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【摘要】美国心脏协会于2020年10月发表《2020年美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南》。该指南在原有院前院内“双五环”生命链的基础上增加复苏后康复环节，形成“双六环”生命链，并“双六环”生命链中的重要环节进行更新，主要涉及以下内容：非专业施救者早期开始心肺复苏、肾上腺素的早期使用、实时视听反馈装置的应用、心肺复苏质量的生理监测、双重连续电除颤、静脉通路优先于骨通道、复苏后治疗和神经功能预后评估、复苏后康复、复苏后质量改进、孕妇心脏骤停的救治。该文通过查阅文献、与既往指南推荐内容进行对比，就这些要点进行解读。
随着心肺复苏技术的普及与救治效率的提升，成人院内心脏骤停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）患者的自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）率逐步提高，但院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）患者预后却未见明显改善。因此，持续改进心脏骤停患者的救治措施，以提高心脏骤停患者的生存率和生存质量，仍然是全世界急危重症学者共同关注的话题。2020年10月21日美国心脏协会在《循环》杂志上最新发布的《2020年美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南-成人基础/高级生命支持》（以下简称“2020年指南”）对心肺复苏和心血管急救进行全面的循证医学评估和建议[1]。随着ROSC的心脏骤停患者逐渐增多，复苏后康复在心脏骤停患者的诊疗过程中的作用日益凸显。2020年指南在原有院前院内“双五环”生命链的基础上增加复苏后康复环节，形成“双六环”生命链，并对“双六环”生命链中的重要环节进行更新，主要涉及以下内容：非专业施救者早期开始心肺复苏、肾上腺素的早期使用、实时视听反馈装置的应用、心肺复苏质量的生理监测、双重连续电除颤、静脉通路优于骨通道、复苏后治疗与神经功能预后评估、复苏后康复、复苏后质量改进、孕妇心脏骤停的救治。本文针对2020年指南重要推荐进行解读。 1 非专业施救者心肺复苏 2020年指南强调：非专业施救者尽早启动对OHCA患者的心肺复苏（推荐级别1级；证据级别B-R）。因为尽早地实施心肺复苏不仅可以降低OHCA患者的死亡率，改善其神经功能预后[2-4]，还能缩短患者的住院时长，同时降低患者住重症监护病房的风险[3]。对于如何实现尽早启动，2020年指南指出，为避免因无法准确判断患者脉搏情况而延迟或不启动心肺复苏[5]，非专业施救者可以根据患者意识水平及呼吸状况而启动心肺复苏，不再强调以有无脉搏作为判定心脏骤停的标准（推荐级别1级；证据级别C-LD）。心肺复苏的并发症，如肋骨骨折、胸骨骨折、软组织挫伤、气胸等是影响非专业施救者对OHCA患者实施心肺复苏意愿的重要因素[6-8]。但鉴于并发症发生的风险较低[9-10]，而非专业施救者早期心肺复苏可使OHCA患者获益的程度超过损害风险，因此，2020年指南仍然推荐非专业施救者早期实施心肺复苏。 2020年指南仍然认为，非专业施救者在实施心肺复苏时，可进行单纯胸外心脏按压[2, 4]。Riva等[2]和Zhan等[4]的研究指出：虽然接受单纯胸外心脏按压患者的30d存活率低于接受标准心肺复苏的患者，但单纯胸外心脏按压可以显著提高OHCA患者的存活率，其原因可能与非专业施救者参与单纯胸外心脏按压的比例更高有关[2]。 2 肾上腺素的使用 2020年指南推荐：对于初始心律为非可除颤心律的患者，建议尽早使用肾上腺素（推荐级别2a级；证据级别C-LD）；对于初始心律为可除颤心律的患者，建议尽快进行电除颤，若除颤后转律失败，建议尽早使用肾上腺素（推荐级别2b级；证据级别C-LD）。共计16项观察性研究对“早期”与“晚期”使用肾上腺素的心脏骤停患者进行比较。“早期”分别被定义为1～3min[11-12]、<10min[13-17]、5～18min[18]和5～20min[19]，尽管上述研究在对“早期”的定义、入组病例数、研究终点等方面存在差异，但均发现缩短OHCA患者心脏骤停至使用首剂肾上腺素的时间可以显著提升ROSC率。 2.1 不可除颤心律 研究表明，在肾上腺素给药延迟率高的医疗机构中，初始心律为不可除颤心律的IHCA患者总生存率较低[20]。Patel等[12]的研究发现，对初始心律为心搏停止/无脉性电活动的IHCA患者，尽早使用肾上腺素与患者的1年生存率显著相关，但与3年或5年生存率无显著相关性。一项关于OHCA患者救治的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究发现，与安慰剂对照组相比，随着肾上腺素使用时间的延长，肾上腺素组的ROSC率逐渐上升，但生存率及远期神经功能预后无显著差异[21]。因此，研究者认为，对不可除颤心律患者的及时救治而非药物本身对患者的预后产生关键性影响，肾上腺素的作用还需更多的临床研究进一步验证。 2.2 可除颤心律 肾上腺素在可除颤心律与不可除颤心律的心脏骤停患者中的应用存在区别。虽然Hayashi等[14]的研究发现对初始心律为心室颤动的OHCA患者早期使用肾上腺素可以显著提升其神经功能预后，并提出持续高质量心肺复苏联合除颤后早期使用肾上腺素可以显著增加其生存率。3项观察性研究发现，对于可除颤心律的心脏骤停患者使用肾上腺素的效能低[22]，甚至可能有害[23-24]。2项RCT研究表明，在3次除颤转律无效后使用肾上腺素可提高OHCA患者的ROSC率[25-26]。但由于上述研究未对除颤前后不同时间点给予肾上腺素进行RCT研究，除颤数次后加用肾上腺素对患者是否有益仍有待进一步研究。 3 实时视听反馈装置的应用 2020年指南推荐：建议可在心肺复苏过程中使用视听反馈装置，以实时提高心肺复苏质量（推荐级别2b级；证据水平B-R）。该内容维持2015年更新指南[27]的推荐级别，并建议使用多种装置从不同方面监测和反馈心肺复苏质量。 尽管多项RCT研究证实，实时视听反馈装置可以提升按压质量，但大部分研究以模拟人为研究对象，在实际患者中开展的临床研究相对较少，难以得到充足的证据证实其对复苏成功率及预后的有效性[28-29]。基于上述原因，视听反馈装置指导胸外心脏按压的有效性仍存在很大的争议。近来，Goharani等[30]的一项包含900例IHCA患者的多中心RCT研究显示，使用便携式胸外心脏按压视听反馈装置指导胸外心脏按压可显著提高患者的ROSC率（66.7% vs. 42.4%）和出院生存率（54.0% vs.28.4%），从而为视听反馈装置的有效性提供更多支持性证据。但是，鉴于此前已有观察性研究并未提示视听反馈装置有利于改善患者的神经功能预后[31-32]，2020年指南认为还需要进一步研究以证实该便携式胸外心脏按压视听反馈装置的有效性。 4 心肺复苏质量的生理监测 2020年指南推荐：可通过监测和反馈生理参数，如动脉血压或呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2），提高心肺复苏质量（推荐级别2b级；证据水平C-LD）。 4.1 ETCO2 2020年指南强调：条件允许时，监测 ETCO2以提高心肺复苏质量（推荐级别2b级；证据水平C-LD）。一项纳入9096例IHCA患者的前瞻性观察性研究提示，使用ETCO2监测，有助于提高心肺复苏质量和ROSC的可能性［比值比（odds ratio，OR）=1.22，95% 置信区间（confidence interval，CI）（1.04，1.34），P=0.017］[33]。观察性研究发现，ETCO2与按压深度密切相关，ETCO2可一定程度反映按压和通气质量[34-35]。一篇关于 ETCO2在心肺复苏中应用的综述指出，心肺复苏时 ETCO2水平与冠状动脉灌注压（r=0.78， P<0.01）及脑血流（r=0.64，P=0.01）呈正相关[36]。 此外，2020年指南明确指出：胸外心脏按压过程中，ETCO2显著增高，提示患者可能达到ROSC，证据水平较前提高（C-LD），推荐级别未变（2b 级）。一系列观察性研究发现，ETCO2突然增加超过10mmHg（1mmHg=0.133kPa）可能表明 ROSC[36]。一项纳入526例初始心律为不可除颤心律的OHCA患者的观察性研究发现，当初始 ETCO2>45mmHg时，患者达到ROSC的可能性更高［OR=3.59，95%CI（2.19，5.85），P=0.001］，相反地，当患者初始 ETCO2<20mmHg时，则很难达到ROSC［OR=0.29，95%CI（0.17，0.49），P=0.001］，提示初始ETCO2值对心脏骤停患者ROSC具有预测作用[37]。 4.2 动脉血压 2020年指南推荐：条件允许时，使用动脉血压来监测与帮助提高心肺复苏质量（推荐级别2b级；证据水平C-LD）。Sutton等[33]在使用动脉舒张压监测的研究中发现，监测组2117例患者恢复自主循环（70%），高于未监测组3973例患者恢复自主循环（66%），组间差异存在统计学意义，即心脏骤停时行动脉舒张压监测可改善心肺复苏质量，提高ROSC的可能性。 2020年指南更新：在完成动脉置管的前提下，舒张压突然增加或者规律的动脉压波形可能提示ROSC（推荐级别2b级；证据水平C-EO）。2020年一项纳入24篇原始研究的综述发现，可采用有创血压水平评估俯卧位心肺复苏患者的复苏质量，包括动脉收缩压、舒张压及平均动脉压，其中大部分研究认为收缩压应达到80mmHg，但舒张压及平均动脉压具体界值差异较大，尚缺乏设计完善的研究如大型RCT研究明确其具体值[38]。 4.3 动脉血气 2020年指南推荐：当有条件给氧时，心肺复苏期间使用最大吸入氧浓度是合理的（推荐级别2b级；证据水平C-LD）。一项回顾性队列研究根据动脉血氧分压将167例IHCA患者分为<60mmHg组、60～92mmHg 组、93～159mmHg组、160～299mmHg组以及≥300mmHg组5个组别，结果发现，心肺复苏期间动脉血氧分压越高的患者，其ROSC发生率越高（5组分别为58%、71%、72%、79%、100%，P=0.021）[39]。目前较少临床研究探讨心肺复苏期间吸入氧浓度或动脉血氧分压与心肺复苏质量及ROSC的相关性，且缺少前瞻性研究论证，因此尚需开展高证据等级的临床研究进一步证实。 5 双重连续电除颤 2020年指南首次提出对顽固性可除颤心律使用双重连续电除颤观点，但由于目前研究证据性较弱，不支持使用双重连续电除颤（推荐级别2b；证据水平C-LD）。目前仅有系列病例研究报道称OHCA患者接受双重连续电除颤后具有良好的预后[40-42]。而少数观察性研究表明，使用双重连续电除颤与标准电除颤对患者的ROSC率、生存率、神经系统预后的影响差异无统计学意义[43-45]。最新一项纳入152例OHCA患者的RCT研究发现，与标准电除颤相比，使用双重连续电除颤可使经历3次以上电除颤的患者拥有更高的心室颤动终止率和ROSC率，但其对于短期或长期生存等预后情况的影响尚不清楚[46]。鉴于缺乏强有力的证据，2020年指南暂不支持和推荐临床使用双重连续电除颤救治顽固性可除颤心律患者。 6 静脉通路优先于骨通道 与2010年指南[47]推荐“如果没有现成可用的静脉通路，可尝试经骨通道给药（推荐级别2a级；证据水平C）”相比，2020年指南推荐：施救人员对心脏骤停患者首先尝试建立静脉通路进行给药（推荐级别2a级；证据水平B-NR）；如果静脉通路建立失败或不可行，可以考虑改用骨通道（推荐级别2b级；证据水平 B-NR）。 2020年国际复苏联络委员会（the International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）对心脏骤停期间静脉通路对比骨通道（主要是胫骨前放置）给药对预后的影响进行系统评价[48]，3项研究结果显示静脉通路组患者ROSC率、院内存活率和出院时神经功能恢复情况均明显优于骨通道组患者[49-53]；另外2项对比胺碘酮、利多卡因与安慰剂，肾上腺素与安慰剂救治OHCA患者的RCT中，比较静脉通路和骨通道给药亚组患者的ROSC率、院内存活率等指标，也发现类似的结果[54-55]。但目前的证据来源于回顾性研究或其他随机对照研究中的亚组分析，尚缺少高质量的RCT研究比较静脉通路和骨通道给药救治效果的优劣以充分论证上述建议。 7 复苏后的救治 2020年指南推荐：制定全面、统一、多学科协作、流程化的救治方案，对于提高患者生存率和改善其神经功能预后至关重要（推荐级别1级；证据水平 B-NR）。复苏后治疗是生存链的重要组成部分，2020年指南继续保留 2015年关于目标温度管理、经皮冠状动脉内支架植入术、心电图和吸氧浓度的建议，增加复苏后系统治疗的相关内容，包括血流动力学支持、机械通气、温度管理、针对病因的诊治、癫痫发作的处置、感染的防治等。下面将针对复苏后治疗更新的关键措施进行解读。 7.1 血压管理 2020年指南推荐：为避免低血压加重脑损伤，建议在复苏后维持收缩压≥90mmHg，平均动脉压≥65mmHg（推荐级别2a；证据水平B-NR）。目前对于ROSC患者应维持的最佳平均动脉压尚无统一定论。已有观察性研究报道复苏后低血压与存活率、神经功能预后相关[56]，但也有研究发现，在接受亚低温治疗的患者中，高平均动脉压与预后并不相关[57]。另有2项RCT研究发现，低血压和较高血压的心脏骤停患者存活率和神经功能差异无统计学意义[58-59]。 7.2 氧疗和机械通气 2020年指南推荐：对复苏后持续昏迷的患者，应注意防治低氧血症（推荐级别1级；证据水平B-NR）；该建议主要基于低氧可加重终末期器官功能损害的病理生理学机制，其临床表现为低氧血症的最直接表现[60-61]。2020年指南调整心脏骤停后目标外周血氧饱和度（peripheral blood oxygen saturation，SpO2）范围：一旦能获得可靠的SpO2，可根据SpO2给ROSC后持续昏迷的患者进行滴定式氧疗，使SpO2维持在92%～98%（推荐级别2b级；证据水平B-R）。5项RCT研究证实滴定式、低浓度、高浓度氧疗对心脏骤停患者的结局影响差异无统计学意义[62-66]。此外，3项正在进行的RCT研究建议以SpO2维持在92%～98%为目标指导氧疗（NCT03138005、NCT03653325、NCT03141099）。 7.3 癫痫的诊断和管理 2020年指南保留对并发癫痫的患者立即行脑电图检查以及给予抗惊厥药物治疗的建议，新增3项治疗推荐：①对成人ROSC且并发明显癫痫的患者，应给予及时的治疗（推荐级别1级；证据水平 C-LD）；由于缺乏临床证据，2020ILCOR未能系统评价治疗和未治疗的心脏骤停后癫痫发作患者的预后，但在其他疾病引起的癫痫发作当中已证实，未经治疗的明显癫痫活动对大脑有潜在危害。因此推测，该损害作用可能同样发生在复苏后癫痫发作的患者当中，因而推荐给予相应治疗[67]。②对于脑电图有改变而无临床症状的患者，可考虑给予治疗（推荐级别2b级；证据水平C-LD）。③不建议对ROSC患者进行预防性抗癫痫治疗（推荐级别3级；证据水平B-R）。 7.4 复苏后的其他治疗建议 2020年指南保留2015年认为血糖控制目标水平尚不确定的内容，新增预防性抗感染、神经保护制剂和类固醇激素治疗的建议：①给ROSC患者常规使用预防性抗生素的益处不确定（推荐级别2b级；证据水平B-R）；该建议来源于2项RCT和1项观察性研究。尽管其中1项RCT研究发现预防性抗感染治疗可能减少早期肺炎发生，但患者的生存率和神经功能预后等并未明显改善；并且，合并2项RCT结果后发现，预防性使用抗生素并未降低感染的发生率[68-69]。②对于ROSC后持续昏迷的患者，药物减轻神经损伤的效果尚不确定（推荐级别2b级；证据水平B-R）。镁、辅酶Q10、哌醋甲酯和金刚烷胺等多种药物具有减轻患者的神经功能损害或促醒的作用。一项小样本研究认为，辅酶Q10可提高OHCA患者的存活率，但未能改善其神经功能预后[70]。因此，上述药物能否减轻心脏骤停患者的神经功能损害，尚有待进一步研究证实。③常规使用糖皮质激素治疗ROSC后并发休克患者的效果尚不明确（推荐级别 2b级；证据水平B-R）。该建议的证据主要源于一项探讨糖皮质激素治疗ROSC并发休克患者的效果的RCT。该研究发现，与安慰剂对照组相比，使用糖皮质激素并未提高休克逆转率（52% vs. 60%，P=0.57）、缩短休克逆转时间［风险比（hazard ratio，HR）=0.83，95%CI（0.40，1.75），P=0.63］、提高出院存活率（28% vs. 36%，P=0.54）和神经功能良好率（24% vs.32%，P=0.53）[71]。另有一项大规模的回顾性研究发现，与非类固醇治疗组对比，类固醇治疗可以提高心脏骤停后患者的存活率［83.54% vs. 87.77%；校正HR=0.73，95%CI（0.70，0.76），P<0.000 1］[72]。综合上述研究结果，目前尚缺乏有力的证据表明使用类固醇可改善ROSC后并发休克患者的预后。 8 复苏后神经功能预后评估 2020年指南推荐：ROSC患者在恢复正常体温72h以后采用多模式代替单一评估方法，以提高神经功能预后评估结果的准确性（推荐级别1级；证据水平B-NR）；对于有药物影响和外伤的ROSC患者，建议延迟评估时间以排除药物、外伤等因素的干扰（推荐级别1级；证据水平B-NR）；救治团队对复苏后昏迷患者神经功能预后的评估进程进行规律、透明的多学科讨论（推荐级别1级；证据水平C-EO）；尽管少数评估方法可早于72h获得结果，但建议在恢复正常体温至少72h后采用多模式评估复苏后昏迷患者的预后（推荐级别2a级；证据水平B-NR）。 8.1 神经系统体格检查评估神经功能预后 8.1.1 双侧瞳孔对光反射 2020年指南推荐：心脏骤停72h以后，神志昏迷的患者双侧瞳孔对光反射消失提示神经功能预后不良（推荐级别2b级；证据水平B-NR）。其证据源于已有17项研究结果支持ROSC后即刻至7d以内，可采用双侧瞳孔对光反射消失预测神经功能预后不良，其特异度受评估时间点影响，波动于48%～100%，其中，心脏骤停后72h特异性最高[73]。 8.1.2 定量瞳孔测量 2020 年指南推荐：心脏骤停72h以后，神志昏迷患者的定量瞳孔测量结果可视为神经功能预后不良的重要证据（推荐级别2b级；证据水平B-NR）。瞳孔计可记录ROSC患者的瞳孔大小、收缩百分比、潜伏期、收缩速率和舒张速率等参数并进行定量分析。Tamura等[74]比较心脏骤停后 0、6、12、24、48、72h6个时间点定量瞳孔测量法评估心脏骤停患者预后的灵敏度和特异度，结果发现，72h的灵敏度和特异度分别为100%、60%，明显高于其他时间点。 8.1.3 角膜反射 2020年指南推荐：心脏骤停72h后仍昏迷的患者，若双侧角膜反射消失，提示神经功能预后不良的征象（推荐级别2b级；证据水平B-NR）。该推荐源于11项观察性研究发现从心脏骤停发生到ROSC后7d内患者双侧角膜反射预测神经功能预后不良的特异度为25%～100%，其中以72h及以后时间点的特异度最大[69, 73, 75-83]。 8.1.4 癫痫持续状态 2020年指南推荐：心脏骤停后72h以内，神志昏迷的患者若出现癫痫持续状态，提示神经功能预后不良（推荐级别2b级；证据水平B-NR）。2项纳入347例患者的回顾性研究发现心脏骤停72h后出现癫痫状态预测6个月后神经功能预后不良的特异度为97%～100%[80, 84]。 8.1.5 肌阵挛 2020年指南推荐：①当患者出现肌阵挛状态时，建议结合脑电图检查以评估与脑功能损害的相关性（推荐级别2b级；证据水平B-NR）。首先，通过结合脑电图检查，可排除突发性活动；其次，尽管肌阵挛状态与脑电图的关系仍不清楚，但某些脑电图相关性肌阵挛状态患者的预后不良，可能与某些亚型有关，提示肌阵挛状态有预测意义[85-86]。②不建议将未分型的肌阵挛作为ROSC后昏迷患者预后不良的评判指标（推荐级别3级：有害；证据水平B-NR）。已有6项观察性研究发现，患者在心脏骤停后96h内出现肌阵挛现象与否评估神经功能预后不良的特异度为77.84%～97.4%[69, 77, 82, 87-89]。 8.1.6 运动反应 2020年指南推荐：不单独使用疼痛刺激上肢无运动反应或被动伸展作为昏迷的ROSC患者预后不良的判定标准（推荐级别3级：有害；证据水平B-NR）。受药物、目标温度管理等因素影响，有研究报道格拉斯哥昏迷评分运动反应评估评分预测预后不良的假阳性率为10%～15%[90]。因而2020年指南未将其作为预后评估的指标。 8.2 血清标志物评估神经功能预后 8.2.1 神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE） 2020年指南强调：心脏骤停72h后NSE明显升高，提示昏迷的ROSC患者神经功能预后不良（推荐级别2b级；证据水平B-NR）。既往12项回顾性研究发现，血清NSE在心脏骤停后72h以内明显升高提示神经功能预后不良，其特异度为75%～100%[69, 81, 91-99]，但其预测心脏骤停患者不良神经功能预后的绝对阈值尚不清楚。 8.2.2 其他血清标志物 2020年指南强调：尚无法确定S100钙结合蛋白B（S100 calcium binding protein B，S100B）、Tau蛋白、神经纤维轻链和胶质纤维酸性蛋白评估心脏骤停患者预后的效力（推荐级别2b级；证据水平C-LD）。该建议源于3项观察性研究结果：S100B在心脏骤停后72h即可升高，但受研究和检测时间点差异的影响，72h后S100B评估不良预后的阈值范围大，特异度为100%时，其灵敏度为2.85%～77.6%[96, 98, 100]。由于纳入患者例数少和阈值范围宽，S100B在评估心脏骤停患者神经功能预后中的作用尚无法确定。尽管近年来有研究报道使用Tau蛋白、神经纤维轻链和胶质纤维酸性蛋白预测心脏骤停患者神经功能，但因研究报道尚少，2020年指南不推荐使用这些标志物预 测心脏骤停患者的神经功能预后。 8.3 神经影像学评估神经功能预后 8.3.1 脑灰质/白质比值（gray-white matter ratio，GWR） 2020年指南推荐：基于头部CT测定GWR可用于评估心脏骤停患者神经功能预后（推荐级别2b级；证据水平B-NR）。已有12项研究评估全脑GWR或特定区域的GWR预测心脏骤停患者神经功能预后的价值，其中11项研究发现GWR预测模型的特异度为85%～100%，但灵敏度差异较大（3.3%～83.8%）[91, 101-110]，尚需进一步明确特异度达到100%时的最佳CT检查时间和GWR阈值。该建议继续保留2015年指南内容，但是未限定患者必须接受目标温度管理治疗以及头部CT检查时限。 8.3.2 大脑弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI） 2020年指南推荐：心脏骤停后2～7d，头部MRI检查显示大脑大面积弥散受限，可能提示心脏骤停患者的神经功能预后不良（推荐级别2b级；证据水平B-NR）。该建议来源于5项评估DWI预测心脏骤停患者神经功能预后价值的观察性研究。上述研究通过对高信号和阳性改变进行定性分析，发现DWI诊断心脏骤停患者神经功能预后不良的特异度为55.7%～100%[76, 103, 107-108, 111]，仍有待进一步开展高质量异质性小的临床研究以提高DWI预测的特异度，确定DWI的阈值。 8.3.3 表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC） 2020年指南推荐：心脏骤停后2～7d，患者头部MRI检查显示大脑大面积ADC下降，可能提示心脏骤停患者的神经功能预后不良（推荐级别2b级；证据水平B-NR）。3项观察性研究报道ADC评估心脏骤停患者预后的特异度范围大可能与ADC测量位置和计算方法有关[108-109, 112]。但由于头部MRI检查条件严格，采用ADC评估预后的研究甚少。因此，ADC下降预测心脏骤停患者神经功能预后不良仍有待进一步研究确定阈值。 8.4 电生理检测评估神经功能预后 8.4.1 癫痫 2020年指南推荐：结合其他评估方法，癫痫在ROSC昏迷患者预后评估中的预测价值还不确定（推荐级别2b级；证据水平B-NR）。该推荐主要来源于5项观察性研究，ILCOR系统评价发现，癫痫评估预后不良的特异度为100%，灵敏度为 0.6%～26.8%[87, 113-116]。造成灵敏度范围较大的因素可能与脑电图检查患者的选择偏倚和癫痫定义不一致有关。 8.4.2 癫痫持续状态 2020年指南推荐：结合其他评估方法，心脏骤停72h以后出现癫痫持续状态提示ROSC昏迷患者预后可能不良（推荐级别2b级；证据水平B-NR）。6项观察性研究分析心脏骤停后5d出现癫痫持续状态与神经功能预后的关系，发现癫痫持续状态预测预后不良的特异度为82.6%～100%[80, 116-120]。尽管癫痫持续状态是一种严重的癫痫发作形式，但是癫痫持续状态对不良结果的特异度比严重癫痫的特异度要小，可能与研究对癫痫持续状态定义不一致、缺乏对照等有关。 8.4.3 爆发抑制 2020年指南推荐：结合其他评估方法，心脏骤停72h以后，在排除镇静药物影响的情况下，若脑电图出现爆发抑制，提示ROSC昏迷患者预后不良是合理的（推荐级别2b级；证据水平B-NR）。该推荐保留2015年指南对应内容，但鉴于药物可以诱发爆发抑制，指南强调评估前必须排除药物的干扰因素。 8.4.4 双侧躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potential，SSEP） 2020年指南推荐：结合其他评估方法，心脏骤停24h以后双侧SSEP N20波消失视为ROSC昏迷患者预后不良的征象是合理的（推荐级别2b级；证据水平B-NR）。该推荐来源于14项观察性研究：心脏骤停96h后双侧SSEP N20 波消失与预后有关，其评估预后不良的特异度为50%～100%[77-78, 97, 101-102, 111, 118, 121-127]。 8.4.5 周期性/节律性放电 结合其他评估方法，周期性/节律性放电评估心脏骤停患者预后不良的有效性还不确定（推荐级别2b级；证据水平 C-LD）。 脑电图周期性/节律性放电评估预后不良的特异度为 66.7%～100.0%，灵敏度为 2.4%～50.8%[69, 97, 113, 115, 120]。尽管随着心脏骤停时间延长，周期性/节律性放电评估预后不良的特异度增加，但受研究证据的质量限制，2020年指南认为周期性/节律性放电评估预后的可靠性仍不确定。 8.4.6 脑电图反应 2020年指南强调：不单独使用心脏骤停72h后脑电图无反应来判断ROSC患者预后不良（推荐级别3级：有害；证据水平B-NR）。该建议来源于10项观察性研究，绝大部分研究结果的特异度低于 90%[77, 82, 101, 114-116, 123, 128-130]。此外，上述研究未考虑药物和温度的干扰，证据的可靠性非常低。因而 2020年指南将推荐级别由2b级降为3级。 9 康复期的治疗和支持 9.1 心脏骤停存活者在康复期间的治疗和支持 2020年指南在原有院前院内“双五环”生命链的基础上增加心脏骤停存活者的康复治疗计划环节，从而形成院前院内“双六环”生命链[1]。该环节涉及患者的器官功能恢复、心理康复、重返社会能力等内容。 2020年指南推荐：建议对心脏骤停存活者及其护理人员进行焦虑、抑郁、创伤后应激和疲劳的结构化评估（推荐级别1级；证据水平B-NR）。现有研究认为，约有1/3的心脏骤停存活者会经历焦虑、抑郁或创伤后应激反应[131-134]。2012年的一篇系统评价显示，OHCA后抑郁症、焦虑、创伤后应激障碍发生率分别为14%～45%、13%～61%、19%～27%[131]。另一项RCT显示近1/4的OHCA存活者在心脏骤停后6个月时出现焦虑或抑郁症状[134]。同时，另有调查研究显示，心脏骤停存活者的家属和护理人员同样会承受相当大的心理应激压力[135]，并导致家庭生活发生明显变化[136-137]。 2020年指南推荐：建议心脏骤停存活者在出院前进行生理、神经、心肺和认知障碍方面的多模式康复评估和治疗（推荐级别1级；证据水平C-LD）。大部分心脏骤停存活者会出现认知、生理、神经和心肺功能障碍。其中近半数患者在心脏骤停后6个月存在认知功能障碍[138-139]，4年后这一比例仍高达29%[140]，并伴有长期记忆缺陷[141]。早期进行心脏康复和生理、职业以及言语治疗可能有助于心脏骤停存活者克服、适应损伤并从中康复。2015年欧洲复苏委员会和欧洲重症监护医学会制定的复苏后护理指南也强调要进一步加强心脏骤停后的康复治疗[142]。 2020年指南推荐：建议为心脏骤停存活者及其护理人员制定全面的多学科出院治疗计划，并将该计划纳入医疗和康复治疗建议以及恢复活动/工作的预期目标（推荐级别1级；证据水平C-LD）。心脏骤停存活者重返社会、工作及其他活动的进程虽然比较缓慢，但社会和周围人的支持可影响进度。研究表明，根据昏迷时间和记忆缺失情况，可以预测患者心脏骤停后2～7年的日常生活功能和质量[143]。但其日常生活能力的改善主要发生在心脏骤停后45d 之内[144]，提示早期干预获益更高。而通过制定和实施有效的康复计划，大部分患者可重新投入工作[145]。 9.2 对施救者的随访和总结 2020年指南推荐：心脏骤停发生后，在以情感支持为目的的随访中，对非专业施救者、紧急救援服务实施人员和医院医护人员进行分析总结并为其提供随访可能是有益的（推荐级别2b级；证据水平C-LD）。心脏骤停施救者同样也可能经历焦虑或创伤后应激。通过团队汇报的形式回顾抢救过程，帮助施救者正确处理情绪反应、正确看待照看濒死患者的压力以及认知自身的表现，从而促进其提高心肺复苏技能并增强再次实施心肺复苏的自信[146]。 10 复苏后质量改进 2020年指南推荐：复苏小组围绕救援过程和效果展开讨论，有助于改进心脏骤停患者救治质量（推荐级别2a级；证据水平B-NR）。复苏后质量改进是指在完成心肺复苏后，参与救治的复苏小组从各方面对救治过程进行回顾和讨论分析，以期改进救治流程[147]。3项前瞻性观察性研究探讨多学科讨论质量改进对救治IHCA患者的效果，结论不一[148-150]。其中2项研究证实，就质量改进开展讨论可提高复苏质量相关指标，如按压深度、胸部压缩比例、按压中断时间、合格按压率以及ROSC率、出院时神经功能预后良好等指标[148-149]。但另外1项研究则未发现明显改善[150]。 2020年指南推荐：对复苏过程中的客观定量数据进行回顾，有助于提高心脏骤停患者的复苏质量（推荐级别2a级；证据水平B-NR）。目前尚无统一的复苏后质量改进指南，但对客观数据进行分析和反馈是复苏后质量改进最常用的方法之一。Bleijenberg等[151]通过开展前瞻性观察性研究比较院前急救团队进行复苏数据回顾与反馈前后的按压质量，结果显示，胸部压缩比例显著提高（79%vs. 86%），最长按压暂停时间显著降低（40 vs. 19 s）。由此看来，对复苏过程中的客观定量数据进行回顾和反馈有助于提高心肺复苏质量，改善心脏骤停患者的预后。 2020年指南推荐：可由熟悉汇报流程的医疗专业人员协助汇报（推荐级别2a级；证据水平CEO）。汇报期间，复苏团队成员可以针对救治过程和质量展开讨论，检查和评估救治过程中的客观数据，反思团队协作和领导问题，并表达对救治的情绪反应。讨论重点集中在确定需要改进的方面以及制定相应的改进策略[148-151]。 11 孕妇心脏骤停的救治 11.1 氧饱和度及气道管理 2020年指南推荐：由于心脏骤停孕妇更易发生缺氧，故氧饱和度和气道的管理在复苏过程中应居于首位（推荐级别1级；证据水平C-LD）。妊娠期间子宫增加心输出量，代谢加快，储备能力降低，导致孕妇更易发生缺氧[152-153]。同时，妊娠期间由于激素水平升高，胃排空延迟，孕妇发生胃内容物反流误吸的风险极高[154]。考虑以上两方面因素，早期对心脏骤停孕妇行高级气道管理，有助于提高孕妇的救治成功率。 11.2 复苏过程中胎儿监测 2020年指南推荐：在复苏过程中进行胎儿监护可能干扰复苏质量，故不建议在救治心脏骤停孕妇的过程中行胎儿监测（推荐级别1级；证据水平C-EO）。Ducloy-Bouthors等[154]在综述心脏骤停孕妇救治的报道中再次强调复苏过程中监测胎儿不利于实施复苏。另有研究指出，对心脏骤停孕妇及时进行心肺复苏，必要时行围骤停期剖宫产可以提高孕妇及胎儿的存活率[155]，而胎儿监测会降低复苏效率[154]。但目前尚无RCT对比复苏过程中监测胎儿与否对孕妇临床结局的影响。 11.3 复苏后昏迷孕妇患者的亚低温管理 2020年指南推荐：对于复苏后昏迷孕妇患者，建议实施亚低温治疗（推荐级别1级；证据水平C-EO）。亚低温治疗已被证实可改善成人心肺复苏后神经功能预后。近年来新增2项个案报道称，35岁以下的心脏骤停孕妇复苏后接受亚低温管理，孕妇预后良好[156-157]。这提示，亚低温治疗与心脏骤停孕妇复苏后神经功能预后结局良好具有相关性。 11.4 亚低温管理期间的胎儿监测 2020年指南推荐：孕妇心脏骤停复苏后，建议在亚低温治疗期间持续监测胎儿是否出现心动过缓（推荐级别1级；证据水平C-EO）。ROSC后，胎儿对缺氧、缺血、酸中毒、低血压等极为敏感。胎儿的生命体征不稳定是孕妇内环境失代偿的早期信号。因此，ROSC后亚低温管理期间，需严密监测胎儿和孕妇的生命体征，发现异常，及早处理，提高孕妇的生存率。 12 结语 2020年指南对成人心肺复苏的措施加强推荐，尤其注重心脏骤停患者复苏后康复，并将其作为生命链的第六环，同时强调非专业施救者早期开始心肺复苏、肾上腺素的早期使用、实时视听反馈装置的应用、心肺复苏质量的生理监测、静脉通路优先于骨通道、复苏后神经功能预后评估、心脏骤停孕妇的救治。但仍需开展RCT寻找更强有力的证据支持，以期提高成人心脏骤停患者的救治成功率，改善其远期神经功能预后。 参考文献（略）
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