天使之伞--农药中毒急救网移动版

海蜇（Jellyfish）是生活在海洋中的一种腔肠软体动物，隶属腔肠动物门，根口水母科，海蜇属。在我国黄海、渤海、东海、南海沿岸水域均有分布。海蜇由半球形的伞部和口腕部组成，通体透明或半透明（见图1），游泳者很难发现，故容易被海蜇蛰伤。海蜇口腕部的丝状触手上有密集的刺丝囊，能分泌毒液。当人体被海蜇蜇伤后，毒液会引起皮肤局部损害，重者可导致全身过敏反应、休克，甚至死亡。为了更好地指导各级各类医疗机构开展海蜇蜇伤患者的规范化诊疗工作，制定本规范。

图1 海蜇

一、流行病学

我国沿海地区经常发生海蜇蜇伤事件，其中以秦皇岛市、威海市、大连市及三亚市报告病例居多。每年6～9月为海蜇蜇伤的高发期，男性略多于女性，病死率约1～3‰。蜇伤部位以下肢居多，其次是上肢、躯干部及头面部。患者病程长短不一，多数患者在1～2周内痊愈。

二、发病机制

海蜇毒液内含有多种毒素，主要有类蛋白毒素、多肽和酶类、强麻醉剂、四氨铬物、组胺、5-羟色胺等，有致皮肤坏死，溶血及心血管、神经、肺脏、肝脏、肾脏损害等多种生物毒性。当人体与海蜇接触时，其触手上的刺丝囊小管刺入人体并释放多种毒素，继而引起多种病理生理学改变并产生相应的临床表现。

毒液中的类蛋白毒素、弹性蛋白酶、羧肽酶等能直接作用于心肌细胞，造成心肌细胞溶解，还可引起冠状动脉痉挛，冠状动脉血流量减少，导致心肌严重受损、心律失常、心力衰竭，甚至心跳骤停。激肽样成分可使局部小静脉和毛细血管扩张，通透性增加，引起角质细胞水肿，红细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞等外渗到组织间隙，导致皮肤充血水肿、疼痛、发痒、水疱、糜烂、出血等。磷脂酶、皂素等溶血毒素，具有直接溶血作用。毒素还可增加血儿茶酚胺浓度，改变肺血流动力学，引起毛细血管渗漏、急性肺水肿。部分毒素可在短时间内导致肝细胞坏死，还可以作用于肾皮质引起大量透明质样物质及空泡产生，导致肾功能损害，甚至肾功能衰竭等，此外，毒素还可作用于中枢和外周神经系统，使神经细胞膜去极化，阻断或减慢神经传导，引起明显的精神或神经症状。若大量毒素进入体内，可使全身毛细血管广泛扩张，通透性急剧增加，有效循环血量锐减，导致患者出现顽固性低血压或休克。

三、临床表现

轻型蜇伤仅出现局部皮损表现，中、重型蜇伤可引起全身过敏反应、休克，甚至死亡。海蜇蜇伤的临床表现与海蜇种类、患者年龄、健康情况、皮损面积、受伤部位、就诊时间、个体敏感程度等有关。患者皮损面积越大、皮损部位越接近躯干、就诊时间越晚，则病情越重，越容易出现并发症。

（一）局部表现。

人体被海蜇蜇伤后，蜇伤部位可有触电样刺痛、麻木，瘙痒及烧灼感，局部可有线状红斑、丘疹或风团样损害。典型损害为鞭痕状皮损（图2），皮损走行多与触手接触方向一致，可伴有水疱、瘀斑，甚至表皮坏死等。局部皮损较轻者，2～3天后开始消退，1～2周即可痊愈。严重者可持续数天、数月，甚至出现皮肤色素沉着、瘢痕形成，坏疽等。

图2 海蜇蜇伤后典型的鞭痕状皮损

（二）全身表现。

中、重型蜇伤后几分钟至数小时内可出现全身过敏反应，主要表现：

1.皮肤黏膜改变：胸部皮肤发紧、皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹及血管神经性水肿，水肿以眼周、口唇、耳部多见。

2.呼吸系统：有咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难、咳大量泡沫样痰等急性肺水肿表现。部分患者出现喉头水肿、急性呼吸窘迫综合征及呼吸衰竭。

3.循环系统：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、低血压甚至休克等。

4.消化系统：恶心、呕吐、纳差、腹痛、腹泻、吞咽困难、唾液分泌增加等。

5.运动系统：弥漫性肌痛、关节痛、肢体肿胀、肌肉痉挛等。

6.神经系统：头痛、头晕、精神萎靡、烦躁不安、谵妄、昏迷等。

7.血液系统：凝血功能异常、溶血等。

8.其他：发热、寒战、眼结膜炎、球结膜水肿等。

（三）过敏性休克。

海蜇毒素进入人体后，可能会导致患者在短时间内迅速发生过敏性休克。其主要表现为：

1.血压下降至休克水平，伴出冷汗、面色苍白、脉速而弱、四肢湿冷、发绀、烦躁不安、意识不清或完全丧失等。

2.在休克出现之前或同时，伴有一些过敏相关的症状：如畏寒，皮肤潮红或苍白、荨麻疹；眼、口唇、咽喉黏膜发生水肿，咽喉堵塞感；胸闷、喘鸣、憋气、发绀；头晕、乏力、眼花、心悸、出汗等。

四、实验室及其他检查

目前无特异性辅助检查。大多数患者的白细胞计数、中性粒细胞比例和（或）嗜酸性粒细胞比例增高。部分患者C-反应蛋白（CRP）增高。累及心、肝、肾等脏器时，可出现血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指标异常。部分患者出现血小板计数降低，凝血酶原时间（PT）和（或）活化部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长，血浆鱼精蛋白副凝（3P）

试验阳性，D-二聚体增高等凝血功能指标异常。机体酸碱失衡者，动脉血气分析指标，如pH 值、HCO₃^-、BE（碱剩余）、PaCO₂等异常。部分患者心电图表现异常。发生肺水肿时，胸部X线有Kerley B线、肺门蝴蝶状阴影等表现。

病情较轻者可无实验室及其他检查异常。

五、诊断及临床分型

（一）诊断。

患者具有明确的海蜇接触与蜇伤史，以及典型的临床表现即可作出诊断。当海蜇蜇伤史不详或临床表现不典型时，通过显微镜下检查，皮肤内可见海蜇的刺丝囊，可帮助确诊。

（二）临床分型。

1.轻型: 仅有局部皮损，无明显全身表现。

2.中型: 有局部皮损，同时还伴有轻微全身表现（畏寒、发热、肌肉疼痛、乏力、咳嗽、胸闷、腹痛、腹泻、精神和食欲欠佳等），但不伴有脏器功能明显受损表现。轻型患者中出现下列情况的，如过敏体质、年龄＞65 岁且合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病者，按中型病例处理。

3.重型: 有局部皮损和严重的全身表现（如持续高热、肢体严重肿胀、血压下降、呼吸困难、烦躁不安，精神萎靡等）外，伴有休克、急性肺水肿、弥漫性血管内凝血，以及心、肺、肝、肾等器官功能障碍或衰竭表现时，即可诊断为重型。

六、鉴别诊断

当海蜇蜇伤诊断不明确时，要注意与下列疾病相鉴别。

（一）珊瑚刺伤。珊瑚刺伤的最初反应是疼痛、红斑和瘙痒，依珊瑚种类和刺伤大小而异，人体的前臂、肘和膝是易受损伤部位，刺伤伤口周围在几分钟内可能出现红斑，1～2小时消失。极少数病例会发生蜂窝组织炎、淋巴管炎、滑囊膜炎及局部溃疡和坏死等。

（二）海蛇咬伤。海蛇咬伤有瞬时疼痛，后伴麻木感，伤口一般不红、不肿、不痛，被咬部位常有一对短浅如针头大小的毒牙痕，有时难以辨认。咬伤3～6小时后，可见明显的全身中毒症状，如全身筋骨疼痛，张口、吞咽、言语困难，眼睑下垂，视物模糊。中毒严重的患者还会出现进行性呼吸困难，不能自主呼吸，多数因窒息死亡。

（三）海胆刺伤。海胆刺伤急性期表现为刺伤部位红肿、疼痛，随后引发皮炎出现紫红斑，毒刺数量过多时可致全身毒性反应，如皮肤感觉异常、放射状疼痛、低血压、心悸、肌无力、呼吸困难、失语、耳聋、面瘫、休克等临床症状，甚至导致死亡。慢性期表现为患处肉芽肿、创伤性关节炎、滑膜炎、腱鞘炎、创伤性神经瘤、持续性神经病变，乃至骨质破坏及迟发性超敏反应。

（四）迷走血管性晕厥。迷走血管性晕厥多由情绪反应引起，常见于体质较弱者，尤其是在患者有发热、失水或低血糖倾向时。患者出现面色苍白、恶心、出冷汗、晕厥，易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹，晕厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。迷走血管性晕厥可用阿托品类药物治疗。

（五）遗传性血管性水肿。遗传性血管性水肿是一种常染色体显性遗传病，主要表现为皮肤和呼吸道黏膜的血管性水肿。患者可在感染、创伤等非特异性因素刺激下发病。呼吸道黏膜水肿可造成气道阻塞，引起喘鸣、气急，呼吸困难等症状，这与海蜇蜇伤所致的呼吸道症状颇为相似。但本病起病较慢，不少患者有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降，也无荨麻疹等，可与海蜇蜇伤患者表现相鉴别。

七、治疗

（一）救治原则。

迅速脱离蜇伤环境，辨明是否为海蜇蜇伤；立即正确处理蜇伤部位，清除局部毒液，阻止毒素的继续吸收；密切观察和评估患者的生命体征及意识、呼吸和循环状态，尽早识别重症患者；积极抗过敏性、抗休克及对症治疗；防治各种并发症。

（二）现场处置。

1.被海蜇蜇伤后，要立即上岸，尽快脱离蜇伤环境。

2.用海水反复冲洗蜇伤部位，尽量清除局部毒液。但切勿用淡水或生理盐水清洗，避免因渗透压过低刺丝囊破裂引起毒素的大量释放而加重病情。

3.用塑料硬卡片（如银行卡）、镊子等工具清除残留在皮肤中的海蜇触手及刺丝囊。禁止用手直接接触、禁止用力摩擦蜇伤部位。救护人员应戴手套，避免被蜇伤。

4.去除触手和刺丝囊后用热水浸泡蜇伤部位，水温为40～50℃，持续20分钟。

少数患者病情发展迅速，十几分钟至6小时内突然出现急性肺水肿、过敏性休克等，甚至死亡。患者在现场处理后，应尽快送往医院诊治，以免贻误治疗时机。

（三）院内救治。

海蜇蜇伤患者进入医院后，应根据临床分型，采取不同的治疗措施。

轻型患者：皮肤局部处理，医院留观6～12小时，口服抗过敏药物治疗。

中型患者：收住院治疗；监测生命体征、血氧饱和度等；行血尿常规、血生化、血气分析等实验室检查；行胸部X片或胸部CT检查；口服（地）氯雷他定、（左）西替利嗪及咪唑斯汀等抗组胺药物；给予糖皮质激素治疗，如甲泼尼龙琥珀酸钠，或地塞米松等。

重型患者：收重症监护病房；监测生命体征、血氧饱和度等；行血常规、尿常规、血生化、血气分析、凝血象、心肌酶谱、BNP、NT-proBNP、肌钙蛋白以及心电图、胸部CT等检查；给予抗组胺药、大剂量糖皮质激素、肾上腺素治疗；出现休克，积极抗休克治疗；心、肺、肝，肾等器官功能障碍或衰竭时，采取相应的治疗措施，最大限度地保护器官功能。

1.局部处理

患者到达医院后，用5%～10%碳酸氢钠溶液冲洗蜇伤部位，并用碳酸氢钠溶液纱布湿敷。也可用炉甘石洗剂外涂或糖皮质激素类软膏局部涂擦。

2.预防破伤风

海蜇蜇伤后有感染破伤风风险，应根据《非新生儿破伤风诊疗规范（2019年版）》中附件1《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》进行正确的破伤风预防。

3.对症治疗

（1）疼痛：疼痛较轻者，可口服曲马多、布洛芬、对乙酰氨基酚片等。疼痛剧烈时可皮下注射吗啡或肌内注射哌替啶等。肌痉挛者，可静注10%葡萄糖酸钙或地西泮等治疗。

（2）低血压：容量不足者快速补液。积极补充容量后仍为顽固性低血压者，可给予去甲肾上腺素等升压药。

（3）支气管痉挛和呼吸困难：鼻导管或面罩给氧，应用肾上腺素、糖皮质激素和支气管扩张剂，如氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林等。若发生急性喉头水肿，立即给予肾上腺素治疗，尽早气管插管，若插管困难可考虑环甲膜穿刺术或气管切开术后接呼吸机辅助通气，以缓解症状。

4.并发症治疗

（1）过敏性休克：积极抗过敏、抗休克治疗。具体措施：仰卧位或休克体位；吸氧，保持呼吸道畅通，如出现喉梗阻，行紧急环甲膜穿刺术，如严重呼吸困难，应尽早气管插管接呼吸机辅助通气；立即肌内注射肾上腺素；早期足量应用糖皮质激素（如甲泼尼龙琥珀酸钠）；迅速建立静脉通道进行液体复苏；必要时给予血管活性药物（去甲肾上腺素等）。

（2）急性肺水肿：半坐位或坐位，减少回心血量；立即吸氧，必要时无创正压通气治疗；应用利尿药、血管扩张药，以降低心脏前后负荷和肺毛细血管压，进而减轻肺水肿；应用糖皮质激素抑制炎症反应，促进水肿消退；根据病情适当给予强心药物，增强心肌收缩力；应用抗生素控制感染。

（3）心律失常：注意寻找诱发心律失常的原因，根据患者病理生理改变进行针对性治疗。注意预防和识别尖端扭转型室性心动过速。心跳骤停者，立即行心肺复苏术（CPR）。

（4）器官功能障碍或衰竭：海蜇蜇伤易引起肺、肝、肾等单个或多个器官功能障碍或衰竭，应积极进行器官功能的支持和保护，如预防应激性溃疡、改善氧代谢、纠正组织缺氧、重视营养和代谢支持，必要时选择连续性肾脏替代治疗（CRRT）、中医药治疗等。

（5）预防和治疗感染: 轻型患者一般不需预防应用抗菌药物，若蜇伤严重、皮损有污染者可应用抗菌药物。

八、预防

海蜇蜇伤目前尚无特效药。有效的预防措施可减少海蜇蜇伤的发生率。预防海蜇蛰伤最重要的是避免与海蜇接触。

（一）在海蜇蜇伤高发区域，设置警示牌，向游客或渔民宣传海蜇蜇伤及急救相关知识。

（二）不要在海蜇密集区域游泳。下雨时海蜇会向海边靠近，故避免雨后去海里游泳。

（三）下海游泳要穿防蜇伤泳衣，做好防护。

（四）遇到海蜇（包括已死亡的海蜇），不能直接用手抓取，防止被蜇伤。漂上海滩的海蜇碎片也不要用手触摸。

九、诊治流程图

海蜇蜇伤诊治流程