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本文译者潘慧斌，湖州市第一人民医院急诊医学科；火凤凰翻译组[FPTG]作品

原文通信作者Jerry P. Nolan，Resuscitation杂志主编

医学发展迅速的今天，心肺骤停的病死率依旧很高，并且大多数高级生命支持技术对于患者预后的影响尚未明了。心肺骤停期间的最佳气道管理方案依旧存在争议。本综述总结与评价近期所发表的相关研究证据，以比较基础气道管理与高级气道管理手段（即声门上气道装置（supraglottic airway ,SGA）与气管插管）之间的优缺点。

目前已有的系统评价都获得了相近的结论，即高级气道管理与更差的神经功能结局之间存在相关性，但这样的系统评价常常存在着相当大的偏倚。例如，最近有一项针对院内心脏骤停（IHCA）患者气管插管的观察性研究（按时间先后顺序进行分组）显示，IHCA前15分钟内进行气管插管与未进行气管插管相比，神经预后更差。

关于心脏骤停期间气道管理的大多数证据来自观察性研究。对于不同的救援人员以及在复苏过程的不同时间点，气道管理的最佳选择可能都会有所不同。因此，单个患者接受了多次“序贯的”气道干预治疗是非常常见的。确定心肺骤停患者最佳气道管理策略的唯一可靠方法是进行适当设计的前瞻性随机试验，这些临床研究近期已经完成，结果正在整理中，等待发表。

引言

医学发展迅速的今天，心脏骤停病死率仍然很高，并且大多数高级生命支持技术对于患者预后的影响尚不明确。过去，气管插管往往被认为是心脏骤停救治过程中气道管理的最佳方法，但近来该结论已受到挑战。本综述将总结与评价近期所发表的相关研究证据，以比较基础气道管理与高级气道干预手段（即声门上气道装置（supraglottic airway ,SGA）与气管插管）之间的优缺点。

国际复苏联合委员会（ILCOR）高级生命支持（ALS）工作组建议在心脏骤停胸外按压（CPR）期间使用高级气道（气管插管或者SGA）或气囊面罩通气进行气道管理。美国心脏协会（AHA）也为其2015年心脏骤停指南更新采纳了这一相对广泛的建议。而近期欧洲心脏复苏委员会（ERC）成人院外心脏骤停（OHCA）指南强调所使用的气道类型取决于医务人员的技能和培训。通常在同一位心脏骤停患者中常常会进行多次气道干预治疗，通常来说在使用气囊面罩通气后常常会插入SGA和/或气管导管。然而这种“序贯式”的临床干预方案几乎从未在临床研究中得到正式的评估。即便该类患者指导入院后仍未尝试气管插管，但自主循环恢复（ROCS）但仍昏迷的心脏骤停患者常常需要在某个时间进行气管插管。

1-现有的大多数有关心脏骤停救治期间的气道管理证据大多来源于观察性研究。

2-对于不同的救援人员以及在复苏过程的不同时间点，气道管理的最佳选择可能会有所不同。

3-单个心脏骤停患者接受多次序贯气道干预治疗现象非常常见。

4.-近期有三项针对OHCA患者气道管理的随机对照试验即将完成，其研究成果有待发表。

最近有一项荟萃分析纳入了10项针对OHCA患者气道管理的观察性队列研究，该研究共纳入了17380例接受高级气道技术（定义为气道有创操作技术，包括气管插管、声门上气道和经气管气道装置）患者和67525例接受基础气道技术患者。结果显示，高级气道技术与较低的生存率存在相关性[比值比（OR）为0.51;95％置信区间（CI）为0.29 - 0.90]，而高级气道和良好神经功能恢复之间差异无统计学意义（OR 0.64; 95％CI 0.03 -1.37）。但是，该项研究似乎纳入了所有未经校正的数据与经过校正的数据，所得到的结论很可能存在着混淆与偏倚。

在2000-2014年一项由AHA主导的大型观察性队列研究—GWTG-R（Get with the Guidelines-Resuscitation）中，所纳入研究组的病例在心脏骤停事件发生后特定时间点给予气管插管及心肺复苏。同时，基于时间依赖性倾向性评分，该项研究匹配了43314例病例存在相同的插管指征，但未在同一时间进行气管插管。结果显示，与不插管组相比，气管插管与较低的ROSC率相关（风险比= 0.97; 95％CI 0.96-0.99; P <0.001），出院存活率较低（风险比= 0.84; 95％CI 0.81-0.87; P <0.001）以及神经结局较差（危险比=0.78; 95％CI 0.75-0.81; P <0.001）。而该结论可能是由于插管的有害影响：例如长时间中断CPR，除颤或肾上腺素给药延迟，或未经识别的食管插管；或者由于插管后的有害影响 - 例如过度通气和高氧血症，或者由于未经控制的隐藏混杂性因素影响所致。

在儿童中，由于缺氧所致心脏骤停可能性更大，早期的高级气道管理技术可能是有利的。日本一项注册研究纳入了2年时间内1-17周岁的OHCA患者，其中365例患者使用了高级气道管理技术，而1792例患者仅使用气囊面罩通气。在使用倾向评分匹配校正混杂因素后，两组患者之间在神经功能良好生存率方面没有显著差异; 原发性窒息性心脏骤停的亚分析也没有显示出统计学差异。然而，该项目的小样本量导致CIs较宽，经多变量逻辑回归模型分析后，气囊面罩通气组中神经功能良好生存率调整OR为0.55（95％CI为0.24 - 1.14）。

在AHA GWTG-R研究中，针对0-17岁的IHCA患者进一步进行亚组分析发现，与当时未插管病例组相比，气管插管插管与出院生存率较低相关（36%比41%;风险比=0.89; 95％CI0.81 - 0.99; P = 0.03），但是两组患者ROSC率（危险比=1.00; 95％CI 0.95 - 1.06）及良好的神经功能结局（19与21％;风险比=0.87; 95％CI 0.75 - 1.02; P = 0.08）方面没有显著相关性。与上述成人研究分析一样，这些研究结果可能反映了隐性混杂因素的存在，这些混杂因素尚未进行调整，或可能表现出插管的有害影响，或者说这些研究结果可能是两者结合的结果。

答案是声门上气道么？

我们需要知道的是，气管插管技术需要相当频繁的培训和操作经验才能有效地进行并取得成功。有研究人员对气管插管尝试进行了文献系统回顾，共纳入了1462名学生与19000多例患者的13项研究，发现至少需要50次插管，尝试不超过两次插管成功率才能达到90％。而这些插管是在特定环境中实现的；在实际操作过程中可能还需要进行更多的尝试才能在紧急情况下获得相同的成功率。与此同时，SGA是高级气道装置的替代形式，比气管导管更容易插入。在韩国进行的一项回顾性研究中，在紧急医疗服务（EMS）系统中大多数人员只能提供基本生命支持（BLS）技术，调查人员分析了869例 OHCA患者，并调整了复苏前，院内复苏及复苏后变量，发现SGA和良好的神经功能结果存在相关性（优势比=OR 7.88; 95％CI 1.33 - 46.54; P = 0.023）。

但是值得警惕的是，虽然SGA比气管插管更容易插入，但仍可能错位。即便是正确放置了SGA，但SGA和声门之间仍然可能存在明显的气体泄漏。在以上两种情况下，所尝试的肺通气治疗可能是无效的。有研究人员对全美6个月内所插入的344根喉管进行了回顾性研究，该研究比较了喉管置入过程中的主观成功判断（EMS人员成功置入与实施通气）与客观成功判断（呼气末二氧化碳分压值ETCO2＞5mmHg，且存在波形）之间的一致性。在所有的尝试病例中，78.2％在主观和客观上都成功，7.0％被正确识别失败。其余的（14.8％）要么是未确定的失败，要么是错误地识别失败，这都可能会导致喉管不必要的移除（详见表1）。

多年来，气管插管术一直被认为是保护心脏骤停期间气道的理想方法，尽管SGAs同样为此目的而受到了广泛关注，但许多人仍认为气管插管是首选技术。在一项来自台北的10853例患者的大型回顾性观察研究，评估了气道技术对患者ROSC率，存活率及神经功能良好者生存率的影响。与气囊面罩通气相比，成功的院前气管插管与更高的持续ROSC率[调整后OR（aOR）=1.91; 95％CI 1.66 - 2.19]，出院存活率（OR=1.98; 95％CI 1.57 - 2.49）及神经功能良好者生存率（OR=1.44; 95％CI 1.03 - 2.03）相关。

但是必须要警惕的是，无法识别的错位气管导管是一种灾难。无法识别的食管插管通常是致命的，而放置在任何一侧的主支气管中会均导致严重的低氧血症。而气管插管的成功往往取决于操作者的经验。澳大利亚的一项回顾性研究依据过去3年中对进行气管插管患者例数对气管插管的经验进行了分级。在该项研究中，对14 857例患者尝试插管，但大多数医务人员每年只尝试三次气管插管操作。首次尝试成功率为80％，但此前的的插管经验与插管成功率（OR =1.04,95％CI 1.03-1.05）和首次插管成功率（=OR 1.02,95％CI 1.01-1.03）相关。

在来自美国的一项研究中，使用实时数据收集和录音记录了100例OHCA的复苏记录。该项研究发现，第一次气管插管相关CPR中断的平均持续时间为46.5 s（IQR 23.5-73 s;范围7- 221 s），并且其中三分之一的病例超过1 min。CPR中的这种长时间的中断可能是非常有害的，并且气管插管所带来的任何获益都可能会被这种长时间的CPR中断所抵消。一般来说插SGA较插气管插管而言，对心肺复苏短暂中断更为简短，但目前很少有数据证实这一假设。一项由复苏结局联盟[ROC]所主导的PRIMED研究评估了非创伤性心脏骤停患者院前复苏过程中气管插管与SAG置入对CPR分数（CCF）的影响差异性。目前认为，CCF胸外按压尝试的比例，在复苏期间CPR被实施并且与增加的存活率相关。在对ROC PRIMED研究所入组的2767例患者进行分析时发现，SGA置入前后2分钟内的CCF高于气管插管操作（详见表2）。

在美国犹他州盐湖城所进行的一项心肺复苏中断观察性研究中，随着时间的推移和技术逐渐改变，研究比较了没有高级气道，SGA及气管插管三种情况下的心肺复苏情况。在研究的第一年，喉管是首选的高级气道管理技术，接着是一年的使用直接喉镜进行气管插管，最后则是通过视频喉镜进行气管插管。最长的按压停顿时间大于10s，且CCF在三组间差异无统计学意义。然而，如果第一次尝试通过直接喉镜行气管插管失败，则每次额外的尝试都会增加CPR额外暂停的风险[相对风险（RR）=1.29，95％CI为1.02-1.64]。各组之间的人工气道首次通过成功率差异无统计学意义。

表2 声门上气道与声门下气道患者胸外按压分数对比

在针对接受机械性CPR（MCPR）的患者的回顾性研究发现，126例患者置入了高级气道; 而这其中66.7%的患者进行了气管插管。将气管插管病例和喉管置入病例进行比较发现，两者在ETCO2值、内部通气率、ROSC率、入院前ROSC血压及24小时生存率等多个结局指标均未见差异。当SGA与MCPR装置组合使用时，由于在MCPR不中断时产生的高胸内压导致肺部高碳酸血症，肺部的膨胀可能会因此而降低。由于各组之间的差异尚未进行校正，另外该研究规模较小，尚不足以准确回答该问题。例如，SGA组患者接受旁观者CPR的可能性更大（19.0%比4.8％，P = 0.01），而院前ROSC在接受旁观者CPR的患者中更常见（P = 0.05）。

在一项纳入2224例OHCA患者的观察性研究中，研究者采用倾向得分匹配法创建了四个大致可比的气道研究组，每组210例患者，这其中包括气囊面罩通气、喉管、气管插管、以及喉管置入后再次气管插管。这项研究中的一个主要混淆因素在于，喉管通常由紧急医疗技术人员（EMT）置入，而气管插管仅由急诊医生进行置入。结果显示，喉管置入的OHCA病例的3天存活率最低，神经系统预后良好率最低（详见表3）。然而，那些先后相继用喉管和气管导管进行治疗的患者的结局与最初用气管导管治疗的结果相当。喉管置入组患者病死率的OR为1.97（95％CI=1.14 -3.39; P = 0.015），气管导管为0.37（95％CI=0.21 -0.76; P = 0.005）。气道管理困难发生频率差异也很明显，喉管组15.7％，储氧面罩组6.7％及气管插管组仅1％的出现气道管理困难。虽然喉管组的困难频率很高，但与Vithalani等人所得到的14.8％的错误识别气道相匹配。

表3. 倾向得分匹配组病例ROSC率，30天存活率及良好神经功能预后（CPC 1 -2）比较

视频电子喉镜检查越来越多地用于辅助手术和危重病人的气管插管操作。有关于电子喉镜与CPR相关作用的研究目前正在进行当中。一项随机交叉研究比较了地面救护工作人员使用直接喉镜和视频电子喉镜的效果分析，该研究在34个月内评估了82次插管。两组患者的插管首次尝试成功率相当低（直接喉镜检查66.7％，视频喉镜检查62.5％），且两组之间差异无统计学意义（P = 0.69）。两个设备之间的整体成功率和Cormack-Lehane分级存在相关性。然而，无论如何进行匹配，Cormack-Lehane分级在各组之间均有差异，直接喉镜组中1级和2级气道的比例较高，并且视频喉镜组中有3级和4级气道的比例较高（表4）。难以解释的是，视频喉镜组中3、4级气道比例较高，这与大多数视频喉镜相关研究相悖。这可能是由于不同品牌型号的视频喉镜的性能可能存在着有统计学意义的差异，而这还需要进一步的研究。在上述Jarman研究中，使用直接喉镜的148例插管和使用视频喉镜的125例插管患者（也使用King Video喉镜），使用视频喉镜并没能缩短最长的按压停顿时间（直接喉镜26秒[IQR）12 - 59 s]，与视频喉镜检查22 s [IQR14 -41 s]相比），与此同时视频喉镜并没有减少较长时间（＞10秒）中断发生的次数。（详见表4）

然而，在一项急诊科经验性气管插管（> 50次成功气管插管）的前瞻性随机对照研究中，通过直接喉镜检查69次插管和通过视频喉镜检查插入71次插管（使用Glide Scope），直接喉镜检查[4.0（1.0 -11.0）s）与视频喉镜检查[0.0（0.0-1.0）s]相比CPR中断时间更长，，直接喉镜[18/69（26％）]发生中断发作≥10s的发生率高于视频喉镜 0/71; P <0.001）。在不影响整体成功率（92.8%比95.8％; P = 0.490）或首过成功率（87.0%比94.4％; P = 0.204）的情况下，这些延迟是显而易见的。完成气管插管的中位时间也没有显著差异[51（36-67）s与42（34-62）s; P = 0.143]（见表4）。

表4. 直接喉镜与视频喉镜的总结比较

EMS服务体系可以提供各种各样的气道管理技术，但是各地域不同机构之间以及不同气道管理技术效果的比较性研究很少。于2011年-2015年期间所开展的一项针对全美550个EMS机构的大型研究纳入了57209次高级气道技术尝试，这其中63.8％涉及OHCA患者，研究对比了各类高级气道管理技术的优缺点（包括气管插管[经口腔，经鼻腔，逆行，有无镇静和是否使用肌松剂]，SGA和环甲膜穿刺术）。高级气道管理病例中，大约27％病例接受了SGA置入，而85％病例接受了气管插管术。这其中，共有342个EMS机构进行了至少10次气管插管，总共进行了37360次相关操作，插管成功率校正中位数为77.3％（IQR值为 70.9-83.6％），最低成功率为47.1％，最大成功率为95.8％，与此同时，共有401个EMS机构进行了至少10次高级气道置入操作（包括气管插管和SGA插入），总共进行了56636次相关操作，高级气道置入成功率校正中位数为92.9%（IQR值为90.1-94.8％），最低成功率为58.2％，最高成功率为99.0％。看起来，即便选择在手术经验较为丰富的EMS机构，不同EMS机构之间手术操作成功率也有很大的差异。

持续氧气输注技术（Continuous oxygen insufflation，COI）通过新型气管导管或通过应用简单的氧气面罩即可发挥作用，可能在CPR中起扮演一定的角色。 该技术的应用理论基于通过低水平的呼气末正压（PEEP）的应用，可能可以预防CPR期间发生的肺不张，肺顺应性得到改善，并且能获得更多的肺泡通气量。然而，这一假设没有得到心脏骤停的猪模型的支持，与标准CPR [24]相比，其中接受COI治疗动物的胸内压力值较高（5.5±3对0.2±2; P <0.001）。COI组动物的按压减压值也较高（2.8±2比-1.3±2; P <0.001）。在心脏骤停救治期间运用COI技术的可能性尚需要进一步的临床研究，以证实该技术在心肺复苏中的有效性。

REVIVEAirways研究在12个月内共招募了615例OHCA患者，针对两种新型声门上气道装置置入（即I-gel喉罩与LAM supreme喉罩）与标准化的气道管理进行了可行性比较。而来自于REVIVE Airways研究的结果数据被用于生成信效度计算，以加强AIR-WAY-2研究的权威性。该项研究（AIR-WAY-2研究）在英国共招募了超过9000例OHCA病例，并且比较了气管插管和SGA置入（I-gel喉罩）（由医务人员随机分组），主要结局评价为出院时患者的神经功能结局（改良Rankin量表评分）。而PART研究（The Pragmatic Airway Resuscitation Trial ）共在美国纳入了3000例OHCA病例，比较成人非创伤性心脏骤停患者接受气管插管与喉管置入对72小时生存率的影响（该项目通过EMS机构进行整群随机分组）。

针对OCHA患者的一系列气道管理方案中，目前大多数研究证据都来源于观察性研究。在目前，针对这类患者，尚没有任何高质量研究证据支持气管插管应该用于替换或者紧跟SGA置入和/或者气囊面罩通气。有研究结果表明，临床医生需要警惕气管插管所带来的危害，特别是当没有相关操作管理经验的临床医生置入人工气道时。对于不同的救援人员以及在复苏过程的不同阶段，更为理想适宜的气道管理技术可能会有所不同。有三个关于该主题的随机对照试验，最近已经完成招募患者，并将在不久的将来报告他们的研究结论。目前已有的CAAM研究初步数据统计显示，早期的气管插管术与患者达到ROSC后再行延迟气管插管术28天生存率没有差别（完）。
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