15]，用于疑似肺栓塞急诊患者的诊断，但未见明显优势，这再次说明YEARS方案对于急诊疑似肺栓塞的诊断，还是行之有效的。 4 中毒及理化因素损伤 4.1 酒精中毒 近期世界卫生组织 (WHO) 国际癌症研究机构发布一项全球的癌症负担报告[16]。结果显示2020年全球约有74万例新发癌症与饮酒具有因果关系。当纳入胃癌、胰腺癌的病例后，饮酒相关的新增癌症病例数增加到81万。酒精与多种形式的癌症风险显著增加之间存在关联，即使在轻度至中度饮酒者（每天最多两杯）中，癌症风险（包括乳腺癌、结肠癌和口腔癌）增加也很明显。在这些癌症中，食管癌、咽癌、唇癌及口腔癌是与饮酒关联最为密切的癌症。在全球范围内，东亚、东欧地区的人群喝酒致癌的风险最高。中国与蒙古、摩尔多瓦、罗马尼亚一同被认为是酒精致癌风险比较高的, 但该研究未能研究分析酒的品质与新发癌症的影响。过去曾有研究发现少量饮酒可减少急性心肌梗死的发生率，且与经济收入水平有关，高收入人群存在这种显著关联，而低收入人群则无显著关联。这提示在未来的研究中，应关注酒的价格及品质对机体的影响，全球酒精致癌风险比较高的地区，多是质量很次酒饮品泛滥的国家。故对于酒精与人体健康关联问题，医务工作者应谨慎解读。例如，近来英国伦敦大学通过对英格兰健康调查数据库、苏格兰健康调查数据库及英国生物样本库中的14386例既往心肌梗死、心绞痛或中风患者的饮酒习惯，平均九年间的跟踪记录数据进行整理，并与其疾病的发生发展进行了统计学分析，评估了饮酒习惯与全因病死率、心血管疾病源病死率和随后心血管事件发生之间的关系。研究结果发现，每周饮酒量不超过105g酒精，可能与心脏病发作、中风、心绞痛或心血管疾病患者死亡风险降低有关[17]。也就是说，酒精与健康关系的研究，莫衷一是，酒饮料的品质可能是重要混杂因素，未来研究应考虑酒的品质对研究结论的影响。另外，酒精依赖症是临床最常见的神经精神疾病之一，其特点是经常复发为过度饮酒。一项新的研究中发现来自蘑菇的一种迷幻药，裸盖菇素（psilocybin），有潜力恢复大脑中受影响的分子回路[18]，从而有助于减少酒精依赖症的复发，未来可能是一种新的治疗方法。 4.2 槟榔毒性 槟榔是全球第四大上瘾消费品，仅次于烟草、酒精和咖啡。嚼槟榔在南亚和东南亚很普遍。全世界约有6亿人沉迷嚼槟榔不能自拔。中国南方则是槟榔的生产和消费重地。槟榔原本是一味用于治疗寄生虫病、各种胃肠道疾病的中药。现代药理学表明，槟榔具有抗菌、抗氧化、抗真菌、抗高血压、抗抑郁、抗炎、镇痛、抗过敏等功能，同时还会增加患癌症、肥胖症、心血管疾病、糖尿病和慢性肾脏疾病的风险。近来有研究评估槟榔对人体健康的可能影响[19]。发现槟榔可影响宿主肠道微生物群，降低了微生物的α-多样性。与对照组相比，在细菌分类门水平上，槟榔可显著影响肠道微生物，包括增加厚壁菌门与拟杆菌门的比例；在科水平上，槟榔也可以增加潜在的有益微生物，减少宿主中与疾病相关的微生物。还发现槟榔同时也增加了一些与疾病有关微生物的丰度。其次，槟榔还显著影响多种物质（碳水化合物、维生素、脂类和氨基酸）的代谢，进而影响宿主健康。该研究通过对肠道菌群的研究，发现槟榔的作用是双向的，槟榔确实存在毒性，但其中某些成分可能对人体是有益处的。故对槟榔的毒性和解毒问题，还需进一步探索。 4.3 气温异常 2019年全球疾病、伤害和风险因素负担研究是首次对2000-2019年间气温异常导致死亡的全球概览研究[20]，结果表明气温异常是全球十大死亡原因之一，全球每年约500万例死亡与异常气温有关。还发现全球气温每10年上升了0.26℃，大洋洲增长速度最高（每10年0.48℃），南亚温度则以每10年-0.16℃的速度下降，这也是自前工业时代以来地球整体最热的时期。在全球范围内，每年有5083173 例死亡与气温异常有关，其中4594098例为冷死亡，489075例为热死亡；有51.49%发生在亚洲，23.88%在非洲，16.44%在欧洲，7.70%在美洲，0.48%在大洋洲。平均气温异常的相关死亡占全球死亡人数的9.43%（每10万居民74人死亡），其中8.52%的死亡归因于低温（每10万居民67人死亡），0.91% 归因于高温（每10万居民7人死亡）。撒哈拉以南的非洲是冷死亡最高的地区，东欧的热死亡是全球平均水平的近五倍，欧洲是唯一与寒冷和热相关病死率都高于全球平均水平的大陆地区。这提示气候变化导致的相关急症可能会呈逐年增多趋势。 4.4 空气污染 空气污染已被确定为院外心脏停搏的潜在诱因，但与特定污染物的关系还存在争议。近来有研究发现，空气污染物的浓度与院外心脏停搏的发生率之间存在剂量反应关系[21]。该研究对象涵盖超过150万人，以确定接触气体污染物与院外心脏停搏发生率之间的关系，污染物主要包括颗粒物（PM10、PM2.5）、二氧化氮、一氧化碳、苯、二氧化硫和臭氧。结果显示，在2019年期间共发生了1 582 起院外心脏停搏事件，每日发病率中位数为每10万居民0.3起。PM10、PM2.5、二氧化氮、一氧化碳、苯和二氧化硫浓度较高的地区，心脏骤停发生率明显更高。但在最初的分析中，臭氧显示出一种反趋势，在低发病率时期，臭氧的浓度明显更高；当对每日平均温度进行校正后，所有测试的污染物均显示出剂量反应关系，包括臭氧，其浓度上升与心脏停搏的概率增加也明显相关。在温度方面，二者则呈反比关系，随着温度的下降，心脏停搏的概率上升。由于个别污染物的浓度和心脏停搏的可能性存在联系，提示将来空气污染物监测，可以通过纳入救护车预测模型和预警系统，来预测目标地区心脏停搏的概率，进一步合理分配急救资源，提高急救医疗的服务效率。 5 其他 5.1 碳酸氢钠新作用 研究发现碳酸氢钠可以增强免疫反应，这刷新了危重病治疗的传统概念[22]。在临床上，造血干细胞移植后复发的急性髓系白血病患者，治疗方法是给予额外的供体T细胞，但只有约20%的患者能重新进入缓解期，这种急性髓系白血病治疗无效的原因尚不清楚。近来分子代谢组学研究发现，复发患者T细胞的糖酵解和氧化磷酸化减少；利用磁共振成像和质谱技术进一步鉴定了白血病细胞释放出的可能引起T 细胞功能变化的代谢产物，发现乳酸在其中起重要作用[22]。细胞培养研究也观察到，乳酸在急性髓系白血病细胞培养物中升高，在造血干细胞移植后急性髓系白血病复发的患者中也同样升高，但在缓解期的患者中却没有升高。再将乳酸加入到T细胞培养物中，可降低糖酵解相关酶的活性，破坏T细胞的增殖能力。有意思的是将碳酸氢钠添加到经乳酸处理的T细胞中，可以逆转乳酸的影响，T细胞的代谢和增殖得以恢复。随后的动物实验研究发现，如在患有急性髓系白血病小鼠的饮用水中加入碳酸氢钠，进行造血干细胞移植后移植额外的T细胞时，这些小鼠活得更长。再将碳酸氢钠添加到健康的、经过乳酸处理的人类T细胞中时，糖酵解得以恢复。临床研究也同样表明，给10名接受供体淋巴细胞输注的造血干细胞移植后复发的急性髓系白血病患者，口服一周碳酸氢钠治疗，发现接受碳酸氢钠治疗后的患者血液pH有所升高，T细胞代谢也有所改善。这说明部分T细胞在碳酸氢钠治疗后，可产生更多的细胞因子，增强对白血病细胞的攻击性；即简单而又廉价的碳酸氢钠，又称小苏打，可通过中和乳酸的方式，重新激活T细胞。这项发表在Science的研究，强烈提示乳酸可能与机体免疫密切相关，临床上给予碳酸氢钠，可能会影响危重病患者的免疫状态。 5.2 经肛门肠道通气 动物界中一些水生生物，如泥鳅，已经进化出独特的肠道呼吸机制，以在缺氧条件下生存；这种能力是否可以在哺乳动物中作为气体交换的另一个场所，是值得探索的问题。日本学者在动物实验研究中证实，利用经肛门肠道通气是有效的[23]。研究人员在猪和大鼠I型呼吸衰竭的实验模型中，采用两种不同的经肛门肠道通气模式：直肠内氧气通气、和人造血含氧全氟化碳液体通气；结果表明两种通气方式均可改善啮齿动物和猪模型的氧合指数，有效缓解呼吸衰竭的症状，并提高了动物生存率，且无明显并发症的发生。这项极具新意的研究，提示经肛门直肠内给氧和灌注人造含氧液体，可用于呼吸衰竭的辅助治疗。 5.3 “摇头丸”治疗创伤后应激障碍 创伤后应激障碍是指个体严重受伤、或躯体完整性受到威胁后，所导致持续存在的精神障碍。其发生与家庭社会因素（ 如性别、年龄、婚姻状况、经济状况、童年期创伤、家庭暴力、战争等） 和生物学因素（如遗传因素、神经内分泌因素、神经生化因素）等关联。抗抑郁药物五羟色胺再摄取抑制剂是用于治疗的一线药物，但是有近一半的患者对该类药物无效。3,4－亚甲基二氧甲基苯丙胺 ，简称MDMA，俗称“摇头丸”，是一种人工合成毒品，它可以通过结合突触前5-羟色胺转运蛋白来诱导5-羟色胺释放，在动物实验和早期临床研究中显示可用于创伤后应激障碍的治疗。一项3期随机临床试验，对90名严重创伤后应激障碍患者进行了MDMA治疗[24]，结果表明，患者对MDMA的耐受性良好，显著减轻了创伤后应激障碍患者的症状。治疗2个月后，67%的接受MDMA治疗的患者不再有创伤后应激障碍症状，而安慰剂组则仅有32%。这说明与当前的一线药物和行为疗法相比，MDMA可作为创伤后应激障碍患者有效的新疗法。 5.4 过敏反应的急救处理 近来英国复苏委员会更新了过敏反应急救治疗指南[25]。主要内容包括：（1）强调肾上腺素是治疗过敏反应最重要的药物，肌肉注射给予肾上腺素是急救时最多选择的给药途径，肌肉注射的单次剂量为0.5mg, 儿童尚无科学的推荐剂量；如果过敏反应的症状没有缓解，可在5min后重复肌内注射肾上腺素；还可根据患者的临床表现重复给药，给药间隔约为5min。（2）由于过敏反应伴随着大量液体从循环中漏出，应快速静脉补液，并监测补液反应；根据后续情况，可选择继续进行补液。（3）皮质类固醇 ( 如氢化可的松) 可能会缩短过敏反应的病程，及可能预防过敏反应的发作，但不再被常规推荐用于过敏反应的紧急治疗。（4）抗组织胺类药物是治疗过敏反应的二线药物，目前没有证据支持使用这类药物，但通常在出院前，所有因过敏住院的患者应给予至少3d的抗组织胺类药物和口服糖皮质激素类药。（5）在过敏反应治疗中，应包括支气管舒张药物，如沙丁胺醇吸入或静脉用药、异丙托溴胺吸入、及静脉给予氨茶碱和镁剂。（6）过敏反应患者应在具有处理致命性心律失常的诊疗区域，连续观察至少6h。 5.5 突发性心律失常死亡综合征(sudden arrhythmic death syndrome) 年轻人猝死是急诊医学关注的问题之一[26-28]。其中在临床上遇到的平素健康，没有基础疾病的青壮年，突然莫名其妙地发生猝死，被称之为青壮年猝死综合征(sudden manhood death syndrome)，又称为夜间不明原因猝死综合征(sudden unexplained nocturnal death syndrome)，后者最早是由日本学者渡边富雄于1977年提出[27]。运动期间心脏性猝死也是人们关注的问题之一，新近认识到小麦依赖运动诱发的严重过敏反应可致死；Kushimoto等曾于1985年首先报道小麦导致的食物依赖运动诱发的严重过敏反应，称为小麦依赖- 运动诱发的严重过敏反应(wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis)[29]。还有心脏震荡(commotio cordis) 现象，后者是指无基础心脏病患者，突然被低动能、非穿透性力量击打胸部心前区，造成的心脏停搏、心室纤颤及猝死现象，也称为 心脏震荡猝死综合征、或commotio cordis 事件[29-31]。胸腺淋巴体质(status thymicolymphaticus) 的患者，也可因小手术、轻微创伤、情绪激动、肌肉或静脉注射、和运动时而突然死亡；该病是一种特异的体质，多见于3～7岁小儿，也可见于成人，主要表现为胸腺肥大，嗜铬系统发育不全，猝死可能与肾上腺功能不足、心血管调节异常有关[31]。最近澳大利亚学者调查了该地区年轻人运动相关心脏猝死的原因和情况[32]，回顾分析了澳大利亚国家Coronial信息系统数据库中， 2000年至2016年之间与10～35岁患者心血管疾病相关死亡病例。纳入病例在事件发生时进行了体育锻炼，同时收集人口统计学资料、死亡情况、体育锻炼类型、旁观者心肺复苏和救护车到达前使用自动体外除颤器情况。结果表明在17年期间有1925例心脏性猝死病例，其中110例（6% ；中位年龄27岁；92%为男性）与运动/体育锻炼有关，有13例（12%）发生在运动健将身上。最常见的原因是冠状动脉疾病（37%）和突发性心律失常死亡综合征（20%）。在土著和托雷斯海峡岛民中（n=10），所有死亡均与冠心病有关。澳大利亚式橄榄球（24%）、跑步/慢跑（14%）和足球（14%）是最常见的体育锻炼方式；前驱症状出现概率为39%（胸痛37%，近乎晕厥/ 晕厥26%）；救护车到达前自动体外除颤器使用率只为8%。这表明与体育锻炼相关的青少年心脏猝死中，除冠状动脉疾病以外，突发性心律失常死亡综合征的发生率也比较高，应引起急诊临床重视。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献（略） 文章来自：孟庆义.2021年急诊医学研究进展[J].中华急诊医学杂志,2022,31(2):145-153. DOI号:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.02.003 |
