误诊疾病数据库2004-2013年单病种误诊文献研究:致惊厥杀鼠剂中毒
误诊疾病数据库2004-2013年单病种误诊文献研究：致惊厥杀鼠剂中毒
杀鼠剂是一类可杀死啮齿类动物的药物，常用杀鼠剂可分急性杀鼠剂和慢性杀鼠剂两大类。急性杀鼠剂指鼠进食后在24 h内毒性发作死亡的杀鼠剂，以致惊厥杀鼠剂为主。2004--2013年发表在中文医学期刊并经遴选纳入误诊疾病数据库的杀鼠剂中毒文献共23篇，总病例数307例，其中致惊厥杀鼠剂中毒267例，占86.97％。致惊厥杀鼠剂中毒起病急，进展快，以抽搐、意识障碍等为主要临床表现。如能早期诊断，及时治疗，则预后良好；若诊断不及时或误诊，全身脏器损害加重，一旦合并多脏器功能衰竭，病死率较高。1疾病概述
1．1杀鼠剂分类 致惊厥杀鼠剂主要包括有机氟类杀鼠剂和中枢神经系统兴奋类杀鼠剂，前者常见有氟乙酰胺和氟乙酸钠，后者常见有鼠特灵、毒素硅、鼠立死、毒鼠强等。误服、自杀和投毒为其主要中毒原因。致惊厥杀鼠剂毒性强，人误服后病死率高，国内外早已禁用，但因该药价格便宜且杀鼠效果好，民间仍有该类药物流传及使用，从而造成误服或自杀而中毒者仍为数不少。
1．2发病机制 ①有机氟类杀鼠剂：毒理作用主要为氟乙酰胺(或氟乙酸钠)进人人体后脱胺(钠)而形成氟乙酸，该酸在体内与三磷腺苷和辅酶接触，进而与草酰乙酸作用生成氟柠檬酸，破坏三羧酸循环，干扰氧化磷酸化过程[1]。此外，体内氟柠檬酸的堆积和丙酮酸代谢受阻，终致心肌、脑、肝、肾等重要组织器官细胞产生难以逆转的病理改变。体内氟柠檬酸、氟乙酸对神经系统有直接的毒性作用，对心脏亦有明显损害。氟离子还可与体内钙离子相结合，使血钙下降。②中枢神经系统兴奋类杀鼠剂：该类杀鼠剂中毒机制尚不十分清楚。Simythies(1974)认为其致惊厥作用是拮抗Υ-氨基丁酸(GABA)、阻断GABA受体，GABA被抑制后中枢神经呈现过度的兴奋而导致惊厥。
1．3临床表现 ①有机氟类杀鼠剂中毒：临床以中枢神经系统兴奋、抽搐、痉挛为特征，伴有重要脏器损害。中毒潜伏期0.5-6.0 h，先表现为恶心、呕吐、上腹部不适、头晕、头痛、烦躁不安、意识恍惚、肌颤、瞳孔缩小、二便失禁、肠麻痹，严重者出现全身阵发性或强直性抽搐，并可反复发作，进行性加重，终因呼吸衰竭死亡。病程较长者多伴有心律失常[2]、心肌损害[3]，部分患者出现发音困难[4]、中毒性脑病[5]。②中枢神经系统兴奋类杀鼠剂中毒：轻者表现为头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、口唇麻木、酒醉感；重者表现为突然晕倒，癫痫样发作，发作时全身抽搐、口吐白沫、尿失禁、意识丧失，心肌损害者可致中毒性心肌炎。
2诊断要点
本病诊断基于临床表现和实验室检查：①有致惊厥杀鼠剂食人史和接触史；②神经系统表现：轻者有头晕、头痛、肌颤、烦躁、意识恍惚、易激动等症状，重者则出现昏迷、阵发性抽搐、呼吸衰竭等；③心血管系统表现：常有心悸、心动过速，部分患者可出现致命性心律失常[6]，心电图显示QT间期延长、ST段改变等以及心肌酶谱的变化[7-8]；④消化系统表现：口服中毒者有恶心、呕吐、消化道不适等症状，部分患者有肝损伤[9]；⑤其他表现：重者可伴有心、肝、肾、脑等多脏器功能障碍[10]；⑥实验室检查：有机氟类杀鼠剂中毒者血氟、尿氟增高，血柠檬酸增高，血钙、血糖降低。患者血、尿、胃液毒理学检查检出毒物可明确诊断。
3误诊文献综述
3．1 文献来源及误诊率 2004--2013年发表在中文医学期刊并经遴选纳入误诊疾病数据库的致惊厥杀鼠剂中毒文献共18篇，总计误诊病例119例。其中涉及误诊率文献7篇，共387例，误诊病例90例，误诊率23.26％。未涉及误诊率文献11篇，误诊病例数29例。误诊时间最短10 h，最长4 d。
3．2误诊范围 本研究纳入的119例致惊厥杀鼠剂中毒共误诊13种疾病125例次，居前3位的误诊疾病是癫痫、中枢神经系统感染、高热惊厥，部分患者多次误诊。119例致惊厥杀鼠剂中毒主要误诊范围见表1。需要注意的是，其中毒鼠强中毒6例次均误诊为氟乙酰胺中毒。
3．3确诊手段 本次纳入分析的1 19例致惊厥杀鼠剂中毒，72例(60.50％)据症状体征及医技检查结果确诊；46例(38.66％)仅据实验室检查结果确诊，1例(0.84％)据患者死后表现及其家属提供的信息确诊。颇为遗憾的是，原始文献均未能明确描述致惊厥杀鼠剂中毒患者确诊的检测手段。
3．4误诊后果 按照误诊疾病数据库制定的误诊后果评价标准，119例中，14例(11.76％)为I级误诊后果，造成死亡；2例(1.68％)为Ⅱ级误诊后果，遗留有后遗症；98例(82.35％)为Ⅲ级误诊后果，发生误诊误治但未造成不良后果；5例(4.20％)为Ⅳ级误诊后果，预后未提及或不明确。
4误诊原因分析
根据18篇文献提供的误诊原因出现频次，经过计算机统计将误诊原因归纳为8项，其中问诊及体格检查不细致，经验不足、缺乏对该病的认识为最常见误诊原因。119例致惊厥杀鼠剂中毒具体误诊原因见表2。
4．1 问诊及体格检查不细致 详细询问中毒病史和仔细行体格检查是该病诊断的必要步骤，在临床工作中常因医师问诊及体格检查不细致遗漏重要诊断要素，从而导致误诊。本次研究纳入的18篇文献均存在此误诊原因。119例首次问诊中大多无明确毒物接触史，后经追问病史得知部分病例发病现场发现空的杀鼠剂包装袋，7例患儿在发病前有接触杀鼠剂包装袋、食用带有农药的瓜果及接触近期家中投放的鼠药等病史[11]，3例患儿发病前有杀鼠剂瓶接触史[12]，接诊医师如能尽早询问上述患者是否有杀鼠剂接触史，并结合以抽搐为主要症状的发病特点，或可避免误诊。
4．2经验不足而缺乏对该病的认识 致惊厥杀鼠剂毒性强，潜伏期短，病情进展快，发病机制尚不十分清楚，给首诊医师诊治带来很大困惑。随着国家对致惊厥杀鼠剂的禁用，该类药物中毒病例较前明显减少，大多低年资医师或非中毒专科医师对此类中毒了解甚少，缺乏诊断经验，是导致致惊厥杀鼠剂中毒误诊的重要原因。在本次研究纳入的18篇文献中，该误诊原因出现率为77.78％。
4．3患者主述或代述病史不确切 患者主述或代述病史不确切常可导致接诊医师对疾病诊治思路方向出现错误。病史资料的不完整或不确切，就不能反映疾病的进程和动态以及个体的特征，容易导致误诊。在本次研究纳入的18篇文献中患者大多为儿童，一些成人患者均有抽搐和意识障碍表现，大多不能清楚地描述病史，加之部分家属代述病史不确切，亦是导致本病误诊的主要原因。本研究纳入的18篇文献中，该误诊原因出现率为66.67％。
4．4未选择特异性检查项目 致惊厥杀鼠剂中毒患者血、尿、胃液毒物测定检测到毒物便可明确诊断。但许多基层医院或专科医院因不具备毒物检测设备而未行此特异性检查，是导致本病误诊的重要原因。有机氟类杀鼠剂中毒者血氟、尿氟增高，血柠檬酸增高，血钙、血糖降低，常可以此协助诊断。然而部分低年资医师缺乏对本病的认识，亦未选择上述指标检测，导致误诊。在本次研究纳入的18篇文献中，该误诊原因出现率为22.22％。
4．5诊断思维方法有误 致惊厥杀鼠剂中毒患者无特异性临床表现，重者以抽搐为主要症状，常误诊为神经系统疾病。接诊医师常先人为主、主观臆断，妨碍客观而全面地收集、分析和评价临床资料，尤其是神经内科、神经外科医师，遇到昏迷、抽搐患者容易先人为主考虑为癫痫、脑炎、颅内感染、脑血管意外等。在本研究纳入的119例误诊患者中，首诊为癫痫、中枢神经系统感染、脑血管病、脑挫裂伤97例次，该误诊原因出现率为22.22％。
4．6其他 因致惊厥杀鼠剂中毒缺乏特异性症状体征，且绝大多医院缺乏毒物检测特异性检查设备亦是导致该病误诊的原因。本研究纳入的部分患者因缺乏特异性症状体征、医院缺乏特异性检查设备及过分依赖或迷信医技检查结果而误诊。
5防范误诊启示
5．1提高对致惊厥杀鼠剂中毒的认识 目前致惊厥杀鼠剂中毒的整体发病率有所降低，但在农村或广大基层医院仍屡有发生。在本研究纳入分析的119例致惊厥杀鼠剂中毒中，因误诊导致死亡14例。故提高对致惊厥杀鼠剂中毒的认识非常必要，尤其是对急诊科、儿科、神经科医师更应加强本病相关知识的培训和学习，工作中不断扩宽诊断思维，遇到与本病症状相似者，当诊断陷入困境时应尽早请专科医师会诊或及时转上级医院或请专家远程会诊等，以避免误诊造成严重后果。
5．2结合病史和体格检查结果做好鉴别诊断 本研究显示，约70％的致惊厥杀鼠剂中毒误诊为癫痫、颅内感染、脑炎、脑血管病等神经系统疾病。由此提示，临床医师应全面、细致、耐心地采集病史，尤其是对毒物接触史的询问。杀鼠剂中毒大多由自服或误服鼠药或被鼠药污染的食物所致，应排查一切接触毒物的可能，方可做出正确的诊断和鉴别诊断。
致惊厥杀鼠剂中毒虽然以抽搐为主要特点，但应与可引起抽搐的常见神经系统疾病相鉴别。致惊厥杀鼠剂中毒最突出表现为阵发性、反复抽搐，并进行性加重，轻者表现为头痛、头晕、乏力、易激惹、烦躁、肌颤，重者有昏迷、剧烈抽搐，初始发病一般无明显发热，神经系统查体一般无肢体运动及感觉障碍，病理征阴性，而中枢神经系统感染性疾病多有发热史，起病较缓。急性脑血管病多发于老年人，常有高血压病、糖尿病、高血脂等基础疾病，也可表现为头痛、头晕、意识障碍、癫痫，但多有局灶性神经功能缺失表现，且抽搐呈非强直痉挛及反复发作。癫痫亦是一种非热性痫性疾病，但癫痫发作有自然缓解的特点，大多具有短时性、刻板性、间歇性的特点，脑电图多表现为局限性尖波、棘波以及棘一慢复合波，检查阳性率80％～85％[1]。氟乙酰胺中毒的脑电图主要异常表现为α波减少或消失，代之以θ波、σ波，病情愈重背景活动慢波化愈明显，随着临床症状的好转，脑电图异常亦逐渐恢复[13]。阿-斯综合征等内科系统疾病也可伴发抽搐，并常伴有心律失常、黑蒙、意识丧失，待脑循环恢复即可清醒。另有低血糖、低血钙等情况也可引起抽搐等症状，亦需与本病鉴别。通过以上鉴别诊断，如能详细询问病史、仔细体格检查并行必要的医技检查，正确诊断并不难，如有群体性发病则应高度怀疑或初步诊断本病。
5．3尽早完善有助于确诊或鉴别诊断的相关检查 因致惊厥杀鼠剂中毒临床表现无特异性，目前以排除性诊断为主，临床最易误诊为癫痫等神经内科疾病。故当临床遇及以意识障碍、抽搐为主要症状就诊患者，与常见疾病表现不太相符时，应尽快完善血细胞分析、血生化、血气分析、心电图、脑电图、头颅CT等相关检查。有条件者应尽快完善血、尿、呕吐物或胃液毒物检测，以便尽早明确诊断。
5．4未明确诊断前应密切观察病情及对症处理 虽然致惊厥杀鼠剂中毒毒物毒性强、病情进展迅速，如能尽早正确处理，预后良好。在未明确诊断前，应密切观察病情，对症处理，以避免不良后果的发生。对于抽搐者，应予苯巴比妥、地西泮、氯丙嗪等药物控制，保护心、脑、肝、肾等重要脏器功能。对于反复抽搐或昏迷者，应尽早气管插管开放气道，以防止误吸、咬舌，便于呼吸衰竭时机械通气。在明确中毒后应尽早排毒、抗毒、解毒。
5．5培养科学的诊断思维 临床思维方法是医师在临床实践中认识疾病、判断疾病和治疗疾病所采用的一种逻辑推理方法。因教科书中很少提及临床思维方法，医师只有通过多年的临床实践才能逐渐领悟，常有“觉悟恨晚”之意。故在日常诊疗工作中培养科学的临床思维方法，尤其对中毒类疾病的诊治非常重要。科学的临床思维方法是建立在临床实践活动之上的，如病史采集、体格检查、选择必要的医技检查以及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。通过临床资料，根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据是诊断中毒类疾病的常用思维方法。
总之，致惊厥杀鼠剂中毒起病急，病情进展迅速，容易误诊，致残率和病死率高，故提高接诊医师的快速诊治能力对降低该病误诊率和病死率意义重大。培养科学的思维方法，早期详细询问病史，尽早行毒物检测可有助于早期诊断。未明确诊断前应有效控制抽搐，积极对症治疗，有利于改善预后。同时，有关部门应加强对禁用致惊厥杀鼠剂的管控。
参考文献（略）