美国心脏协会（American Heart Association,AHA）曾在1974、1980、1986和1992年发表过心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）指南，从2000年开始AHA主导的国际复苏联合会（International Liaison Committee On Resuscitation,ILCOR）召集全球专家每隔5年制定CPR与心血管急救（emergency cardiovascular care,ECC）指南（以下简称“国际CPR指南”）因更重视循证医学证据并避免利益冲突及其权威性和代表性而备受重视，极大地推动了全球CPR的培训和普及。尽管国际CPR指南每次更新都是结合复苏科学领域的新进展和旧指南实施以来所发现的问题，经过激烈讨论到最后一刻才达成的共识，并不断简化CPR流程以力求操作简单有效，使CPR质量不断得到提高，但令人遗憾的是每次新指南颁布后CPR患者的预后仍未见显著改善，且指南中总是有许多引起争议的问题仍悬而未决^[1]。因而，如何再进一步优化并简化指南以便于CPR培训和普及和尽可能地去改善患者预后依然是大家重点关注的问题，仍需要我们不断反思和拓展思路。

1 生存链

“生存链”是1992年由AHA首次提出的，2000年和2005年国际CPR指南均由4个环组成，即早期识别和求救、早期CPR、早期电除颤、早期紧急救治，简便易行且环环相扣，形成一个完整的CPR急救模式。2010年指南在原“生存链”上增加一个环[第五环，即心脏骤停（cardiac arrest,CA）后救治]^[2]。这个改变意义重大，提示自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation,ROSC）只是CPR的复杂病理生理过程和救治的开始，若想取得更好的预后，以后还需综合救治；另外，也真正体现CPR的两个最终目的：挽救生命（ROSC）和提高生活质量（良好的神经功能）。鉴于院外和院内CA患者获得救治的途径不同，2015年指南则将两者“生存链”分开^[3]。

2 早期识别和求救

对院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest,OHCA）患者的早期识别包括：意识的识别（拍肩并呼叫“are you okay?”），呼吸（看、听和感觉）及脉搏的识别（触摸颈动脉）。对意识的识别尤其重要，2000—2015年指南对此一直推荐。针对早期呼吸和脉搏的识别变化较大，2000年和2005年指南建议医务人员要快速检查脉搏（<10s）和打开气道后评估呼吸，但对非专业人员不推荐检查脉搏，只要没有循环的迹象（正常呼吸、咳嗽、身体活动），即应立即做胸外按压；2005年指南略有改进，如患者仅有临终呼吸也可判为CA。但2010和2015年指南则取消了非专业人员对呼吸的识别，只强调专业人员自己或调度员帮助现场非专业人员可仅评估患者的反应及异常呼吸，对无意识、无呼吸或异常呼吸（如叹息样呼吸）的成人患者应快速启动急救系统（emergency medical service system,EMSS）；且仅对专业人员要求判断或也可不判断脉搏，且判断时间不超过10s^[2-3]。这些改动是因为呼吸和脉搏的识别被证实是浪费时间，即使是专业人员也不能保证在短时间内确认是否有呼吸和脉搏，对非专业人员更是如此，这也提示随后的胸外按压才是CPR的重中之重，应尽可能避免胸外按压的延迟或中断。

求救（即启动EMSS）的目的是求助于携带自动体外除颤仪（automated external defibrillator,AED）专业人员的施救。2000—2015年指南一如既往地强调早期求救的重要性。但随着时代发展也有更新，2015年指南推荐可用社会媒体呼叫施救者^[2]。近几年，瑞典、英国、新加坡等国家将一种类似国内网约车平台的应用程序（APP）装在手机上用于急救中心的调度员指派离患者最近的志愿者携带AED紧急赶往现场，这可明显提高旁观者CPR率及CPR成功率^[4-5]。鉴于目前国内互联网相关产业的快速发展和智能手机的普及，相信不远的将来，这种新颖的急救联络体系会在国内实现并带动CPR的普及和实施。

3 胸外按压

国际CPR指南越来越重视胸外按压的重要性。2000年指南中CPR顺序为A-B-C（即打开气道-人工呼吸-胸外按压），对按压质量未作强调，而其后的3个指南则强调了高质量胸外按压的重要性，尤其2010和2015年指南将高质量胸外按压的重要性提高到前所未有的高度，将CPR顺序改为C-A-B，以最大限度地减少胸外按压的延迟和中断，同时建议给予足够胸外按压的频率和深度，保证每次按压后胸廓完全回弹并避免过度通气^[2]。

3.1 胸外按压的频率

2000年和2005年指南推荐按压频率大约100次/min，2010年指南推荐至少100次/min，而2015年指南推荐100~120次/min^[2-3,6]。这些改变源于按压频率与ROSC率相关^[7]，因为按压的频率与冠脉灌注压（coronary perfusion pressure,CPP）和脑血流量均密切相关；且临床实践中许多施救者按压过慢，而较低的按压频率使ROSC率降低。当然胸外按压频率也不是越快越好，因为人的生理限制导致过快的频率不仅使胸廓回弹不足，还减少按压的深度而使ROSC率和出院存活率均降低^[8]。一项前瞻性研究发现按压频率为100~120次/min的出院存活率最高，而超过120次/min则按压深度和ROSC率均降低[9]。

3.2 胸部按压的深度

2000年指南对按压深度未作要求，2005年指南推荐4~5cm，2010年指南推荐至少5cm，而2015年指南推荐5~6cm^[2-3,6]。胸外按压是通过增加胸廓内压力和直接压迫心脏产生血流，故按压深度与CPP、脑血流量和预后密切相关，按压深度增加则出院存活率增加^[10]。但实际上若无反馈装置，很难控制按压深度，在临床实践中几乎半数的施救者按压幅度太浅，这与除颤成功率、ROSC率和出院存活率降低均密切相关^[10-12]。如按得过深（超过6cm）又可能会增加医源性并发症（如肋骨骨折）发生率。有研究认为按压深度在4.03~5.53cm出院存活率最高^[10]，但目前最有效的按压深度仍不清楚^[12]。这也提醒在临床实践中更应根据患者身材等实际情况采取个体化的按压深度，更好的策略可能是有反馈系统的实时监测按压深度并随时调整以取得最佳的呼气末二氧化碳分压（ETCO₂）或CPP。

3.3 机械胸外按压

2000年指南对机械胸外按压未作推荐，2005年指南推荐使用，但其对存活率的有益影响无确切证据，2010和2015年指南则弱化了机械胸外按压的重要性，只建议在难以持续进行高质量人工胸外按压或危险及特殊条件下（如施救者人手有限、长时间CPR、移动的救护车内及转运时、心脏导管室内及ECMO治疗前）可替代人工胸外按压^[2-3,13]。虽然高质量的胸外按压倍受重视，但实施中与指南的要求差距很大^[14]。机械胸外按压可提供稳定的高质量胸外按压，在其刚出现时不少人以为从此OHCA患者预后可因此而显著改善^[15-16]，但由于其准备使用时延误或中断人工胸外按压，且临床试验中也未能证实它比徒手胸外按压更具优势^[17]，故目前其重要性被弱化。随着机械设计和

CPR相关的病理生理等研究逐步深入，这些缺陷今后有可能会被克服。

4 打开气道

2000—2010年指南均推荐仰头抬颏法打开气道^[2,6]。2015年指南则推荐非医务人员不再培训打开气道和人工呼吸，对成人OHCA仅培训单纯胸外按压；但对于医护人员若有4人以上在现场，其中1人可在球囊面罩人工通气前打开气道或建立高级气道（气管插管、食管气管导管或喉罩气道）^[3]。

打开气道并进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程需要一定时间，对于医务人员气管插管实施起来也较难，即使是熟练者也很难在10s内完成，鉴于在CPR早期胸外按压的重要性远高于通气，故2015年指南推荐非专业人员CPR时可直接胸外按压而不打开气道和进行人工呼吸，对于医务人员应延迟通气^[3]。由此看来，任何导致胸外按压延迟或中断的措施都在各版指南中力求简化或避免，因为这直接影响预后，CPR时气管插管的患者出院存活率和神经功能预后反而更差^[18-21]。基于此，目前不再推荐对院内CA患者实施早期气管插管，可采用球囊面罩通气。但对于正在机械胸外按压的患者给予气管插管有可能改善存活率^[22]，故2017年指南更新时推荐专业的急救人员CPR过程中无论何时建立高级气道（气管插管或声门上装置）和通气都是合理的，前提是尽可能不中断胸外按压^[23]；另外，对于缺氧性CA（婴儿、儿童）及由溺水、药物过量或创伤引起的OHCA患者，应及时打开气道并通气。

5 人工呼吸

关于胸外按压与人工呼吸之比和如何吹气，2000年指南推荐15∶2，深吸气后吹气1~2s，建立高级气道后通气频率为10~12次/min，对有循环征象而呼吸停止的患者可给予单独人工呼吸^[6]；而2005年和2010年指南均推荐30∶2，正常吸气即可，持续吹气1s，每次通气须使胸廓起伏，建立高级气道后通气频率为8~10次/min，并取消了只人工呼吸而不进行胸外按压的培训^[2]；2015年指南继续推荐30∶2，但建立高级气道后通气改为10次/min（便于学习、记忆和实施），非专业人员不再培训人工呼吸而仅培训徒手CPR^[3]。由此看来，2000—2015年指南是逐渐减少吹气时间，甚至取消吹气，其目的在于尽早恢复中断的胸外按压，也为了简化教学；另一方面也突出了立即高质量胸外按压的重要性。另外，尽管从2005—2015年指南均推荐单纯的胸外按压（compression-only），但鉴于新证据提示接受按压与人工呼吸30∶2的CPR较单纯胸外按压的患者有较好的ROSC率和神经功能预后，故2017更新指南时强调对于经过按压结合人工呼吸CPR训练的大众对OHCA成人患者除了进行胸外按压也给予人工呼吸是合适的^[23]。

6 电除颤

2000年指南建议对于室颤和无脉性室速，连续3次电除颤（单相波200J，200~300J，360J；双相波≤200J），随后实施1min的CPR再评估循环，而每次电击期间不进行CPR^[6]。2005、2010和2015年指南均推荐1次电除颤（单相波360J，双相波200J）后立即胸外按压，5个周期CPR（约2min）后才检查是否出现ROSC^[2-3]；因双相波所需能量低于单相波且对心肌损害小，单相波除颤仪逐渐被淘汰；自2005年起指南均建议应用AED。2010年指南废除了2000年和2005年指南推荐的胸前捶击用于无目击者的OHCA。如除颤仪未到，可为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速患者进行胸前捶击，但不应延误胸外按压和电除颤。

近年来指南都推荐施救者不应在电除颤后立即检查脉搏，而应立即胸外按压，这是由于检查脉搏耗费时间，而长时间的按压中断危害极大；大部分除颤1次即可终止室颤，中断按压去检查可能并不存在的室颤并不合理；也无证据表明除颤后胸外按压可导致室颤复发；室颤终止后数分钟内，心脏并不能有效泵血，血压可能较低而致CPP低，立即胸外按压十分必要；此外，连续3次除颤使胸外按压中断时间较长。

除颤的最佳能量也未确定。如首次电除颤不成功，后续电除颤应至少使用相当的能量级别，也可使用更高的能量级别。但还应考虑患者的具体情况，如胖瘦、体毛多少、皮肤的湿度等，选择个体化的电除颤能量。

近年来对除颤和胸外按压的先后顺序争议较大。2000年指南建议A-B-C-D（电除颤）的流程，而2005、2010和2015年指南均建议OHCA或院内CA时若现场有除颤仪，在准备除颤仪时应立即胸外按压，除颤仪准备好后即尽快除颤。因为室颤发生后每延迟1min电除颤，除颤成功率就减少7%~10%。另外，室颤发生后的4min内心肌组织处于电活动期，故4min内应先除颤后按压；而4min后心肌组织则处于循环期，室颤波幅变小，此时除颤不易成功，故应先按压再除颤。

7 CPR中的药物使用

7.1 肾上腺素和血管加压素

2000—2015年指南对心脏停搏和无脉电活动（pulseless electrical activity,PEA）一直推荐使用肾上腺素lmg/次，每3~5min静脉注射，不建议用大剂量肾上腺素（0.1mg/kg）^[3]。2010年指南推荐可用1次血管加压素（40U，静脉或骨髓腔内注射）替代第1或第2剂肾上腺素，但因与单用肾上腺素相比没有优势，故在2015年指南中又被废除^[2-3]。虽然肾上腺素能提高ROSC率，但并不提高患者的出院存活率和改善神经功能预后，甚至有不利影响，其原因是肾上腺素（尤其大剂量）可增加ROSC后心功能不全并降低脑的微循环^[24-25]。但在临床实际中抢救人员都不愿冒风险不使用肾上腺素，故目前摒弃肾上腺素仍争议极大。

7.2 阿托品

2000年和2005年指南均推荐阿托品（1mg，每3~5min1次，静脉或骨髓腔内注射，可给3次）用于心脏停搏和PEA；但2010年和2015年指南均不再推荐阿托品，其原因是阿托品对提高ROSC率没有益处^[2,26]。然而，在心率减慢至将要发生心脏停搏时阿托品可能有效。

7.3 胺碘酮和利多卡因

2000—2015年指南一直推荐胺碘酮为治疗室颤/无脉性室速的首选用药，利多卡因虽然仍在使用，但选择排在胺碘酮之后[2]；而2018年指南再次更新时推荐对于除颤无反应的室颤/无脉性室速的CA患者，胺碘酮或利多卡因均可选择^[27]。

7.4 碳酸氢钠

2000年指南推荐CPR时酌情使用碳酸氢钠，2005年以后的指南则认为无足够的证据支持使用碳酸氢钠。但对高钾血症所致心脏停搏或威胁生命的高血钾时可应用碳酸氢钠。

8 亚低温治疗

2005—2015年指南均推荐对室颤引起的OHCA患者若ROSC后仍昏迷，应给予亚低温治疗^[2-3]。但降低的核心体温和维持的时间却不同，2005年指南中推荐降至32~34℃并维持12~24h；2005年指南中推荐降至32~34℃并维持24h；而2015年指南（已将亚低温治疗改称为目标温度管理）则推荐降至32~36℃并至少维持24h^[3]。另外，2010年指南推荐可在院前急救车上快速滴注冷生理盐水[30mL/（kg·h）]，在2015年指南中则因可加重心功能不全和肺水肿而被废除。

尽管亚低温已被证实对ROSC后成人患者的神经功能受损有保护作用，然而近年来发现亚低温并不能改善院内儿童CA的预后^[28-30]；也有研究发现严格限制的常温（CA后将核心体温36.0℃维持28h，然后8h内逐渐复温到37.0℃，随后的36h内维持<37.5℃）也取得了与亚低温类似的效果且并发症少，似乎优于亚低温治疗^[31]；另外，与24h比较，48h亚低温并不能改善OHCA患者的预后^[21,32-33]。因此亚低温治疗的保护性机制及临床应用仍需要深入研究。

9 经皮冠状动脉介入治疗

2000年指南建议以下情况可行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）：心源性休克且<75岁；不宜溶栓；收缩压≤100mmHg(1mmHg=0.133kPa)、心率>100次/min或1/3以上肺部有水泡音的广泛前壁梗死。2010年指南建议对OHCA后确诊和疑似急性冠脉综合征的患者应转送至有能力行PCI术的医院^[2]。2015年指南推荐所有ST段抬高患者或非ST段抬高但血流动力学或心电不稳定患者，均应紧急行冠脉造影^[3,34]。这是因为OHCA患者中有71%存在冠脉阻塞，48%为冠脉闭塞，而PCI可使OHCA的成人患者预后改善^[34-35]。因此2010年和2015年指南明确建议要将OHCA患者转运至具备PCI和亚低温治疗能力的医疗中心[^2,34]。在国内可将OHCA复苏中心与目前普遍设立的胸痛中心连为一体，以便于高级生命支持和PCI有效结合，以提高出院生存率^[36]。

10 培训

2000—2015年指南一直强调CPR培训的重要性^[2-3,37]。2000年指南推荐先看录像资料，再由老师指导并练习。2010和2015指南推荐看录像和（或）电脑模块自学CPR并动手练习以代替教师主导课程，可在培训中使用CPR反馈装置和高仿真模型，尤其强调团队协作和领导能力的培训^[2-3,37-38]。全球OHCA出院存活率差异之大的一个关键原因就是社会公众对CPR的认识、培训和实施的差异^[37]。CPR培训涉及到社会进步和人文素质，需要从政府到公众，从社区到EMSS、急诊科和ICU的全员参与^[39]。另外，CPR培训应定期反复进行，2010年指南建议每2年认证并培训一次，而2015年指南则认为应缩短时间间隔，并强调团队协作的重要性，并且要对CPR培训过程进行评估和反馈以便于持续改进CPR质量^[2-3,37]。然而在我国社会大众的CPR培训率不足1%，故CPR培训仍任重道远^[39]。

11 结语及展望

国际CPR指南只是用于培训，它仍有许多需要改进的地方，不能将其神圣化。指南的争议之处仍是研究热点，但建议尽量不要去重复别人的研究，而应拓展思维，针对国内的CPR实际情况和人种差异展开针对性的研究，为指南的本土化和国际CPR指南的改进提供依据^[40-41]。

参考文献（略）

文章来自：龚平.2000-2018年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南主要变化给我们的启示[J].中华急诊医学杂志,2019,28(1):2-7. DOI号:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.01.002