双重血浆分子吸附DPMAS对毒蕈中毒急性肝功能损伤的作用及机制研究
毒蕈（又名毒蘑菇、毒菌）易被误认为是可食蕈采摘食用而引起中毒［1］。毒蕈的致病性主要源于其所含的毒素［2-3］，不同毒蕈所含毒素不同，同一毒素存在于不同毒蕈中，因此，毒蕈中毒临床表现因误食毒蘑菇的种类不同而表现各异［4］，毒蕈毒素常导致全身性炎症性反应综合征（SIRS），大量炎症介质释放后损害全身多个器官，伴发胃肠道症状，神经精神症状，溶血，肝、肾、胰功能障碍，严重者可致死亡［5-8］。目前，对于毒蕈中毒尚无特效解毒药，早期血液净化治疗能挽回部分患者的生命。本研究采用前瞻性研究方法，将我院2014-01-01～2016-01-01收住的40例毒蕈中毒急性肝功能损伤患者随机分为两组，A组在常规药物治疗的基础上采用双重血浆分子吸附系统（dual plasma molecular adsorption system，DPMAS）治疗，B组单纯使用血液灌流，观察两组疗效，为临床血液净化治疗毒蕈中毒提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2014-01-01～2016-01-01 收住昆明医科大学第一附属医院EICU 的患者共40例，入选标准：所有毒蕈中毒引起的急性肝功能损伤患者。排除标准：①原有肝炎、肝硬化；②肿瘤或其他免疫性疾病；③使用免疫抑制药物；④有骨髓或肝移植史；⑤原发或继发性肾上腺疾病，血液系统疾病病史等。入院后患者及家属均同意进行相关血液净化治疗，所有入组人员均签订知情同意书，符合伦理学规定。
1.2 方法在常规药物治疗的基础上，A 组采用HA330-Ⅱ型树脂血液灌流器和BS血浆胆红素吸附器串联行血浆吸附治疗；B组单纯使用HA330-Ⅱ型树脂血液灌流，两组基础治疗相同，常规洗胃、补液和对症治疗等。持续血液净化治疗5～10 d，灌流一般每天2.0～2.5 h；同时根据患者凝血功能及有无出血倾向决定患者抗凝方式，如无明显出血倾向及凝血功能正常选用低分子肝素抗凝，反之选用枸橼酸抗凝）。观察两组ICU住院时间、机械通气时间、28 d 死亡率、治疗前后Marshall 评分、MODS 发生率，以及治疗前后外周血人类白细胞抗原DR位点（HLA-DR）和T 细胞亚群（CD4+）、白细胞介素-6（IL-6）和白细胞介素-10（IL-10）及肝功能、凝血酶原时间水平变化。
1.2.1 总体设计采用随机双盲对照试验设计。
试验设计流程见图1。
1.2.2 随机与双盲入选病例由专职主管护师（不参与治疗及护理）随机分为A 组和B 组，主管医师（不参与数据分析）按A 或B 编码。A 组采用HA330-Ⅱ型树脂血液灌流器和BS血浆胆红素吸附器串联行血浆吸附治疗，B组单纯使用HA330-Ⅱ型树脂血液灌流，两组基础治疗相同，常规洗胃、补液和对症治疗等，临床治疗过程中随时可以因急症中断试验，改做其他处理。数据搜集人员专门搜集、核查数据，编制统计表格，但不参与治疗及统计数据分析。统计人员不参与前期工作（分组情况），仅对统计表格做统计学分析。最后由数据搜集人员整理临床试验结果，分析统计学意义。
1.3 试验耗材HA330-Ⅱ型树脂血液灌流器和BS血浆胆红素吸附器（由珠海健帆生物科技股份有限公司提供）；血浆分离器AV（由德国费森尤斯提供）。
1.4 疗效观察观察两组ICU住院时间、机械通气时间、28 d 死亡率、治疗前后Marshall评分、MODS发生率，以及治疗前后HLA-DR，T 细胞亚群CD4+、IL-6 、IL-10 及肝功能、凝血酶原时间水平变化。
1.5 统计学处理应用SPSS 17.0 统计软件进行分析及处理数据。正态分布连续变量采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组设计t 检验，同组治疗前后比较采用自身配对t 检验；计数资料比较采用χ ２检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料共有40 例符合条件患者纳入研究，将40 例患者随机分为两组，A 组20 例，男性8例，女性12例，年龄15～50岁，平均年龄（40.1±7.9）岁；B组20例，男性11例，女性9例，年龄18～60岁，平均年龄（42.5±10.1）岁。治疗前两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、Marshall评分、SOFA评分、中毒时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 外周血HLA-DR和淋巴细胞亚群A组治疗后HLA- DR 较治疗前明显升高（t＝- 5.08，P＝0.001），CD4+升高（t＝-3.70，P＝0.002）；B 组治疗后CD4+降低（t＝1.48，P＝0.16）；A 组治疗后HLA-DR、CD4+明显高于B组（P＜0.05）。见表2。
2.3 炎症因子水平A组治疗后IL-6、IL-10较治疗前明显降低（t＝10.0，P＝0.001；t＝17.6，P＝0.001）；而B组治疗前后IL-6、IL-10无统计学意义（t＝0.84，P＝0.41；t＝0.52，P＝0.61）；A 组治疗后IL-6、IL-10 明显低于B 组（t＝-12.37，P＝0.001；t＝-5.82，P＝0.00）。见表2
2.4 预后治疗后A 组Marshall 评分较B 组降低（t＝-6.78，P＝0.001），APACHEⅡ评分较B 组降低（t＝-5.04，P＝0.001）；机械通气时间、ICU住院时间较B 组缩短（t＝-3.10，P＝0.004；t＝-2.93，P＝0.006），两组28 d 病死率比较差异无统计学意义（χ ２＝0.90，P＝0.34）。MODS发生率A组15%，B组40%，两组比较差异无统计学意义（χ ２＝3.1435，P＝0.08）。见表3。
2.5 ALT、AST、TBIL、PT 治疗7 d 后，A 组ALT、AST、TBIL、PT较B组明显下降（P＜0.01）。见表4。
3 讨论
毒蕈含有150余种毒素，其中肝毒性毒素主要为鬼笔毒素和鹅膏毒素［9-10］。常常导致爆发性肝衰竭［11］，病死率高，单纯利用内科治疗效果欠佳。临床上常用血液净化的方法来治疗毒蕈中毒。毒蕈毒素属中分子物质，易溶于水，可与蛋白质结合，血液透析对清除毒素无效。血液灌流被认为是早期治疗毒蕈中毒的有效手段，但灌流器容易出现饱和现象。有学者［12］用血液灌流+血液滤过或滤过透析治疗肝功能损害取得一定的治疗效果，同时也证明了组合式血液净化在中晚期妊娠合并肝功能损害的安全性及有效性［13］。但用DPMAS治疗毒蕈中毒引起肝功能障碍的治疗效果报道甚少。基于此本研究探讨DPMAS对毒蕈中毒急性肝功能损伤的治疗作用及相关机制。
DPMAS是结合BS330胆红素吸附和HA330-Ⅱ血液灌流器。BS330胆红素吸附器内的树脂是针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸。HA330-Ⅱ血液灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂［14］，具有大孔结构和较大表面积，依靠范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子毒素（如炎症介质、IL-6及IL-10等）。两种吸附剂组合应用，能较快地清除胆红素及炎症介质等有害物质，减轻炎症反应，改善免疫反应，从而改善患者的肝脏功能［15］。采用DPMAS治疗可解决PE治疗血浆量不足的问题，并可减少因输入血制品可能出现的输血感染、溶血反应等相关疾病的发生［16］，且较安全［17］，具有临床推广价值。本研究提示，A组对AST、ALT、DBIL及炎症介质等的清除明显优于B组，表明DPMAS对体内蛋白结合毒素及其代谢产物清除能力强。证实了A组对毒蕈毒素诱导机体释放的炎症介质的清除效率更高，可缓解毒蕈毒素诱导的全身炎症反应，改善免疫，提高HLA-DR，从而对相应靶器官的保护发挥一定的作用。
本研究中，A组的治疗可明显改善肝功能，表现为TBIL、AST 较治疗前下降明显（P＜0.01）。同时，从判断危重患者病情重要依据的APACHEⅡ评分结果看，A 组治疗后该评分下降较B 组明显（P＜0.01），A组的ICU住院时间、机械通气时间等指标均优于B组。DPMAS通过引入双重吸附机制，强化了吸附作用对可溶性炎症介质的清除，从而更大量清除炎症介质、毒蕈毒素及其在体内作用后产生的二级毒素，进一步改善机体内环境失衡，避免了组织器官的进一步损伤，促进了重要器官功能的恢复。并且DPMAS先通过血浆分离器分离血浆，再进行血浆吸附，血细胞不与吸附剂接触，能有效避免细胞成分损伤和微栓塞，使其生物相容性增加，较HP的吸附谱明显扩大［18］。另外，DPMAS 既避免了血浆置换（PE）所致的过敏反应，又可减少因输入血制品可能导致的一系列其他不良反应及血制品相关疾病的发生，并且DPMAS 在临床应用中不受血浆紧缺的限制。
综上所述，DPMAS可高效解除毒蕈毒素所致多器官功能障碍状态，这可能与DPMAS双重吸附清除体内胆红素、炎症介质和改善肝功能等有关，缓解毒蕈毒素诱导的全身炎症反应，阻断其脏器功能损害的病理生理机制，从而对相应靶器官的保护发挥一定的作用有关，是毒蕈中毒致多器官功能障碍救治的有效措施之一。DPMAS以往多应用于重症肝炎的治疗，本研究提示，DPMAS治疗在毒蕈中毒致多器官功能障碍综合救治中有改善预后的作用，这为今后在DPMAS 的临床应用上提供了一条新的思路，并希望在今后的研究中进一步深入研究其器官保护和毒物清除的机制和关系。
参考文献（略）
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2014-01-01～2016-01-01 收住昆明医科大学第一附属医院EICU 的患者共40例，入选标准：所有毒蕈中毒引起的急性肝功能损伤患者。排除标准：①原有肝炎、肝硬化；②肿瘤或其他免疫性疾病；③使用免疫抑制药物；④有骨髓或肝移植史；⑤原发或继发性肾上腺疾病，血液系统疾病病史等。入院后患者及家属均同意进行相关血液净化治疗，所有入组人员均签订知情同意书，符合伦理学规定。
1.2 方法在常规药物治疗的基础上，A 组采用HA330-Ⅱ型树脂血液灌流器和BS血浆胆红素吸附器串联行血浆吸附治疗；B组单纯使用HA330-Ⅱ型树脂血液灌流，两组基础治疗相同，常规洗胃、补液和对症治疗等。持续血液净化治疗5～10 d，灌流一般每天2.0～2.5 h；同时根据患者凝血功能及有无出血倾向决定患者抗凝方式，如无明显出血倾向及凝血功能正常选用低分子肝素抗凝，反之选用枸橼酸抗凝）。观察两组ICU住院时间、机械通气时间、28 d 死亡率、治疗前后Marshall 评分、MODS 发生率，以及治疗前后外周血人类白细胞抗原DR位点（HLA-DR）和T 细胞亚群（CD4+）、白细胞介素-6（IL-6）和白细胞介素-10（IL-10）及肝功能、凝血酶原时间水平变化。
1.2.1 总体设计采用随机双盲对照试验设计。
试验设计流程见图1。
1.2.2 随机与双盲入选病例由专职主管护师（不参与治疗及护理）随机分为A 组和B 组，主管医师（不参与数据分析）按A 或B 编码。A 组采用HA330-Ⅱ型树脂血液灌流器和BS血浆胆红素吸附器串联行血浆吸附治疗，B组单纯使用HA330-Ⅱ型树脂血液灌流，两组基础治疗相同，常规洗胃、补液和对症治疗等，临床治疗过程中随时可以因急症中断试验，改做其他处理。数据搜集人员专门搜集、核查数据，编制统计表格，但不参与治疗及统计数据分析。统计人员不参与前期工作（分组情况），仅对统计表格做统计学分析。最后由数据搜集人员整理临床试验结果，分析统计学意义。
1.3 试验耗材HA330-Ⅱ型树脂血液灌流器和BS血浆胆红素吸附器（由珠海健帆生物科技股份有限公司提供）；血浆分离器AV（由德国费森尤斯提供）。
1.4 疗效观察观察两组ICU住院时间、机械通气时间、28 d 死亡率、治疗前后Marshall评分、MODS发生率，以及治疗前后HLA-DR，T 细胞亚群CD4+、IL-6 、IL-10 及肝功能、凝血酶原时间水平变化。
1.5 统计学处理应用SPSS 17.0 统计软件进行分析及处理数据。正态分布连续变量采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组设计t 检验，同组治疗前后比较采用自身配对t 检验；计数资料比较采用χ ２检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料共有40 例符合条件患者纳入研究，将40 例患者随机分为两组，A 组20 例，男性8例，女性12例，年龄15～50岁，平均年龄（40.1±7.9）岁；B组20例，男性11例，女性9例，年龄18～60岁，平均年龄（42.5±10.1）岁。治疗前两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、Marshall评分、SOFA评分、中毒时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 外周血HLA-DR和淋巴细胞亚群A组治疗后HLA- DR 较治疗前明显升高（t＝- 5.08，P＝0.001），CD4+升高（t＝-3.70，P＝0.002）；B 组治疗后CD4+降低（t＝1.48，P＝0.16）；A 组治疗后HLA-DR、CD4+明显高于B组（P＜0.05）。见表2。
2.3 炎症因子水平A组治疗后IL-6、IL-10较治疗前明显降低（t＝10.0，P＝0.001；t＝17.6，P＝0.001）；而B组治疗前后IL-6、IL-10无统计学意义（t＝0.84，P＝0.41；t＝0.52，P＝0.61）；A 组治疗后IL-6、IL-10 明显低于B 组（t＝-12.37，P＝0.001；t＝-5.82，P＝0.00）。见表2
2.4 预后治疗后A 组Marshall 评分较B 组降低（t＝-6.78，P＝0.001），APACHEⅡ评分较B 组降低（t＝-5.04，P＝0.001）；机械通气时间、ICU住院时间较B 组缩短（t＝-3.10，P＝0.004；t＝-2.93，P＝0.006），两组28 d 病死率比较差异无统计学意义（χ ２＝0.90，P＝0.34）。MODS发生率A组15%，B组40%，两组比较差异无统计学意义（χ ２＝3.1435，P＝0.08）。见表3。
2.5 ALT、AST、TBIL、PT 治疗7 d 后，A 组ALT、AST、TBIL、PT较B组明显下降（P＜0.01）。见表4。
3 讨论
毒蕈含有150余种毒素，其中肝毒性毒素主要为鬼笔毒素和鹅膏毒素［9-10］。常常导致爆发性肝衰竭［11］，病死率高，单纯利用内科治疗效果欠佳。临床上常用血液净化的方法来治疗毒蕈中毒。毒蕈毒素属中分子物质，易溶于水，可与蛋白质结合，血液透析对清除毒素无效。血液灌流被认为是早期治疗毒蕈中毒的有效手段，但灌流器容易出现饱和现象。有学者［12］用血液灌流+血液滤过或滤过透析治疗肝功能损害取得一定的治疗效果，同时也证明了组合式血液净化在中晚期妊娠合并肝功能损害的安全性及有效性［13］。但用DPMAS治疗毒蕈中毒引起肝功能障碍的治疗效果报道甚少。基于此本研究探讨DPMAS对毒蕈中毒急性肝功能损伤的治疗作用及相关机制。
DPMAS是结合BS330胆红素吸附和HA330-Ⅱ血液灌流器。BS330胆红素吸附器内的树脂是针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸。HA330-Ⅱ血液灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂［14］，具有大孔结构和较大表面积，依靠范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子毒素（如炎症介质、IL-6及IL-10等）。两种吸附剂组合应用，能较快地清除胆红素及炎症介质等有害物质，减轻炎症反应，改善免疫反应，从而改善患者的肝脏功能［15］。采用DPMAS治疗可解决PE治疗血浆量不足的问题，并可减少因输入血制品可能出现的输血感染、溶血反应等相关疾病的发生［16］，且较安全［17］，具有临床推广价值。本研究提示，A组对AST、ALT、DBIL及炎症介质等的清除明显优于B组，表明DPMAS对体内蛋白结合毒素及其代谢产物清除能力强。证实了A组对毒蕈毒素诱导机体释放的炎症介质的清除效率更高，可缓解毒蕈毒素诱导的全身炎症反应，改善免疫，提高HLA-DR，从而对相应靶器官的保护发挥一定的作用。
本研究中，A组的治疗可明显改善肝功能，表现为TBIL、AST 较治疗前下降明显（P＜0.01）。同时，从判断危重患者病情重要依据的APACHEⅡ评分结果看，A 组治疗后该评分下降较B 组明显（P＜0.01），A组的ICU住院时间、机械通气时间等指标均优于B组。DPMAS通过引入双重吸附机制，强化了吸附作用对可溶性炎症介质的清除，从而更大量清除炎症介质、毒蕈毒素及其在体内作用后产生的二级毒素，进一步改善机体内环境失衡，避免了组织器官的进一步损伤，促进了重要器官功能的恢复。并且DPMAS先通过血浆分离器分离血浆，再进行血浆吸附，血细胞不与吸附剂接触，能有效避免细胞成分损伤和微栓塞，使其生物相容性增加，较HP的吸附谱明显扩大［18］。另外，DPMAS 既避免了血浆置换（PE）所致的过敏反应，又可减少因输入血制品可能导致的一系列其他不良反应及血制品相关疾病的发生，并且DPMAS 在临床应用中不受血浆紧缺的限制。
综上所述，DPMAS可高效解除毒蕈毒素所致多器官功能障碍状态，这可能与DPMAS双重吸附清除体内胆红素、炎症介质和改善肝功能等有关，缓解毒蕈毒素诱导的全身炎症反应，阻断其脏器功能损害的病理生理机制，从而对相应靶器官的保护发挥一定的作用有关，是毒蕈中毒致多器官功能障碍救治的有效措施之一。DPMAS以往多应用于重症肝炎的治疗，本研究提示，DPMAS治疗在毒蕈中毒致多器官功能障碍综合救治中有改善预后的作用，这为今后在DPMAS 的临床应用上提供了一条新的思路，并希望在今后的研究中进一步深入研究其器官保护和毒物清除的机制和关系。
参考文献（略）