1急性百草枯中毒的诊断

百草枯中毒的诊断主要依据:有口服百草枯或其他途径接触较大剂量的百草枯病史,出现典型的以肺、肾损害、消化系统 损害为主 的临床表 现,结合血尿百草枯 测定结果,排除其他 疾病后即 可确诊。

1.1诊断分级标准

目前关于百草枯中毒的诊断分级标准有以下几种,各有特点,具体如下。

1.1.1职业性急性百草枯中毒诊断分级2013年职业性急性百草枯中毒诊断标准(GBZ246-2013)^〔6〕见表1。

表1 2013年职业性急性百草枯中毒诊断分级

1.1.2《中华职业医学》急性百草枯中毒诊断分级1999年何凤生院士主编的《中华职业医学》中推荐的诊断分级标准〔7〕见表2。

表2 1999年《中华职业医学》急性百草枯中毒诊断分级

1.1.3中国医师协会急性百草枯中毒专家共识诊断分级2013年中国医师协会专家共识推荐的诊断分级标准^〔8〕见表3。

1.1.3中国医师协会急性百草枯中毒专家共识诊断分级2013年中国医师协会专家共识推荐的诊断分级标准^〔8〕见表3。

表3 2013年中国医师协会急性百草枯中毒专家共识诊断分级

1.1.4急性百草 枯中毒 “泰山共识 ”诊断分级2014年中国泰山高峰论坛P&O推荐的“泰山共识”诊断分级标准^〔9〕见表4。该标准是在诊治大量急性百草枯中毒病例的基础上,结合毒物分析结果提出的诊断分级标准,避免了百草枯口服量判断方面的主观误差。

1.2其他影响因素

包括空腹或餐后服毒、现场救治情况、服毒至正规治疗的时间等。

1.3鉴别诊断

1.3.1乙草胺中毒乙草胺(acetochlor)又名消草胺,为酰胺类除草剂,属低毒性除草剂,对胃肠道、 肝脏、肾脏、心脏和神经系统有一定损伤作用,也可导致高铁血红蛋白症。血尿毒物分析百草枯含量均为阴性有助于鉴别诊断。

1.3.2草甘膦中毒草甘膦(glyphosate)属低等毒类除草剂,本品不抑制胆碱酯酶活性。口服中毒主要是胃肠道症状,少数患者可发生低血压、肺水肿等。眼部被污染后,出现眶周水肿及球结膜水肿。皮肤接触者,可出现接触部位的皮肤肿胀及感觉异常。血尿毒物分析百草枯含量均为阴性有助于鉴别诊断。

表4 2014年急性百草枯中毒“泰山共识”诊断分级

1.3.3莠去津中毒莠去津(atrazine,ATR),化学名称2-氯-4-乙胺基-6-异丙胺基-1,3,5-三嗪,又名阿特拉津,属低毒类,经口摄入者有胃肠道刺激症状,恶心、呕吐等,呼吸系统损害见呼吸困难、呼吸频率增快等,重者可见心、肺、肝、肾等衰竭。眼部接触者可出现球结膜充血、角膜溃疡。皮肤接触者可有刺激反应,可经皮肤吸收。血尿毒物分析百草枯含量均为阴性有助于鉴别诊断。

1.3.4其他原因引起的重症肺炎重症肺炎(severe pneumonia)是除具有肺炎常见的呼吸系统症状外,还出现呼吸衰竭和其他系统明显受累 的表现,需要呼吸支持、循环支持和加强监护及治疗的危重症。多种原因可导致重症肺炎,包括病原微生物感染、过敏免疫损伤、理化因素等。从毒物接触史、毒物分析、病原微生物分析等方面鉴别起来比较容易。

1.3.4其他原因引起的重症肺炎重症肺炎(severe pneumonia)是除具有肺炎常见的呼吸系统症状外,还出现呼吸衰竭和其他系统明显受累 的表现,需要呼吸支持、循环支持和加强监护及治疗的危重症。多种原因可导致重症肺炎,包括病原微生物感染、过敏免疫损伤、理化因素等。从毒物接触史、毒物分析、病原微生物分析等方面鉴别起来比较容易。

1.3.5特发性肺纤维化特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis)指特发性间质性肺炎中病理表现为寻常型间质性肺炎的一种类型,主要表现肺部的弥漫性肺纤维化,肺功能损害及呼吸 困难。血尿毒物分析除草剂含量均为阴性有助于鉴别诊断。

2急性百草枯中毒的治疗

2.1现场急救

立即拨打120求救电话,使患者迅速脱离中毒现场,口服者催吐后可给予适量泥浆水灌服。皮肤及眼部污染可给予清水冲洗。

2.2洗胃及全胃肠洗消

到院后立 即进行彻 底清水洗 胃,然后采用 “白+黑方案”进行全胃 肠洗消治 疗。 即思密达 (白)30g溶于20%甘露醇250ml,分次服用;活性炭(黑)30g(粉剂)溶于20%甘露醇250ml,分次服用。第1天2h内服完,第2~4天分次酌情服完, 腹泻严重者可适当减少剂量。

2.3胃肠营养及治疗消化道损伤

为避免食管损伤后粘连,早期应以流质饮食为主,不建议绝对禁食。康复新液局部使用和口服对于口咽部和食管损伤有治疗作用^〔10〕。口腔霉菌感染时可给予抗真菌药物如制霉菌素局部治疗。

2.4积极开展早期血液灌流

血液灌流是清除血液中百草枯的有效治疗手段,洗胃后应立即进行,积极开展洗胃+ 血液灌流的无缝隙连接治疗对于彻底清除毒物有很大帮助。 毒物分析结果对血液灌流治疗的时间和次数具有指导意义。目前尚无令人信服的临床证据证明连续肾脏替代疗法(CRRT)及血浆置换疗效优于血液灌流。

2.5糖皮质激素的应用

糖皮质激素是百草枯中毒的主要治疗药物,甲泼尼龙或氟美松均能有较好的疗效。重症患者可给与甲泼 尼龙500~1 000 mg/d或氟美松40~ 80mg冲击治疗,连用数天 后,根据病情 可逐渐减量。

2.6控制中毒性肺水肿和重症肺炎

积极控制早期的中毒性肺水肿和重症中毒性肺炎是抢救成功的关键之一。糖皮质激素及抗氧化剂是主要的治疗措施。还原型谷胱甘肽可有效对抗百草枯的过氧化损伤。百草枯中毒可伴有肺部局部血液循环障碍,积极给予抗凝治疗有助于改善病情^〔11〕,有出血倾向者可暂缓使用。

2.7防治晚期肺纤维化及合理使用免疫抑制剂

百草枯具有明显的肝肾损害,而免疫抑制剂环磷酰胺具有明显的肝肾毒性,很多重症患者并没有因为早期使用环磷酰胺而受益。对于百草枯重度中毒是否使用环磷酰胺及如何使用尚存在不同意见。目前一些肝肾毒性小的新型免疫抑制剂在百草枯中毒治疗中的作用正在探讨中^〔12〕,为临床治疗开辟了新的途径。

2.8合理氧疗及机械通气治疗

百草枯中毒早期吸氧可促进氧自由基形成,加重百草枯引起的肺损伤,原则上不给予吸氧治疗。对于晚期呼吸衰竭患者,如果血气分析氧分压低于40mmHg(1mmHg=0.133kPa)或血氧饱和度低于70%,应该积极给予吸氧治疗。由于百草枯肺损伤同时存在通气及弥散障碍,机械通气疗效欠佳, 需要机械通气治疗的患者预后往往较差。

2.9保护肝肾治疗

积极给予保肝护肾治疗,重症患者往往伴有胆汁淤积性黄疸,应积极给予利胆治疗。

2.10纠正电解质紊乱

百草枯中毒可以引起严重的低钾血症^〔13〕,应积极给予补钾治疗。对于其他类型的电解质紊乱,也应及时纠正,同时注意维持酸碱平衡。

2.11中西医结合及其他治疗

中医中药在治疗百草枯中毒中具有独特的疗效,一些传统的中药如丹参、虫草、红花等有助于病情的恢复^〔14〕。有关肺移植治疗百草枯中毒致肺纤维化,由于开展本项技术要求的条件很高,迄今为止国内外仅有个案病例报道,尚不能推广。体外膜式氧合(ECMO)技术在百草枯中毒治疗中的应用, 目前国内外成功的经验尚不多^〔15〕,仍在探讨中。

2.12重视患者的远期随诊评估

所有患者均需要较长期的随诊,动态观察病情变化,达到临床治愈的目标^〔16〕。