1 病例：经消化道的急性中毒要不要洗胃呢？

A医生：3岁患儿，男，误服硝苯地平缓释片（60mg）2小时，要不要洗胃？

B医生：需要立即洗胃。

C医生：这种情况，不主张洗胃。

那么，经消化道的急性中毒要不要洗胃呢？让我们一起学习一下最新指南。

2 急性中毒是我国第五大死因

2008年，中国卫生部发布第三次全国死因调查结果显示，城市和农村损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，占总死亡率的10.7%。我国目前缺乏大样本多中心的急性中毒流行病学的数据。美国中毒控制中心国家中毒数据系统报告（2014年），毒物暴露主要集中在20岁以下低年龄段，占61.3%；毒物暴露途径，以消化道摄入为主，占83.7%；意外接触是主要接触原因，占79.4%；毒物暴露地点93.5%集中于家庭。

5岁以下儿童最长暴露的中毒（药）物依次是化妆品/个人护理产品、镇痛药、家庭清洁物质、异物/玩具/杂项及外用制剂。事实上，儿科急诊经常会遇到各种各样的急性中毒，以消化道途径最为多见。

毒物进入人体后，产生毒性作用，导致机体功能障碍、器质性损害，甚至死亡。中毒的严重程度与药物剂量/浓度有关，多呈剂量效应关系。

3 中国急性中毒的专家共识关于洗胃的表述

2016年，中国医师协会急诊医师分会、中国毒理学会中毒与救治专业委员会颁发《急性中毒的诊断与治疗专家共识》（后称“共识”）指出，“洗胃为清除经消化道摄入毒物中毒的方法之一，在我国广泛使用。”事实上，在急诊处理经消化道摄入毒物中毒时，多数医生都会选择洗胃。

理论上说，由于中毒存在剂量效应关系，如果洗胃能够直接将毒物洗出，减少吸收，中毒者应该是获益的。但是近年来，越来越多的研究表明，洗胃可导致较多并发症，包括吸入性肺炎、心律失常、胃肠道穿孔等。

“共识”指出，近十年来，国外循证医学表明，经口服急性中毒者，多数未从洗胃中获益，相反增加其发生并发症的风险，尤其是毒（药）物毒性弱、中毒程度的急性中毒者，因此对于这类患者不主张洗胃！然而，在我国，洗胃是清除胃内毒物的常用方式！ 

从共识的表述看，起码可得到以下3点信息：

1.洗胃，在我国急诊处理经消化道中毒普遍使用；

2.国外循证医学证明，洗胃未受益，反而增加并发症风险；

3.误服弱、中毒性的药物或毒物，不主张洗胃。

那么，我们一起来看看国外研究情况。

4 国外关于急性中毒洗胃的建议

洗胃，在急性中毒中的应用已经超过200年的历史了。在十年来，由于认识洗胃的并发症，美国临床毒理学学会（American Academy of Clinical Toxicology）和欧洲毒物协会中心和临床毒理学专家（European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists）被召集来评估关于洗胃的有关研究。并将在1997年首次公布评估意见，2004年第一次更新。2013年，临床毒理学杂志（Clinical Toxicology）在前两次评估意见的基础上，对2003年1月至2011年3月期间发表的683篇文章进行综述，69篇符合重点分析。

综述指出，上述研究结果显示洗胃对病人明显有害，而较少文献表明能从洗胃中获益，部分显示洗胃获益的文章证据不充分而且研究存在诸多缺陷。分析指出，显示洗胃获益的文章，几乎全部来自中国的文献。这些研究中，主要是探讨洗胃在有机磷农药中毒（强毒性毒物）的治疗价值，这些研究方法学上有严重缺陷，甚至影响到分析洗胃获益与否的结论。

有一项针对英国急诊部的调查大学，95%的被调查者很少或从未进行过洗胃操作；50%受访者表示他们没有洗胃设备，38%的受访者表示他们没有足够的技术人员来进行洗胃操作。这也可能是国外不选择洗胃操作的原因之一。相比国外，国内经消化道中毒洗胃的经验比较充足，也有相应的设备，洗胃技术较国外成熟。

由于缺乏关于洗胃的高质量文献，上述综述认为，洗胃作为急性中毒有益治疗的证据不足。但是有证据表明，洗胃对于致命性毒物中毒、毒物暴露时间短暂和不被活性炭吸附的毒物等，可能可以获益，但上述证据主要基于理论依据或以病例报告为基础，有待进一步高质量循证证据支持。

最后，上述综述认为，洗胃不应该作为常规选择，而是在特殊情况下才使用（强毒物等）。建议临床医生应该考虑用活性炭或观察和辅助治疗替代洗胃，而如果实在需要选择洗胃的时候，建议在技术较成熟的机构由有经验的医务人员来完成。

5 洗胃与否还需结合实际情况分析

我国“共识”建议洗胃的原则为越早越好： 

■ 一般建议在服毒后1小时内洗胃；

■ 对某些毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至4~6小时；

■ 对于无特效解读治疗的急性重度中毒，如患者就诊已超过6小时，酌情仍可考虑洗胃；

■ 对于农药中毒，例如有机磷、百草枯等要积极洗胃；

■ 而对于药物过量，洗胃要趋向于保守。

最后，值得指出的是，尽管我国关于洗胃在急性中毒的应用的文献存在方法学的缺陷，但是考虑到国情不同（即我国有机磷等强毒性毒物中毒占急性中毒有很大比例，而且洗胃在我国应用普遍，机器设备齐全，人员技术成熟），仍有一定参考价值。对于经消化道中毒者，如果要洗胃，应该越早越好；其次，洗胃主要适用于毒性较强的中毒，如有机磷、百草枯，而对于如药物过量，或误服“硝苯地平”等中低毒性药物/毒物，不建议洗胃，而以临床观察和辅助治疗为主。

另附：

洗胃适应证：

■ 经口服中毒，尤其是中、重度中毒；

■ 无洗胃禁忌证。

洗胃禁忌证：

■ 口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者；

■ 食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。

【参考文献】

1. 中国医师协会急诊医师分会、中国毒理学会中毒与救治专业委员.急性中毒的诊断与治疗专家共识.中国急救医学，2016（36）：961-974

2. Clinical Toxicology (2013), 51, 140–146