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1 压疮

1.1 压疮的定义

压疮（Pressure Ulcer，PU），也称压力性损伤（Pressure Injury，PI），是指皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突部位、与医疗器械或其他器械接触的部位。可表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。强烈和（或）长期的压力或压力合并剪切力可导致压疮发生，微环境、营养、组织灌注及合并症等因素也会影响局部组织对压力和剪切力的耐受能力进而增加压疮发生风险^[1-2]。

1.2 压疮的分期

2016年，美国压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)将压疮分为1～4期压疮、不可分期压疮、深部组织损伤，但医疗器械导致的黏膜压疮无法进行分期^[2]。

1.3 压疮的主要风险因素

（1）外源性因素^[3-4]：垂直压力、剪切力。

（2）内源性因素^[5-11]：行动和行为受限( 如近期发生的下肢骨折、脊髓损伤)、感觉障碍、高龄、营养不良、皮肤潮湿(如大、小便失禁) 等。

（3）医源性因素^[5,12-13]：如应用镇静药、麻醉药等药物，使用石膏、呼吸机面罩、气管插管及其固定支架等医疗器械。

1.4 压疮的预防及护理

1.4.1 风险评估

目前已有Braden量表、Norton量表、Waterlow量表等多种成熟的压疮风险评估工具，可协助判断患者发生压疮的风险，建议结合量表特点选择使用。其中，Braden量表在全球应用较广泛^[14]。

1.4.2 皮肤护理

（1）评估皮肤情况。对于新入院的卧床患者，应及时评估整体皮肤情况；若患者病情发生变化或使用了石膏、呼吸机面罩等医疗器械，应密切关注皮肤或黏膜受压情况，尤其是骨隆突部位皮肤、与医疗器械接触部位及周围的皮肤或黏膜^[4]。

（2）保持皮肤清洁、干燥。建议在易受浸渍或过于干燥的皮肤部位使用皮肤保护产品。注意不可用力擦洗骨隆突处皮肤。

1.4.3 体位安置与变换

（1）妥善安置体位。可把软枕等减压工具沿小腿全长垫起，确保足跟不与床面直接接触。除病情或治疗需要外，避免患者长时间处于床头抬高超过30°体位^[4] ；侧卧位时保持背部与水平床面成30°～40°夹角。安置体位时应避免皮肤与医疗器械直接接触。

（2）及时变换体位。根据患者病情、皮肤情况、床垫材质等调整体位变换的频率和减压部位。患者病情允许时，使用普通床垫应至少每2 h变换一次体位；使用高规格泡沫床垫可延长至每3～4h变换一次体位^[15-16]。应掌握正确移动患者的技巧，操作过程中避免拖、拉、推、拽等动作。

1.4.4 减压工具的使用

1.4.4.1 全身性减压工具

建议使用高规格泡沫床垫，也可使用交替充气床垫等减压床垫^[4]。

1.4.4.2 局部减压工具

软枕、预防性敷料等均为广泛使用的局部减压工具。

（1）预防性敷料：泡沫敷料是最常用的减压敷料类型。使用预防性敷料时，若敷料出现破损、错位、松动或潮湿，应立即更换；去除粘胶类敷料时，可使用粘胶去除剂或沿顺毛发、平行0°方向移除敷料，以免导致皮肤损伤。

（2）足跟减压工具：可使用软枕或其他足跟托起用具，但不建议使用纸板、气垫圈等。

1.4.5 伤口护理

1.4.5.1 伤口的评估^[4]

发生压疮后，应全面、系统、动态地评估并记录伤口情况。评估内容包括：①部位；②面积和深度（有无窦道、潜行）；③分期；④气味；⑤渗液量、颜色、性质；⑥创面及创面周围皮肤情况；⑦疼痛等。

1.4.5.2 常规伤口的清洁

（1）每次更换敷料时，须清洁压疮伤口及伤口周围皮肤。

（2）常规选择无菌生理盐水进行清洁。

（3）建议采用擦拭或冲洗等方式，避免伤口组织损伤。

（4）不建议对稳定的干燥焦痂进行湿润处理。

（5）谨慎清洗带有窦道、潜行的压疮，避免冲洗液残留。

1.4.5.3 感染伤口的处理

对于伴有微生物重度定植或局部感染的压疮伤口，应根据伤口细菌培养结果，选择外用杀菌剂或消毒剂。若伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，且局部有波动感，怀疑形成脓肿，确诊后应配合医生行脓肿切开引流；若出现伤口感染播散或全身感染症状，应遵医嘱应用抗生素。若伤口存在坏死组织，建议实施清创^[4,17]。

1.4.5.4 伤口敷料的选择

伤口敷料可达到预防或治疗伤口感染、吸收伤口渗液、填塞伤口腔隙、减轻伤口水肿、溶解坏死组织等目的。每种敷料都有其优、缺点和适用的伤口类型，须根据敷料特性和伤口情况选择使用^[17]。

1.4.5.5 其他治疗措施

对于存在大量渗液、深度3期或4期、发生感染的压疮伤口，可配合医生采取物理治疗、伤口负压治疗、外科手术治疗等措施。

1.4.5.6 疼痛的控制

（1）保持伤口处于覆盖、湿润的状态。

（2）建议使用更换频率较低、非粘性伤口敷料。

（3）可使用调整体位等非药物止痛手段^[4]。

（4）遵医嘱规范应用止痛药。

1.4.6 营养支持

（1）评估营养状态。对于存在压疮风险或已发生压疮的患者，建议采用Nutritional Risk Screening2002（NRS-2002)等营养风险筛查工具评估营养不良风险^[18]。另外应关注患者皮肤弹性、食欲、咀嚼功能、体质量变化、血清白蛋白等各项反映营养状态的评估指标。

（2）进行营养支持。对于存在营养不良风险或营养不良的患者，由医生、护士、营养师共同制定营养干预计划。对患者及其照顾者进行饮食指导，鼓励患者摄入充足的热量、蛋白质、水分、富含维生素与矿物质的平衡膳食。若通过调整饮食仍无法纠正营养不良情况，应遵医嘱为患者提供肠内、肠外营养支持^[19]。