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第十三章  老年糖尿病急性并发症

要点提示：

1.低血糖是老年糖尿病患者尤其需警惕的急性并发症，为避免低血糖，应建立合理的个体化血糖控制目标，选用低血糖风险低的降糖药物。（A）

2.老年1型糖尿病患者佩戴持续葡萄糖监测系统可能有助于降低低血糖风险。（A）

3.老年糖尿病患者高血糖危象以高血糖高渗状态更为多见，病死率远高于糖尿病酮症酸中毒。补液是重要的治疗手段，同时应使用胰岛素降低血糖，并注意补钾。（B）

4.乳酸酸中毒发生率低，但是死亡率高，应予重视。（B）

低血糖、高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar state，HHS）和糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的严重急性并发症，需要迅速识别、及时诊断并积极治疗。低血糖是降糖治疗过程中的不良反应，导致短期和长期不良临床结局并增加死亡率。老年糖尿病患者较非老年患者更易发生低血糖，低血糖导致的死亡风险也更高，临床医师应充分重视。DKA和HHS的特征是胰岛素缺乏和严重的高血糖，临床上，这两种情况仅在脱水程度和代谢性酸中毒的严重程度上有所不同。DKA或HHS患者的预后和结局取决于年龄、脱水的严重程度、伴发病及治疗是否及时规范。老年糖尿病患者发生DKA和HHS的预后和结局通常较非老年糖尿病患者更差。

一、低血糖

在老年糖尿病患者中，低血糖是常见的急性并发症之一，导致心律不齐、心肌梗死、跌倒，甚至昏迷、死亡等不良事件，而反复发生严重低血糖会导致老年糖尿病患者的认知功能下降甚至痴呆^[132]。由于低血糖的诊断标准尚未统一，我国缺乏大型的流行病学调查资料，目前我国老年糖尿病患者低血糖发生率情况不详。年龄是低血糖发生的危险因素之一，因此，老年糖尿病患者较非老年糖尿病患者的低血糖风险更高^[133]。除年龄因素以外，糖调节能力减弱、合并多种疾病（如慢性肾脏病、心血管疾病、肝功能不全等）、多重用药、合并自主神经病变等均是老年糖尿病患者发生低血糖的危险因素^[134]。老年糖尿病患者认知功能下降也是导致严重低血糖风险增加的重要原因^[135]。此外，空腹饮酒、过度限制碳水化合物、进餐不规律、大量运动前未加餐等不良生活习惯是导致低血糖的常见诱因。

典型低血糖症状包括出汗、心慌、手抖等交感兴奋症状和脑功能受损症状。但老年糖尿病患者低血糖临床表现有极大的异质性，出现低血糖时常不表现为交感兴奋症状^[136]，而表现为头晕、视物模糊、意识障碍等脑功能受损症状，夜间低血糖可表现为睡眠质量下降、噩梦等。临床上对老年糖尿病患者的不典型低血糖症状应高度警惕。老年糖尿病患者由于神经反应性减弱，对低血糖的反应阈值下降，极易出现严重低血糖。无症状性低血糖发生风险较非老年糖尿病患者更高，而存在无症状性低血糖的老年糖尿病患者发生严重低血糖甚至死亡的风险高^[137]。反复发生低血糖可能进一步减弱神经反应性^[138]，患者甚至在不出现交感兴奋症状的情况下直接昏迷^[139]，如夜间发生上述情况，由于难以被发现和及时得到救治，极为凶险。

需要特别强调的是，胰岛素和促泌剂使用不当是老年糖尿病患者发生低血糖的重要原因，因此，胰岛素、磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂等低血糖风险较高的降糖药物需谨慎选用，使用时应加强血糖监测，必要时可应用持续葡萄糖监测系统（continuous glucose monitoring system，CGM）。单药应用二甲双胍、DPP‑4抑制剂、α‑糖苷酶抑制剂、GLP‑1受体激动剂、SGLT2抑制剂等低血糖风险较低^[33]，但由于老年糖尿病患者常合并多种疾病，应警惕与其他药物相互作用而导致的低血糖风险增加^[140]。低血糖风险增加与严格的血糖控制有关^[141]，因此，在老年糖尿病患者中针对患者个体情况设定合理的HbA1c目标对于减少低血糖发生至关重要。在设定个体化的HbA1c目标时，需仔细考量以下几个问题：糖尿病病程、患者的预期寿命、是否应用胰岛素和促泌剂、是否曾发生严重低血糖、是否合并存在其他情况（如共存疾病多、认知障碍、多重用药）等^[142]。

此外，老年T1DM患者的严重低血糖发生率高，尤其是长病程的患者^[143]。佩戴CGM可能有助于降低低血糖发生风险^[144]，有条件的患者需要时可考虑使用。

二、高血糖危象

高血糖危象主要包括HHS和DKA。HHS是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖、血浆渗透压升高、脱水和意识障碍为主要表现，通常无明显的酮症和代谢性酸中毒。老年糖尿病患者是HHS的最主要人群。HHS比DKA的病死率更高，约为DKA病死率的10倍^[145]，需引起临床医师的高度重视。

感染是HHS的主要诱因，其次是胰岛素等降糖药物的不恰当停用，或患者存在心肌梗死、脑血管事件和创伤等其他伴随疾病^[146]。HHS起病隐匿，30%~40%的HHS患者此前未诊断为糖尿病。

HHS的临床表现包括高血糖症状、脱水症状以及神经系统症状，患者表现为烦渴、多饮、淡漠、嗜睡，甚至出现幻觉、癫痫样发作、昏迷等表现。由于老年人皮肤弹性较差，脱水表现的识别更加困难。HHS的诊断标准包括：血浆葡萄糖水平≥33.3mmol/L，有效血浆渗透压≥320mOsm/L，无明显的代谢性酸中毒和无严重酮症。

治疗上，补液是至关重要的首要步骤，有助于恢复血容量和肾脏灌注、改善外周循环，并降低血糖水平。对于老年糖尿病患者，补液过慢过少更易出现低血压、肾前性肾功能不全，而补液过量过快则可能出现肺水肿、心功能不全，因此，补液速度需根据患者的血压、肾功能、心功能情况进行个体化调整。连续静脉注射胰岛素，积极补钾，并注意监测血钾，避免血钾降低导致恶性心律失常。

尽管老年糖尿病患者中的DKA并不常见，但一旦出现，老年糖尿病患者较非老年糖尿病患者更可能出现各种并发症、伴发病，导致器官系统功能损害，最终导致不良结局^[147]。且值得注意的是，DKA与HHS并存并不少见。胰岛素用药依从性差、感染、心房颤动等是老年糖尿病患者DKA的重要诱因。此外，应用SGLT2抑制剂的老年糖尿病患者也需警惕DKA发生的可能。腹痛、恶心、呕吐是DKA的常见临床表现，但老年糖尿病患者出现DKA时神经系统表现可能更为突出，而胃肠道表现不明显。诊断要点包括：血糖增高，血酮体和（或）尿酮体升高，血pH值和（或）二氧化碳结合力降低。但无论是DKA还是HHS，或是两者并存，治疗均遵循下列原则：尽快补液恢复血容量、降低血糖、纠正电解质及酸碱失衡，同时积极寻找并去除诱因、防治并发症、降低病死率。

三、乳酸酸中毒

乳酸酸中毒罕有发生，但死亡率高，极其凶险。当糖尿病患者肾功能不全时，有可能造成双胍类药物在体内蓄积，增加乳酸酸中毒风险。肝肾功能不全的老年糖尿病患者应用双胍类药物时应警惕乳酸酸中毒。