重症患者中心静脉导管管理中国专家共识（2022版）

时间:2022-05-11 09:15 来源:中华消化外科杂志.2022.2 作者:亚洲急危重症协会点击:次

捕获0.JPG

随着静脉输液技术的快速发展及医护人员操作水平的不断提高，中心静脉置管术已成为重症医学科的基本技术，应用越来越普遍。同时，随着医学、药学、材料学等学科的发展，各种新型血管内导管及辅助医用耗材逐步应用于临床。重症患者常需留置中心静脉导管（不含仅用作静脉通路或血液净化的导管），可监测血流动力学及用作输液通路，同时亦需兼顾导管留置机械并发症及中心静脉导管相关性血流感染（central line‑associated bloodstream infection，CLABSI）和血栓的防治。临床医师需要根据患者病情，选择恰当导管，在病情不同阶段调整导管种类和置管位置。为规范重症患者中心静脉导管管理策略，亚洲危重症协会中国腹腔重症协作组专家撰写《重症患者中心静脉导管管理中国专家共识（2022版）》（以下简称共识），内容包括导管的类型及特性、置管及日常维护操作、导管相关常见并发症的处理等，讨论并提出18项临床最关注问题的推荐意见。

每位专家成员先选择1~2个条目，综合循证医学证据以及临床经验提出相关建议，形成共识初稿。然后通过电子问卷形式将共识初稿发给28位专家，专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征综合评分。综合评分以1~10分计分，其中1~4分为不推荐，5~7分为弱推荐，8~10分为推荐。统计分析28位专家的评分，确定各条目的推荐强度，最终形成共识。

一、中心静脉血管通路类型及适合重症患者使用的种类

中心静脉血管通路装置为导管尖端定位于中心静脉的导管，目前，临床常用的中心静脉血管通路包括3种：（1）经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（central venous catheter，CVC）。（2）经外周静脉置入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）。（3）经颈内静脉或锁骨下静脉的完全植入式静脉输液港（implantable venous access port，IVAP）。

重症患者因需要快速大量补液、输注血管活性药物维持血流动力学稳定、长期静脉营养支持及反复、多次监测中心静脉压进行容量评估等原因，常需要准确、迅速地留置中心静脉血管通路^[1‑2]。CVC和PICC置管存在并发症，如导管相关感染、血栓、气胸、血胸、臂丛神经损伤、胸导管损伤、心律失常等；不同的穿刺部位上述并发症发生率不同。故对于CVC和PICC的选择，尚无明确的推荐意见。本共识认为：CVC和PICC（无瓣膜、耐高压）均能满足重症患者的静脉治疗需求，可作为ICU患者留置中心静脉导管的首选^[3]。临床应结合患者的病情危重程度、监测及治疗的需要、技术因素及并发症风险个体化选择。

推荐意见1：目前临床常用的中心静脉血管通路包括CVC、PICC、IVAP。CVC 和PICC可作为ICU患者留置中心静脉导管的首选。[推荐强度：推荐，（9.00±0.90）分]

二、PICC用于重症患者的优势

近年来，PICC在重症患者中的应用急剧增加^[4‑5]。与传统CVC比较，PICC具有以下优势：（1）通过上肢更安全地插入，避免气胸。（2）便于由护士主导的血管通路团队置入。（3）在特定患者（如凝血病、病态肥胖症、头颈部损伤）中有临床优势^[4‑5]。PICC避免了CVC穿刺相关的机械性并发症，还降低留置期间导管相关并发症发生率^[6]。前端开口无瓣膜PICC可用于监测中心静脉压^[7]。耐高压型PICC最大耐受压力300psi，最大流速可达5mL/s，满足高流速输液、血流动力学监测以及高压注射造影剂的需求，是CVC很好的替代选择^[7‑8]。

推荐意见2：耐高压型PICC能满足多种治疗需求，置管风险小，CLABSI发生率低，适合重症患者使用。[推荐强度：推荐，（8.39±0.73）分]

三、耐高压适合行增强CT检查的导管

耐高压留置针（18~22G型号）因柔韧性好，具有独特的弹性功能，可承受较快注射速度和较大压力，最大可耐受压力300psi。穿刺部位首选粗、直、弹性好的前臂静脉、肘静脉，尽量避免选择手背及下肢血管^[9]。

耐高压注射型PICC最大可耐受压力达300psi，最大流速可达5mL/s^[10]。末端瓣膜式高压注射型PICC完成的CT检查图像质量与传统静脉耐高压留置针比较，减少了伪影和侧支血管干扰，利于临床影像学诊断^[11]。

耐高压IVAP是将造影剂直接推入中心静脉，避免造影剂对外周血管的损伤及外渗发生^[12]，进行CT增强扫描检查时必须使用配套的耐高压无损伤针^[13]。

推荐意见3：行增强CT检查时，对注射造影剂导管的抗压性要求较高。目前可选择应用的静脉注射导管包括以下几种：耐高压静脉留置针（部分型号）、耐高压注射型PICC、耐高压IVAP等。不耐高压的CVC不推荐用于增强CT检查。[推荐强度：推荐，（8.43±1.29）分]

四、重症患者留置中心静脉导管的首选位置

与经颈内静脉置管和股静脉置管比较，经锁骨下静脉置管发生血流感染和症状性深静脉血栓的风险更低，但发生气胸的风险更高^[3,14‑15]。Parienti等^[16]对锁骨下静脉、颈内静脉及股静脉置入中心静脉导管的主要并发症风险进行比较，研究分析3027例患者（共置管3471次），主要结局为CLABSI和症状性深静脉血栓形成的复合事件，结果显示：锁骨下静脉置管组、颈内静脉置管组和股静脉置管组主要结局事件的发生率分别为1.5/千置管日、3.6/千置管日、4.6/千置管日（P=0.02），两两比较发现股静脉置管组发生主要结局事件的风险显著高于锁骨下静脉置管组（P=0.003），颈内静脉置管组发生主要结局事件的风险显著高于锁骨下静脉置管组（P=0.04），股静脉置管组与颈内静脉置管组发生主要结局事件的风险比较，差异无统计学意义（P=0.30）。多项研究亦得出了相似结论^[17‑18]。

对于以行血液透析为目的的CVC置管，应结合治疗需求、疗程、技术因素及并发症风险进行选择。锁骨下静脉置管的优点是CLABSI和血栓发生率较低，但锁骨下静脉置管易受到锁骨压迫，导致管腔狭窄^[19]。同时，锁骨下静脉置管压迫止血效果较差，导致出血发生率和并发症较多，故应尽量避免选择锁骨下静脉置管作为床旁血液透析的置管途径^[20]。颈内静脉置管对患者的活动限制较少，是血液透析患者临时置管途径的首选，但发生感染及出血风险亦较高^[21‑22]。股静脉置管因其压迫止血效果好、血肿发生率低、穿刺技术要求低^[23]，同时又可为血流动力学监测及输液留出通路。因此，对于以行血液透析为目的的CVC置管，患者应首选股静脉置管，但应注意评估感染风险^[3,24]。2020年美国肾脏病基金会发布《血管通路指南2019更新版》亦建议：当患者需要行紧急血液透析，且不准备行肾脏移植时，主张短期（<1个月）选用股静脉置管（排除禁忌证），直到患者使用动静脉内瘘、置入腹膜透析导管或脱离透析环境^[25]。长期（>3个月）CVC置管的优先顺序为：颈内静脉>颈外静脉>股静脉>锁骨下静脉>腰静脉。

推荐意见4：重症患者留置中心静脉导管，要权衡风险与获益个体化选择。其中锁骨下静脉发生感染和血栓风险最低，但发生气胸风险更高。对于以行血液透析为目的的CVC置管，首选经股静脉。[推荐强度：推荐，（8.36±1.47）分]

五、常规超声检查引导下穿刺置管的建议

以往常使用标记法置管，近年来研究者强烈推荐使用超声检查引导下置管^[26‑27]。传统标记法穿刺，依赖于解剖结构的可视化及对血管的触诊，由于个体变异性，传统定位方式并不完全可靠。而有研究结果显示：CT检查评估股静脉，65%的患者股动脉部分与股静脉重叠^[28]。仅少部分患者颈内静脉可通过标记法准确找到^[29]。超声检查实时定位可准确显示血管位置及血管的毗邻结构。多项研究结果显示：超声检查引导穿刺可明显缩短置管时间、增加首次成功率、减少穿刺次数、减少置管失败率，减少气胸、血胸、导管错位及导管相关感染等中心静脉置管相关并发症^[30‑31]。实时超声检查引导穿刺对颈内静脉置管的安全性和成功性改善较大，而对锁骨下静脉和股静脉改善较小^[32]。此外，超声检查也可以检测目标静脉中血栓情况^[33]。穿刺置管人员应经过规范的超声培训。

推荐意见5：超声检查引导下中心静脉置管相比传统标记法穿刺，一次性成功率高、穿刺及置管时间短、安全性更高、并发症发生率低。[推荐强度：推荐，（9.32±0.77）分]

六、中心静脉导管管尖位置对中心静脉压的影响

经锁骨下静脉和颈内静脉置入中心静脉导管，成人通常置入深度为13~15cm，导管尖端位于上腔静脉下1/3段到上腔静脉与右心房连接处，其位置可通过实时心电图监测、超声检查和胸部X线片检查确认^[34]。PICC尖端位置的要求与CVC一致。PICC置管深度确认时可使用心电图联合血管导航尖端定位系统。一项研究结果显示：与盲穿和胸部X线片检查定位比较，心电图联合血管导航尖端定位系统可以缩短治疗等待时间，避免导管异位，并使患者X线暴露降至最小^[35]。

推荐意见6：导管尖端过浅，中心静脉压偏高，导管尖端过深位于右心房内，中心静脉压偏低。[推荐强度：推荐，（8.50±1.32）分]

七、CVC与PICC在中心静脉压、脉搏指示器连续心输出量（pulse indicator continous cadiac output，PiCCO）监测的一致性

当PICC 尖端位于右心房与上腔静脉交界处时，同CVC一样能够反映中心静脉压^[36]。PICC监测中心静脉压时要注意使用开口在导管尖端主腔的管腔，保持导管通畅是保证中心静脉压监测值准确的关键，每次测压前应常规正压冲洗测压管路评估导管通畅情况^[37]。PiCCO技术需要1根可以监测中心静脉压的中心静脉导管用于快速注射0.9%氯化钠溶液，通过跨肺热稀释原理获得一系列血流动力学参数，PICC由于管路长、管径细不适宜用于PiCCO监测^[38]。有研究结果显示：5F单腔、6F三腔Power PICC可以替代7F CVC进行PiCCO监测^[39]。耐高压PICC替代CVC进行PiCCO监测，目前尚无共识，有待更多临床数据验证。

推荐意见7：中心静脉压与导管的长度及开口面积无关，而与导管尖端位置有关。[推荐强度：推荐，（7.86±1.51）分]

八、中心静脉导管是否需常规更换

不应为预防感染而定期更换中心静脉导管^[40]。原因是同一静脉反复插入导管将增加导管感染风险^[41]。且研究结果显示：导管感染风险不会随时间推移而增加，目前尚无常规更换静脉导管可预防导管相关性感染的证据^[14,42]。预防CLABSI最可靠方法是避免不必要的血管内导管^[43‑44]。同时，建议每天评估对中心静脉导管的需求，尽快拔除中心静脉导管^[45]。

推荐意见8：若无感染征象时，中心静脉导管不宜常规更换。[推荐强度：推荐，（8.64±1.28）分]

九、重症患者选择PICC的时机

与传统CVC比较，PICC具有诸多优势，使得其在重症患者中的应用逐年增多。但是，由于其长度较长和直径较小，与传统CVC比较，PICC更容易发生脱位、血栓性静脉炎和导管故障^[4,46]。由于PICC置管的便捷性和安全性，颈部或胸部解剖变异患者，气管切开或高感染风险患者，更适合使用PICC置管；凝血功能异常、PLT减少及异常肥胖症的危重患者建议选择PICC^[7]。输液持续时间>15d者建议使用PICC。

推荐意见9：重症患者宜选择PICC的情况：（1）凝血功能异常，穿刺出血风险高。（2）病态肥胖症。（3）头颈部损伤。（4）输液持续时间≥15d。[推荐强度：推荐，（8.07±1.15）分]

十、中心静脉导管的选择

通道数（单腔、双腔、三腔、抗感染涂层）是否影响CLABSI的发生率。有研究结果显示：多腔CVC发生CLABSI和微生物导管定植的风险大于单腔CVC，但其中影响因素众多，包括导管使用频率、使用时间等^[47‑50]。但目前大多数研究报告感染发生率是以每个导管为单位，而不是每个导管日为单位。综合考虑可能影响因素后，该差异尚需要更佳的证据支持^[51]。

微生物黏附在导管表面是CLABSI发病机制中不可或缺的环节。因此，将无毒防腐剂或抗菌剂结合到导管表面被证明是预防CLABSI的有效创新技术。CVC的抗感染/防腐涂层主要包括氯己定/磺胺嘧啶银、米诺环素/利福平、铂/银等。最新研究结果显示：静脉导管的莫西沙星负载溶胶‑凝胶涂层显示出优异的杀菌抗生物膜反应，可完全抑制表皮葡萄球菌生物膜形成^[52]。多项研究和荟萃分析结果显示：使用抗感染/防腐涂层CVC使导管微生物定植率降低，且尚未明确发现抗菌药物耐药性的发生^[53‑54]。虽然含涂层的CVC较普通非涂层CVC价格昂贵，但是在CLABSI风险高的ICU、烧伤、肿瘤、中性粒细胞减少症患者中，使用此类导管仍可让患者获益。

推荐意见10：中心静脉导管的通道数与CLABSI无明确关联性，但含抗感染涂层的中心静脉导管可减少CLABSI 的发生率。[推荐强度：推荐，（7.39±1.40）分]

十一、PICC 与非隧道式CVC在CLABSI中的区别

PICC和非隧道式CVC均属于中心静脉导管，两者置管路径不同，CVC是直接穿刺中心静脉，如颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。PICC是经外周静脉穿刺，如头静脉、贵要静脉等。韩国一项为期2年的CLABSI监测，其结果显示：在ICU内非隧道式CVC感染发生率显著高于隧道式CVC和PICC^[55]。

近年来随着抗菌药物涂层导管的应用，CVC的临床使用更加广泛，旨在降低CLABSI发生率的综合策略包括3个部分^[56]：（1）对置入和维护导管的相关医护人员进行培训。（2）使用最大程度的无菌屏障预防措施。（3）在CVC置入过程中使用>0.5%的含酒精的氯己定制剂进行皮肤消毒。如果实施上述综合策略CLABSI发生率未下降，则建议在预计保留导管>5d的患者中使用氯己定/磺胺嘧啶银浸渍或米诺环素/利福平涂层的CVC^[57]。

通过上述措施，ICU环境中降低CLABSI发生率的数据令人鼓舞，CVC已逐步用于门诊和长期护理机构等。PICC因其较低的CLABSI发生率而被广泛用于提供长期静脉通路，慢性患者门诊使用。尤其是耐高压PICC，通常在非ICU中取代非隧道式CVC^[58‑59]。而CVC因流量大等优点广泛应用于血液透析、化疗、全肠外营养、抗感染治疗和输血治疗等。

推荐意见11：在ICU的重症患者中，PICC的CLABSI发生率比非隧道式CVC更低。[推荐强度：推荐，（8.32±1.16）分]

十二、皮肤消毒剂与CLABSI的相关性

Maki等^[60]在1991年比较氯己定、聚维酮碘及酒精对导管相关性感染的预防作用，其研究结果显示：与10%聚维酮碘、70%酒精比较，2%氯己定能够显著减少导管相关性感染，有降低CLABSI的趋势。多数研究结果显示：含醇氯己定与其他消毒剂比较，能够显著减少细菌定植或导管相关性的感染，但在减少CLABSI方面的结论却不一致^[61‑63]。Masuyama等^[64]系统比较各种皮肤消毒剂，结果显示：1%氯己定酒精溶液作为深静脉导管皮肤消毒剂，发生CLABSI的风险最低，其后依次为0.5%氯己定酒精、2%氯己定溶液、10%聚维酮碘溶液。

推荐意见12：不同的皮肤消毒剂与CLABSI发生率有相关性，建议选择含醇氯己定进行皮肤消毒。若对含醇氯己定不耐受，可选择氯己定溶液或聚维酮碘溶液。[推荐强度：推荐，（8.25±0.97）分]

十三、封管液与CLABSI的相关性

目前常使用的封管液成分可包括0.9%氯化钠溶液、抗凝剂以及抗菌药物。研究结果显示：使用牛磺罗定、酒精、枸橼酸或各种抗菌药物溶液（如庆大霉素、万古霉素）作为封管液，与肝素/0.9%氯化钠溶液封管比较，CLABSI发生率显著降低^[65‑66]。除0.9%氯化钠溶液及肝素外，各封管液单独和（或）联合比较，未发现某种或某组合封管液在降低CLABSI方面更优^[67]。虽然与肝素/0.9%氯化钠溶液比较，其他各封管液有降低CLABSI的作用，但存在不良反应：酒精可能导致凝血，导管损坏；抗菌药物封管液导致细菌耐药；牛磺罗定可能出现疼痛、恶心、瘙痒等^[66]。对于抗菌药物封管液，虽能降低CLABSI发生率，但可能导致细菌耐药，且不降低全因死亡率^[67]。因此，不建议常规预防性使用。若患者有反复中心静脉导管感染病史或有化疗后粒细胞缺乏等CLABSI高风险，可预防性使用抗菌药物封管液。上述研究纳入对象多为长期置管的非重症患者，与重症患者短期深静脉置管不同，重症患者深静脉导管封管液的选择有待进一步研究。临床多为临时人工配置封管液，为减少手工配制，有利于感染防控，现已有单剂量瓶或带有标签的预充式导管冲洗器获批使用，最新静脉输液实践标准推荐使用单剂量小瓶或预充式导管冲洗器进行封管^[68]。

推荐意见13：封管液的选择与CLABSI有相关性。与0.9%氯化钠溶液或肝素封管比较，使用牛磺罗定、枸橼酸盐和酒精封管均能够降低CLABSI发生率。抗菌药物封管液也能降低CLABSI发生率，但其可能导致耐药菌的风险，不建议常规使用来预防CLABSI。[推荐强度：推荐，（7.61±1.50）分]

十四、敷料（无菌纱布、透明敷贴、新型敷料）与CLABSI的相关性

《血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）》指出：应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点；无菌透明敷料至少每7d更换1次，无菌纱布敷料至少每2d更换1次^[40,68]。纱布敷料通常用于穿刺部位渗液或患者大量出汗时。目前尚无证据证明纱布敷料与透明敷料对于降低CLABSI有差异，但纱布敷料需频繁更换将增加费用。选用透明敷料时频繁更换敷料将增加感染风险^[68‑69]。真实世界研究结果显示：重症患者常规使用含葡萄糖酸氯己定的抗菌敷料可降低CLABSI发生率，至2018年，其感染发生率持续降低^[70]。但目前抗菌敷料的价格昂贵，使用应权衡利弊。

因此，基于CLABSI的预防，通常选择固定牢固，无需频繁更换的透明敷料；若穿刺部位渗液或患者大量出汗时，可使用纱布敷料；若条件允许，可对年龄≥18岁携带有短期非隧道式CVC患者使用含葡萄糖酸氯己定抗菌敷料。

推荐意见14：敷料的选择应根据血管通路装置的类型及预计使用时间，患者的皮肤状况、穿刺处渗血和渗液情况、对辅料的过敏史、费用承受能力等综合评估，尽可能选择无需频繁更换的敷料。[推荐强度：推荐，（8.46±1.04）分]

十五、发生CLABSI可以保留导管的情况

CLABSI是在留置导管48h后或拔除导管48h内发生的实验室证实的血流感染，并且排除其他感染来源^[71]。发生CLABSI时，下列情况可以暂时不移除导管：（1）非复杂性的CLABSI，排除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、微球菌、丙酸杆菌、真菌或者分枝杆菌感染。（2）患者有严重的代谢性酸中毒、高钾或容量过负荷等急诊透析指征，此时需利用导管进行透析治疗以挽救患者生命，可以使用已感染的导管完成一次透析治疗后再更换。（3）如果患者没有其他可以供导管植入的位置，如大面积烧伤患者，医师可以考虑延长全身抗菌药物使用、抗菌药物封管治疗，暂时不移除导管^[72]。保留导管情况下治疗CLABSI仍存在失败可能，在各类限制条件解除后，建议拔除和（或）更换导管。

推荐意见15：诊断CLABSI在上述特定情况可暂时保留导管，但需密切关注保留导管情况下治疗CLABSI失败可能。[推荐强度：推荐，（7.39±1.69）分]

十六、发生CLABSI后必须拔除导管的情况

诊断CLABSI，除上述可以暂时保留导管的原因外，均应该拔除。如果由于其他各种原因暂时保留，出现下列情况，强烈建议立即拔除导管：（1）持续的血流动力学不稳定或严重脓毒症。经过液体复苏和全身抗感染治疗后，仍存在严重休克、难以逆转的多器官功能损害持续>36h，应立即移除导管以控制感染。（2）转移性感染灶形成：如果已出现新发部位感染、化脓性血栓性静脉炎、蔓延性血凝块应立即移除导管。（3）穿刺部位感染：全身抗感染治疗不能解决穿刺部位感染，应立即移除感染源，更换部位置管。（4）使用恰当的抗菌药物72h后血培养阳性，难以清除病原体（金黄色葡萄球菌、假单胞菌、真菌）也是必须拔除导管的指征。一项单中心研究结果显示：多药耐药的CLABSI未能拔除中心静脉导管是患者30d病死率强烈相关因素^[73]。

推荐意见16：诊断CLABSI，但由于各类原因暂时保留导管时，若出现上述情况强烈建议立即拔除导管。[推荐强度：推荐，（8.43±1.03）分]

十七、预防导管相关血栓的措施

中心静脉导管相关血栓是中心静脉导管置入最常见的非感染性并发症，发生率为2%~67%^[74‑75]。由于下肢血栓的形成影响因素较多，且有关导管相关血栓管理的RCT有限，因此，多数建议是基于观察性研究或导管相关上肢/颈内静脉血栓进行推断。

导管相关血栓的预防措施应针对其形成的各风险因素（表1）进行^[74]。关于导管相关血栓的预防性抗凝，虽然早期研究显示其可降低导管相关血栓发生率，然而近期样本量更大的前瞻性RCT未能证实该结果^[74]。因此，不建议对有中心静脉导管的患者进行常规预防性抗凝。

注：PICC为经外周静脉置入的中心静脉导管；CVC为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管；IVAP为经颈内静脉或锁骨下静脉的完全植入式静脉输液港；“−”为此项无

推荐意见17：导管相关血栓的预防性措施应针对其形成的风险因素，如根据患者病情选择合适的部位进行精确穿刺置管，尽可能使用最小口径和（或）少管腔数导管，确保导管尖端位置正确，并在不再需要时移除导管等。除标准化导管维护，如0.9% 氯化钠溶液/肝素冲封管，不推荐常规预防性抗凝。[推荐强度：推荐，（8.57±0.92）分]

十八、导管相关血栓的风险评估及治疗建议

多数导管相关血栓的临床表现不明显，仅1%~5%的患者有明显症状和体征^[74,76]，且导管相关血栓的病理发展具有自限性，在有临床证据证实其价值前，不建议对所有患者进行导管相关血栓的筛查。

Constans等^[76]制订了临床决策评分预测导管相关血栓概率：使用Ⅳ装置包括起搏器或CVC（1 分）、局部疼痛（1分）、单侧水肿（1分）或其他可能的症状原因（-1分）；总分为-1分或0分表示低概率，1分表示中等概率，2分或3分表示高概率；低概率评分（-1分或0分）联合D‑二聚体阴性患者，发生血栓的概率极低^[77]。导管相关血栓中高风险患者，可行超声检查，诊断金标准为静脉造影检查。

鉴于缺乏一级直接数据，导管相关血栓的治疗建议主要基于深静脉血栓及肺血栓栓塞治疗试验的结果。

抗凝：无抗凝禁忌证的导管相关血栓患者，抗凝为首选治疗。保留导管期间建议持续使用抗凝治疗；对于拔除导管前需持续抗凝的时间，目前无具体建议，需根据血栓位置、大小及拔除导管后发生栓塞和其他并发症的风险充分考虑，如果可能可行3~7d持续抗凝治疗。有指南建议拔除导管后持续抗凝3个月^[78‑79]。但这一疗程是基于深静脉血栓治疗经验的推导，缺乏高质量的直接证据，需要进一步研究明确。

导管拔除：现有指南均不推荐常规拔除导管^[79‑80]。如果患者治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留并正常用于临床治疗。目前公认的拔除导管指征为：治疗已不需要该导管；导管功能丧失；导管位置异常；合并CLABSI^[81]。

腔静脉滤器：存在抗凝绝对禁忌证导管相关血栓的患者，急性近端下肢导管相关血栓，可以考虑使用下腔静脉滤器；对于上肢导管相关血栓，部分学者建议在左右头臂静脉交界处放置1个上腔静脉过滤器，但目前没有腔静脉过滤器被批准用于上腔静脉，上肢导管相关血栓相关肺栓塞发生率远低于下肢导管相关血栓^[82]。

推荐意见18：导管相关血栓临床表现不明显且具有自限性，不推荐常规筛查。对于有症状患者，超声检查是一线临床评估措施，若高度疑似导管相关血栓但超声检查阴性且D‑二聚体高的患者，建议进行静脉造影检查确诊。明确诊断为导管相关血栓的患者不推荐常规拔除导管。有必要拔除导管患者，可充分评估相关风险后拔除，拔除导管前应充分抗凝。[推荐强度：推荐，（8.46±1.04）分]

《重症患者中心静脉导管管理中国专家共识（2022 版）》编审

委员会成员名单（按姓氏汉语拼音顺序）

常志刚北京医院

陈存荣福建医科大学附属协和医院

陈德生中日友好医院

陈钧年福建医科大学附属协和医院

段军中日友好医院

冯波南京大学医学院附属鼓楼医院

冯萍南京市第一医院

冯喆北京医院

郭丰浙江大学医学院附属邵逸夫医院

黄伟斌福建医科大学附属协和医院

蒋正英重庆大学附属肿瘤医院

柯路解放军东部战区总医院

李百强解放军东部战区总医院

李维勤解放军东部战区总医院

刘俊杰唐山市南湖医院

刘薇中南大学湘雅医院

刘志勇中南大学湘雅医院

骆建军解放军第903医院

聂菁重庆大学附属肿瘤医院

邵小平上海交通大学附属第六人民医院

邵雪燕中日友好医院

申存毅西安交通大学第一附属医院

申艳玲中日友好医院

史展北京医院

宋燕波江苏省人民医院

王慧中日友好医院

吴桂新重庆大学附属肿瘤医院

吴银山浙江大学医学院附属邵逸夫医院

辛霞西安交通大学第一附属医院

叶向红解放军东部战区总医院

张靖垚西安交通大学第一附属医院

张军伟唐山市南湖医院

张秋华唐山市南湖医院

张照莉重庆大学附属肿瘤医院

赵林芳浙江大学医学院附属邵逸夫医院

赵培玉中日友好医院

周楚瑶解放军东部战区总医院

庄一渝浙江大学医学院附属邵逸夫医院

执笔专家（按姓氏汉语拼音排序)：