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急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是危重病医学领域面临的重大挑战。法语系国家危重病医学会（SRLF）发布的指南已有20多年，2019年更新的目的是将主题限定在最佳的研究领域，为临床实践者提供坚实可靠的指导意见，并在专家之间达成高度一致的共识。该指南限于成人、ARDS的早期阶段以及有创机械通气的患者。推荐的意见采用GRADE分级法，高质量证据的为强力推荐（1⁺该做，1^-不该做），中等质量证据为可选的推荐（2⁺该做，2^-不该做），证据不足的为专家意见或无推荐。

主题1：评估ARDS的管理

R1.1 专家建议应至少每24h评估与ARDS管理相关的所有通气参数和治疗方法的有效性与安全性。[专家意见]

主题2：潮气量管理

●潮气量调整

R2.1.1  在没有严重代谢性酸中毒的情况下，对已诊断为ARDS的患者（包括轻度ARDS），应使用约6mL/kg理想体质量的潮气量，以降低病死率。[GRADE 1⁺，强烈同意]

R2.1.2 建议针对ICU所有接受镇静和有创机械通气的患者也采用类似的方法，是因为临床上对ARDS识别的失败率很高，以及迅速实施肺保护策略的重要性。[专家意见]

●平台压

R2.2.1 一旦潮气量设定为约6mL/kg（理想体质量），应连续监测平台压，并且平台压不应超过30cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa），以降低病死率。[GRADE 1⁺，强烈同意]

R2.2.2建议当平台压低于30cmH₂O时不应增加潮气量，除非在尽力减少呼吸管路死腔体积和增加呼吸频率后，仍有显著的持续性高碳酸血症。[专家意见]

●驱动压

R2.3 已有资料无法就仅根据驱动压的限制来设置呼吸机参数做出推荐。在某些特殊情况下，限制驱动压可作为对平台压限制的补充。[无推荐]

主题3：肺泡复张

●呼气末正压（PEEP）

R3.1.1  PEEP是ARDS管理的重要内容，建议对所有ARDS患者使用高于5cmH₂O的PEEP。[专家意见]

R3.1.2 高PEEP应该用于中度或重度ARDS患者，但不应用于轻度ARDS患者。[GRADE 2⁺，强烈同意]

R3.1.3 建议在高PEEP能改善氧合而不明显影响呼吸系统顺应性或血流动力学状态时，应继续给予高PEEP。PEEP的设置应该个体化。[专家意见]

●高频振荡通气

R3.2  ARDS患者不应使用高频振荡通气。[GRADE 1^-，强烈同意]

●肺复张操作

R3.3 ARDS患者可能不应常规使用肺复张操作。[GRADE 2^-，强烈同意]

主题4：自主通气

●早期和短期使用神经肌肉阻滞剂

R4.1  在PaO₂/FiO₂<150mmHg(1mmHg=0.133kPa)的ARDS患者中应考虑使用神经肌肉阻滞剂，以降低病死率；应早期（ARDS开始后48h内）连续输注神经肌肉阻滞剂，持续时间不超过48h，至少每日评估一次。[GRADE 2⁺，强烈同意]

●早期自主通气

R4.2.1 已有资料无法就ARDS急性期间常规使用自主通气的策略提出建议。[无推荐]

R4.2.2 在ARDS急性期后，建议在确保潮气量接近6mL/kg（理想体质量）且不超过8mL/kg时，可采用允许自主通气的压力模式进行通气。[专家意见]

主题 5 ：俯卧位

R5.1 对于 PaO2/ FiO2<150 mmHg 的 ARDS 患者应使用俯卧位，以降低病死率。每次俯卧位应至少持续 16 h。[GRADE 1+，强烈同意 ]

主题6：体外气体交换

●静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）

R6.1 对于PaO₂/FiO₂<80mmHg的严重ARDS患者，和（或）在尽管优化ARDS管理策略包括高PEEP、使用神经肌肉阻滞剂和俯卧位后，由于平台压的增加而使机械通气变得危险时，应考虑使用VV-ECMO。通过与专家中心的联系，尽早评估使用ECMO的决定。[GRADE 2⁺，强烈同意]

●低流量体外CO₂去除

R6.2 已有资料无法就ARDS患者使用低流量体外CO₂去除提供建议。[无推荐]

主题7：吸入一氧化氮

R7.1 建议对于尽管实施保护性通气策略和俯卧位后仍有严重低氧血症的ARDS患者，在准备使用VV-ECMO之前可以吸入一氧化氮。[专家意见]

文章来自：张斌，蒋守银，江利冰，刘丽丽，张茂编译.SRLF关于急性呼吸窘迫综合征处理的指南[J].中华急诊医学杂志,2019,28(7):824-824. DOI号:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.07.003