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包括推荐意见39条，分为9大模块，分别为“早期复苏和预防进一步出血”、“出血的诊断和监测”、“组织氧合、容量、液体及体温管理”、“快速控制出血”、“出血及凝血功能障碍的初始处理”、“进一步目标导向的凝血治疗”、“逆转抗血栓药物使用”、“血栓预防”、“指南实施与质量控制”。

1. 推荐将严重受伤的患者直接转送至合适的创伤中心(1B)；

2. 推荐尽量减少受伤至出血控制之间的时间(1A)。

局部出血管理

推荐意见2：

• 推荐避免低氧血症(1A)；

• 推荐对创伤患者进行正常通气(1B)；

• 出现脑疝迹象时，建议过度通气(2C)。

解读：“早期复苏和预防进一步出血”部分较2016年指南对比推荐条数无增加，仍是3条，推荐级别也无变化。在缩短救治时间（急送创伤中心及缩短出血时间）和通气（避免低氧、创伤患者正常通气及脑疝患者过度通气） 2部分内容上相同。新指南在局部止血处理方面扩展出更多内容，更加详细及全面，除了介绍止血带的使用，还推荐局部压迫以控制危及生命的出血、骨盆带术前使用，能够更好地指导临床应对不同部位的危及生命的出血。

2.出血的诊断和监测

初步评估

推荐意见4：

• 对于有明显出血来源、大量失血所致的失血性休克、以及某(些)可疑部位出血的患者，推荐应立即进行止血操作(1C)

进一步检查

推荐意见6：

• 对于躯干创伤的患者，推荐使用FAST超声评估游离液体(1C)；

• 推荐早期完善全身增强CT(WBCT)评估受伤类型和潜在出血来源(1B)。

血红蛋白

推荐意见8：

• 推荐将血清乳酸和/或碱缺失作为估计和监测出血与休克程度的敏感性指标(1B)。

凝血监测

推荐意见10：

• 对于可疑血小板功能不全的患者，建议使用床旁血小板功能检测设备作为标准实验室和/或床旁凝血检测方法的辅助手段。

解读：新指南在“出血诊断和监测”部分删除了2条推荐，新增1条推荐。删除干预和再次评估2条推荐，简化流程，将重点放于诊断和监测。该部分在原有血红蛋白、血清乳酸、碱缺失、凝血功能监测的基础上新增加了血小板功能监测，推荐对于可疑血小板功能不全的患者，可使用床旁血小板功能检测作为标准实验室 和（或）床旁检测凝血功能的辅助手段。初步评估中添加了休克指数，更加量化评估休克程度，推荐级别 2C。影像学方面，突出了创伤重点超声评估（FAST）的作用。该部分的推荐级别也有所变化，在紧急处理部分对于有明确出血部位的患者的止血操作从原有的1B下调至1C，并细化了出血部位，更强调早期复苏的重要性。

3.组织氧合、容量、液体及体温管理

组织氧合

推荐意见12：

• 推荐使用限制性容量复苏策略以达到目标血压，直到出血得到控制(1B)。

血管升压药和正性肌力药

推荐意见14：

• 对于创伤出血引起的低血压，推荐使用等渗晶体液进行液体复苏(1A)；

• 推荐使用平衡电解质溶液并避免使用生理盐水(1B)(ps：如果使用生理盐水，最大用量为1-1.5L)；

• 存在严重头部外伤的患者，推荐避免使用诸如乳酸林格氏液之类的低渗液(1B)；

• 出于对止血方面的副作用，我们推荐限制使用胶体液(1C)。

红细胞

推荐意见16：

• 为优化凝血功能，推荐早期采取措施以降低体热丢失，并使低体温患者达到并维持正常体温(1C)。

解读：“组织氧合、容量、液体及体温管理”部分的推荐条数无变化，补充了部分推荐内容。在组织氧合，同样推荐实施允许性低血压策略，目标为收缩压80～90 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），平均动脉血压 50～60 mmHg，添加了该治疗方法终点为大出血停止，该终点也出现在限制性容量复苏部分。液体选择方面有部分调整，2019指南同样建议避免使用生理盐水，添加了如果使用其最大用量为1.0～1.5 L。对于严重颅脑损伤的患者，推荐避免使用乳酸林格氏液等低渗液体，此处的推荐级别从原来的1C上升至 1B。由于对凝血功能有不良影响，推荐限制使用人工胶体液，此处推荐级别从原来的2C上升至1C。对于严重颅脑损伤患者乳酸林格氏液的使用和凝血功能不良患者人工胶体的使用上进行了更严格的限制。

4.快速控制出血

损伤控制手术

推荐意见18：

• 对于骨盆环破坏伴有失血性休克时，推荐紧急闭合与稳定骨盆环(1B)。

填塞、栓塞及手术

推荐意见20：

• 对于实质脏器损伤相关的静脉或中度动脉出血，推荐使用局部止血药物联合其他外科方法或联合填塞方法进行止血(1B)。

解读：“快速控制出血”部分推荐总数无变化，在填塞、栓塞及手术方面添加了对骨盆骨折患者仅在极端情况下才使用主动脉球囊阻断，为进一步采取合适的止血措施赢得时间，推荐级别2C。仍强调对于严重损伤的患者，如出现严重失血性休克、存在持续出血、凝血功能障碍、低体温、酸中毒等情况下，推荐采取损伤控制手术。对于实质脏器损伤相关静脉或中度动脉出血，推荐使用局部止血药物联合其他外科措施或填塞的方法进行止血。

5.出血和凝血功能障碍的初步处理

抗纤维蛋白溶解剂

推荐意见22：

• 推荐在患者到达医院时就应立即开展对凝血功能支持的监测和相关措施(1B)。

初始凝血复苏

推荐意见24：

• 建议在标准实验室凝血值和/或VEM的指导下，对创伤患者采用目标导向策略继续进行复苏（1B）。

基于新鲜冷冻血浆的管理

推荐意见26：

• 如果使用基于CFC的策略，建议使用基于标准实验室凝血参数和/或功能性凝血因子缺乏的指标来指导凝血因子浓缩物的使用（1C）。

• 如果纤维蛋白原水平正常，建议根据VEM的结果（凝血启动时间延长）对出血患者使用凝血酶原复合物浓缩物（PCC）（2C）。

• 建议将FXIII纳入监测指标，对有功能性FXIII缺失的出血患者给予FXIII治疗（2C）。

纤维蛋白原补充

推荐意见28：

• 建议对创伤患者给予血小板治疗使血小板计数达50×109/L以上（1C）。

• 建议持续出血和/或创伤性脑损伤患者的血小板计数达100×109/L以上（2C）。

• 建议需用药患者的初始剂量为4-8个单位血小板或一袋机采血小板（2C）。

钙

推荐意见30：

• 不建议使用重组活化凝血因子VII（rFVIIa）作为一线治疗（1B）。

• 建议只有在大量出血和创伤性凝血功能障碍持续存在的情况下，而其他出血控制措施和常规止血措施均无效时才考虑使用rFVIIa（2C）。

解读：“进一步目标导向的凝血治疗”部分变化较大，删减并新增了推荐条目，推荐级别也有所变化。新指南把Ⅹa因子抑制剂、抗血小板药物、凝血酶抑制剂等 调整至后面新增的模块中，删除了去氨加压素，在上一版2016年指南中也提到去氨加压素并不建议对出血创伤患者常规使用，更多使用于血管性血友病和抗 血小板药物治疗患者。在新鲜冰冻血浆使用的推荐条目中，更强调在实验室指标［PT和（或）APTT>正常的1.5倍］和（或）血栓弹力图提示凝血因子缺乏的指导下进一步使用，相较于2016年指南，此处添加了血栓弹力图的应用。在2019指南中更概况地提出了基于浓缩凝血因子的治疗措施，并新增加了对存在功能性Ⅷ因子缺乏的出血患者补充Ⅷ因子（推荐级别2C）。此部分将补充纤维蛋白原治疗单独列出，如果大出血伴有低纤维蛋白原血症，即血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平≤1.5g/L，推荐使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物进行治疗（推荐级别1C）。推荐级别调整方面，更推荐在实验室凝 血指标和（或）血栓弹力图的指导下，采用目标导向策略继续进行复苏，推荐级别由1C上升至1B。避免使用新鲜冰冻血浆治疗低纤维蛋白原血症，推荐级别由 2C上升至1C，即在低纤维蛋白原血症患者使用新鲜冰冻血浆时可不必过于严格。

7.逆转抗血栓药物使用

逆转抗血栓药物

推荐意见32：

• 建议在创伤出血患者中，紧急逆转维生素K依赖性口服抗凝药，同时早期使用PCC和静脉注射5 mg 维生素K1（1A）。

直接口服抗凝剂-Xa因子抑制剂

推荐意见34：

• 建议在接受达比加群治疗或怀疑接受达比加群治疗的患者中检测达比加群血浆水平（2C）。

• 建议对不能检测达比加群血浆水平的患者进行标准凝血酶时间测量，以便定性估计达比加群是否使用（2C）。

• 如果接受达比加群治疗的患者出现危及生命的出血，建议使用伊达鲁单抗（5 g静脉注射）治疗（1B），建议静脉注射TXA（15 mg/kg或1 g）治疗（2C）

抗血小板药

推荐意见36：

• 建议对不能活动并且有出血风险的患者使用间歇充气加压装置（IPC）进行早期机械性血栓预防（1C）。

• 建议在出血控制后24小时内至患者可以活动前给予药物联合IPC进行血栓预防（1B）。

• 不建议使用渐变压力袜进行血栓预防（1C）。

• 不建议常规使用下腔静脉滤器进行血栓预防（1C）。

解读：“血栓预防”部分为新增加模块，在2016年指南中归于“进一步目标导向的凝血治疗”模块中的最后一条推荐。内容也进行了修改，不建议使用梯度弹力袜进行血栓预防。在间歇性充气加压装置进行早期机械性血栓预防中添加了对于不能活动且有出血风险的患者的条件设定。

9.指南实施与质量控制


指南实施

推荐意见38：

• 建议当地临床质量和安全管理系统包括评估出血控制和结果的关键指标（1B）。

解读：“指南实施与质量控制”模块上调了推荐级别，推荐各地的临床质量和安全管理系统应设立指标，以评价控制出血的关键措施和结局，推荐级别由1C上升至1B。综上所述，2019指南反映了当前创伤急救研究的热点、难点以及最新研究成果，虽然没有革命性突破，但对各部分进行了细化深入，突出重点。2019指南的推出，将更规范我们的临床诊治，推动我国创伤急救的发展。