重症患者腹内高压监测与管理专家共识（2020版）
时间:2021-03-15 11:18 来源:中华消化外科杂志2020年 作者:中国腹腔重症协作 点击:次
腹内高压在重症患者中并不鲜见，文献报道在ICU其发生率可达30％～40％[1]。腹内高压可引起器官组织低灌注，甚至发展至腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS），导致出现多器官和系统功能障碍，给救治带来很大挑战。2007年世界腹腔间隔室协会（WSACS）发布关于腹内高压和ACS的诊断与治疗指南，并于2013年及2017年分别更新了指南内容，受到广泛关注。然而该指南对ICU重症患者的管理，没有充分和确切的推荐意见。为此，中国腹腔重症协作组结合大量循证医学证据和病理生理研究，针对重症患者腹内高压监测与管理中受到关注的18个问题给出相关建议。 通过电子问卷形式将建议的基本条目发给25位专家，根据共识建议条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征进行综合评分。综合评分以1～10计分，其中1～4分为不推荐，5～7分为弱推荐，8～10分为推荐。最后将25位专家的评分统计分析，确定各条目的推荐强度。 1 重症患者正常腹内压是多少？ 腹腔是由肋弓、脊柱、骨盆、腹壁、膈肌等构成的腔隙；腹内压是腹腔密闭腔隙内稳定状态的压力，主要由腹腔内脏器的静水压产生。健康成年人腹内压范围为0～5mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；儿童低于成年人；肥胖症患者、孕妇腹内压慢性升高可达10～15mmHg而不导致器官生理功能障碍；ICU内重症患者由于液体潴留、腹部手术、使用呼吸机等原因，通常导致腹内压高于正常值，一般维持在5～7mmHg[2]。 推荐意见1：ICU重症患者腹内压一般为5～7mmHg。[推荐强度：（8.75±1.19）分] 2 哪些疾病和（或）情形会导致腹内压升高？ 临床上多种情况可以导致腹内压升高，见表1。
推荐意见2：腹腔是一个封闭的空间，腹腔容积增加和腹壁顺应性减退均可导致腹内压增高，临床常见的原因为出血、感染、肿瘤和液体过负荷等[3-5]。[推荐强度：（8.92±0.83）分] 3 腹内高压如何分级？ 正常仰卧位腹内压通常＜10mmHg，WSACS定义正常腹内压为5～7mmHg。腹内压持续增高＞12mmHg时称为腹内高压[6]。根据腹内压高低，腹内高压严重程度分为4级：Ⅰ级腹内压为12～15mmHg；Ⅱ级腹内压为16～20 mmHg；Ⅲ级为腹内压21～25mmHg；Ⅳ级腹内压为＞25mmHg[7]。 推荐意见3：根据腹内压高低，目前腹内高压严重程度分为4级：Ⅰ级腹内压12～15mmHg；Ⅱ级腹内压16～20mmHg； Ⅲ 级腹内压21～25mmHg；Ⅳ级腹内压＞25mmHg。[推荐强度：（8.96±1.23）分] 4 临床如何测量腹内压？ 根据帕斯卡定律，由于腹部及其内容物具有相对非压缩性、可流动性特点，因而可以在腹部的各个部位测量腹内压。测量方法有经膀胱测压、经胃测压、经直肠测压、经下腔静脉测压等。测量膀胱内压可以客观反应腹内压，该方法简单易行、费用低廉，目前仍被大多数学者推荐为标准的腹内压测量方法[8]。因此，笔者建议：通过膀胱压监测腹内压。目前经膀胱压测量方法包括：（1）原始的开放系统单一测量技术。（2）密闭系统重复测量技术。（3）改良密闭系统重复测量技术，此方法可重复测量，耗时短，监测时间更长。 推荐意见4：测量腹内压的方法有经膀胱测压、经胃测压、经直肠测压、经下腔静脉测压等，建议采用经膀胱测压反映腹内压。[ 推荐强度： （ 8.83 ±1.01）分] 5 0.9％氯化钠溶液注射量＞25mL对膀胱压测量的影响 目前膀胱压测量技术没有统一标准。有研究者建议注射25mL、50mL，也有推荐0、100mL、200mL，甚至有研究者建议注射250mL 0.9％氯化钠溶液缓慢充盈膀胱以消除引流管中空气对测量的影响[9]。但多项研究结果表明：注射0.9％氯化钠溶液过多导致高容量可能会增加膀胱内压力，尤其在腹内压较高的情况下，此时膀胱压测量值不能反映腹内压的真实值[10]。 为了标准化并提高腹内压测量准确性和可重复性，对于间歇性腹内压测量，有研究者推荐经膀胱注射0.9％氯化钠溶液的最大剂量为25mL[8]。因此，笔者建议：在规范化的测量流程基础上，间歇性腹内压测量时注射0.9％氯化钠溶液的剂量≤25mL。 推荐意见5：测量膀胱内压力时，建议注入≤25mL 的0.9％氯化钠溶液。[ 推荐强度： （ 8.38±0.82）分] 6 测膀胱压时对体位的要求 膀胱压测量时体位非常重要。不同的体位对腹内压会产生较大影响，器官的本身质量、腹腔积液及肠腔内气体也会影响膀胱压[11]。因此，笔者建议：在测量膀胱压时传感器在腋中线水平归零，使患者处于完全仰卧位于呼吸末测量，且不需要双下肢屈曲，确保腹部肌肉没有收缩[8]。 推荐意见6：在测量膀胱压时建议患者处于完全仰卧位且不需要双下肢屈曲。[推荐强度：（8.54±1.35）分] 7 床头抬高30°时（相对平卧位） 对腹内压的影响 ICU患者为了降低反流误吸、呼吸机相关肺炎、压疮的发生率，常需床头抬高＞30°。有临床研究结果表明：当床头抬高30°时腹内压将增加1.5～5.2mmHg，腹内压的增加与即将发生的ACS可能相关[11-13]。床头抬高对腹内压的影响取决于患者基础腹内压的级别。腹内压轻度升高患者，床头抬高的影响甚微，对于存在ACS高风险的危重患者，应重视因床头抬高引起腹内压升高所带来的潜在影响，尤其是重要器官灌注的减少[14-16]。因此，笔者建议：Ⅰ～Ⅱ级腹内高压患者可常规抬高床头30°；对于Ⅲ级腹内高压患者，应根据膈肌位置、呼吸功能及腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure，APP）综合评估是否抬高床头；Ⅳ级腹内高压患者尽量避免床头抬高。 推荐意见7：当床头抬高30°时腹内压将增加1.5～5.2mmHg，临床应重视床头抬高引起腹内压升高所带来的潜在影响，建议Ⅳ级腹内高压患者尽量避免床头抬高[11-12]。[ 推荐强度： （ 8.00±1.38）分] 8 ＜12mmHg的腹内压对重症患者预后的影响 腹内压＜12mmHg通常被认为腹内高压已缓解，可终止腹压监测或减少监测频率[11]。但即使＜12mmHg，腹内压仍可能对腹腔脏器有影响。有研究结果表明：腹内压为10～15mmHg可引起内脏器官灌注减少[12]。腹内压为10mmHg时，肝脏血流灌注明显恶化，肝动脉血流、门静脉血流、肝微循环血流分别减少39％、27％、19％（P＜0.05）[13,15]。当腹内压为12mmHg时，肝肠血流减少并发生缺血性肠道菌群移位[13,16]。有研究结果表明：腹内压与急性肾损伤发生的最佳cut⁃off值为7.68mmHg[14]。因此，即使腹内压“正常”（＜12mmHg），也存在肾损伤的可能。不能仅以腹内压＜12mmHg作为腹压监测与管理的终点，仍应对病情进行全面综合评估。 推荐意见8：腹内压是一项多变值，受诸多因素影响，即使腹内压“ 正常” （ ＜12mmHg），仍可能影响腹腔脏器[12,14-15]。[推荐强度：（8.15±0.88）分] 9 腹内高压对颅脑静脉回流的影响 腹内高压和ACS会导致颅脑静脉回流减少。腹腔压力增高导致膈肌向头侧移位，减少胸腔容积并对右心房造成压迫，导致胸腔压力升高[17]。20％～80％的腹腔压力会传导至胸腔[18]。胸腔压力升高进一步导致中心静脉压和颈静脉压力升高，脑静脉回流压力梯度受损，颅脑静脉回流减少[17,19-21]。有研究结果表明：肺损伤可能会加重腹内高压对中心静脉压的影响，进一步恶化颅脑静脉回流[22-23]。 推荐意见9：腹内高压通过对胸腔压力的影响导致颅脑静脉回流减少[17,19-20,23]，尤其是存在肺损伤时[21]。[推荐强度：（8.33±0.87）分] 10 腹内高压对循环系统的影响 临床上腹内高压的产生通常为渐进性，其对循环系统的影响也是渐进性的。同时腹内高压的产生都是非生理或为病理性的，因此，其对循环系统的影响也是负面的[24]。对心率、血压而言：腹内高压时交感神经兴奋会增加心率，但由于心输出量下降，血压也会下降[25]。对人体循环的本质指标前负荷、后负荷及心肌收缩力而言：由于下腔静脉及心腔受压，前负荷会降低；由于肾素⁃血管紧张素系统的激活以及血管床的直接受压，后负荷增加；由于心脏受压，心肌收缩力也会降低，因而导致心输出量下降[26]。见图1。
推荐意见10：腹内高压会降低心脏前负荷、抑制心肌收缩力、增加心脏后负荷，从而降低心输出量。[推荐强度：（8.63±1.01）分] 11 最优APP应维持多少？ 腹内压可通过2 种途径引起器官功能障碍：（1）增高的腹内压可以直接传导至机体其他腔室。（2）增高的腹内压可影响全身血流动力学[27]。APP＝MAP-腹内压，与MAP或腹内压比较，APP是更好的内脏灌注指标[28]。APP在预测患者结局方面优于动脉pH值、碱缺乏、动脉乳酸和每小时尿量。系列研究结果表明：APP≥60mmHg是合适的复苏目标[29]。腹内高压持续存在和到第3天仍未能维持APP≥60mmHg可作为判断预后的指标。目标APP值可通过合理的引流、复苏和应用血管活性药物实现。为达到特定的APP治疗阈值，单纯提高MAP是徒劳无功甚至有害的。维持APP的关键在于控制腹内压。不加区别地给药会使患者面临继发性ACS的风险。对部分特定患者，APP的最佳临界值尚不清楚，有研究结果表明：急性肾损伤患者的最佳临界值更高[30]。 推荐意见11：腹内高压持续存在和到第3天时未能维持APP≥60mmHg直接影响预后，维持APP≥60mmHg是合适的复苏目标。维持APP的关键在于控制腹内压。[推荐强度：（8.29±1.20）分] 12 腹内高压时容量复苏或液体管理的注意事项 容量复苏或液体管理的目标是维持机体所需前负荷。因此，准确评估前负荷是液体管理的关键。腹内高压状态下，传统的静态压力指标会被高估，如中心静脉压、肺动脉楔压，这些指标并不能准确反应容量状态[31]。同时，腹内高压会放大心肺的交互作用，因此，基于心肺交互作用的指标阈值会提高[32]。腹内高压时，10％～15％的每搏变异或脉压变异并不能反应患者的容量反应性。有研究结果表明：Ⅱ级腹内高压时，脉压变异用于反应容量反应性的阈值为20％[32]。由此可见，基于心肺交互作用的指标用于判断容量反应性的阈值与腹内高压的程度有关。由于热稀释并不受压力的影响，因此，该技术是腹内高压时评估容量状态的可靠指标[33]。此外，超声检查评估的左室舒张末容积也是腹内高压时容量评估的可靠指标，但超声检查对操作者依赖性较高。 关于容量复苏的液体种类，理论而言胶体有助于减少腹内高压发生的风险，但缺乏有力的循证医学证据[34]。由于人工胶体的副作用明显，临床可考虑的胶体仅有Alb[35]。 推荐意见12：腹内高压时，容量相关的压力及心肺交互作用指标会受影响，但热稀释及超声检查评估的左室舒张末容积指标相对可靠。[ 推荐强度：（8.00±0.88）分] 13 腹内高压对呼吸生理的影响 腹内高压会显著影响整个呼吸系统，而其核心病理生理过程就是腹内压增高导致膈肌上抬及继发胸腔内压力升高。首要表现为肺容积显著下降，Regli等[36]在动物模型中证实：腹内高压时肺容积下降的程度和腹内压水平成正比。但对于能够引起显著肺不张的压力水平，还缺乏有说服力的数据。除此之外，胸腔内压力升高还会继发死腔通气增加、肺内分流、呼吸系统顺应性下降、肺动脉后负荷增加等一系列问题[37]。 推荐意见13：腹内高压对呼吸生理的核心影响就是膈肌上抬导致胸腔内压力升高。[ 推荐强度：（8.58±1.34）分] 14 腹内高压时无创或有创呼吸机参数设置的注意事项 腹内高压患者合并严重急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）时常需要呼吸机辅助呼吸[38]。总体而言，肺保护通气策略依旧适用于这部分患者，但与非腹内高压患者亦有不同之处[39]。同样出于肺保护的角度考虑，无创通气一般不适用于持续腹内高压合并ARDS的患者。 传统的肺保护通气策略中，并未考虑腹内高压时的病理生理改变。如果一味限制平台压＜30cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），在腹内高压患者中容易导致呼气末肺泡塌陷。理想的解决方案是采用食道压测量以精确和连续地评估胸腔内压。在测量食道压的前提下，可以简单地采用吸气末跨肺平台压＜25cmH2O（平台压-胸腔内压），该指标可避免因平台压过高导致肺泡过度扩张等损伤[39-40]。 因考虑食管压测量的困难性和普适性，也可以采用下述方法在腹内高压下实施肺保护通气策略。通常认为：腹腔内压和胸腔内压的传导率为0.5左右，即腹内压上升的程度/2＝胸腔内压上升程度。综合多项ICU中的调查性研究，危重患者的平均腹内压约为10mmHg（数据基于国外患者，可能略高于我国患者）[41]。根据（腹内压-10mmHg）/2即胸腔内压上升的程度，据此可推算出腹内高压状况下的平台压目标。如希望平台压维持在30cmH2O，而患者的腹内压为20mmHg，实际需要维持的平台压为30＋1.36∗（20-10）/2＝36.8cmH2Ｏ。该简易公式法可以很大程度上代替食管压的测量。 同样呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）的设定时，也必须考虑腹内高压导致的胸腔内压上升问题。遗憾的是，目前尚无可靠的临床证据证实食管压引导的PEEP设定或公式换算的PEEP设定能够改善患者预后。Regli等[42]的一项小型临床研究结果表明：PEEP等于腹内压水平时，可以最大限度改善氧合，但是多达41％的患者因低血压或气囊漏气等无法耐受该PEEP水平，而PEEP设定在50％腹内压水平时，虽然患者氧合指数稍低，但耐受情况良好。综上，PEEP的设定应更多依赖床旁连续观察，不能仅考虑氧合指数，需综合考虑患者的耐受度，肺顺应性等。 推荐意见14：腹内高压患者的呼吸机参数设定中，不可一味强调肺保护通气策略对PEEP和平台压的限制，而应根据患者的腹内压水平，通过食管压监测或公式算法等进行调整。[推荐强度：（8.63±1.06）分] 15 怎么评价腹内高压时腹内脏器（ 肾脏、肠道、肝脏）的功能？ 肾脏是腹内高压时最易受影响的脏器。腹内压升高导致肾静脉压升高，灌注压降低，使肾小球滤过率降低，导致少尿和肾小管功能障碍，另外醛固酮和肾素活性的升高也会加重少尿[43]。除尿量、血清肌酐、尿素氮、胱抑素C、肾小球滤过率外，还可以通过超声或超声造影检查观察肾血流间接评价肾脏功能[44]。 腹内高压时一方面因肠道静脉和淋巴液回流受阻，另一方面因腹内压对肠管的直接作用，可导致肠道淤血、肿胀，另外随着APP降低，肠道出现缺血缺氧，进而导致线粒体膨胀、肠黏膜坏死，细胞间紧密连接功能下降，通透性增加，从而影响肠道运动、消化、吸收功能，也增加菌群移位风险[45]。腹内高压影响肠道功能时多表现为腹胀、呕吐、胃潴留、肠鸣音减弱或消失以及喂养不耐受等[46]。肠道功能目前仍主要通过急性胃肠损伤分级进行评估，瓜氨酸、肠型脂肪酸结合蛋白等血清标志物有一定参考价值，CT等影像学检查也可间接评估肠道功能[47]。 肝功能出现明显异常时提示病情危重，腹内高压时肝动脉和门静脉血流灌注减少，影响肝细胞和肝血窦内皮细胞的功能[48]。常规的肝功能及凝血指标如ALT、AST、胆红素、乳酸清除率、PT、纤维蛋白原、凝血酶原活动度等可用来直接或间接评估肝功能，也可通过超声观察肝动脉及门静脉血流情况间接评价肝功能[49]。腹内高压时动态评估脏器功能，一方面可据此给予相应的脏器功能支持手段，更重要的是可为实施重大临床决策如腹腔开放提供关键依据。 推荐意见15：腹内高压时因腹腔内血流动力学异常及物理空间压力变化，导致腹腔内脏器（ 肾脏、肠道及肝脏为主） 功能异常，多指标联合可实现早期识别。[推荐强度：（8.42±1.02）分] 16 腹内高压时胃肠营养的耐受情况 有研究结果表明：Ⅰ～Ⅱ级腹内高压患者施行肠内营养并不增加患者的腹内压，谨慎施行肠内营养相对安全[49]。但当腹内压≥15mmHg时，喂养不耐受情况明显增加，需要密切监测[50]。施行胃肠内营养的过程中，监测腹内压，可提高危重症患者肠内营养效果，降低不良事件发生率[51]。对于腹腔开放患者，与肠外营养相比，早期肠内营养不增加病死率和感染风险[52]。 欧洲危重病医学会以及美国肠外与肠内营养协会针对腹内高压胃肠营养的推荐意见一致：对于腹内高压不伴有ACS的患者推荐早期胃肠内营养，如腹内压进一步升高则考虑减量或暂停；对于ACS患者，建议延迟给予胃肠营养。对于腹腔开放患者，建议早期肠内营养[53-54]。美国重症医学会、肠外与肠内营养协会联合发表的指南，建议对于腹腔开放不伴有肠道损伤的患者，早期（损伤后24～48ｈ）给予肠内营养[55]。 推荐意见16：对于腹内高压患者，当腹内压≤20mmHg时，可早期给予胃肠内营养，同时需谨慎监测喂养不耐受和腹内压变化，如积极采取措施仍不能改善喂养不耐受或腹内压进一步增加，应予以减量或暂停喂养；对于腹内压Ⅲ级以上和ACS患者，延迟给予胃肠内营养。[推荐强度：（8.50±0.98）分] 17 什么程度的腹内高压需要肌松剂治疗？ 怎么用？ 肌松剂有助于降低腹部肌肉张力，提高腹壁顺应性，从而降低腹内压。比利时的一项研究纳入10例重症腹内高压患者（腹内压≥12mmHg并持续增高，均接受了机械通气、镇静镇痛治疗，且存在新发或恶化的器官功能障碍），给予一次性静脉注射顺式阿曲库铵0.15mg/kg，在15～60min内能够显著降低腹内压[56]。亦有病案报道，静脉注射顺式阿曲库铵10mg或持续泵注5μg/（kg·min）顺式阿曲库铵，能够降低气道峰压，改善低氧血症和肾功能[57-58]。 临床实践应仔细权衡应用肌松剂的益处与发生不良反应的风险。当前WSACS指南推荐将肌松剂作为尝试性的治疗手段，用于短期内降低腹内压，改善器官功能，以尽可能延迟进行开腹减压。 推荐意见17：目前尚无肌松剂治疗腹内高压时机与用法的相关研究。推荐对采取一系列措施后腹内压仍处于Ⅳ级、腹内压进行性升高或存在ACS的患者，应考虑使用肌松剂。[推荐强度：（7.71±1.06）分] 18 什么程度的腹内高压需要腹腔开放？ 来自芬兰一项研究回顾了26例重症急性胰腺炎合并ACS的患者，均进行开腹减压治疗，其中17例患者手术干预发生在发病后4ｄ内；其结果表明：进行早期开腹减压治疗的患者病死率为18％，整体病死率为46％；54％的患者在开腹减压后，肾功能和呼吸功能得到改善[59]。因此，该团队主张对腹内压≥25mmHg的患者，在发病后4ｄ内进行开腹减压[59]。动物实验结果表明：猪急性重症胰腺炎模型中，在腹内压至25mmHg时及时减压，能够改善血液动力学和脏器功能，减轻组织学损伤和炎症强度，从而降低病死率[60]。 但临床实践中，开腹减压与多种并发症有关，如额外的液体丢失、腹腔感染、肠空气瘘、疝等，通常需要再次甚至多次手术治疗[61-62]。在进行开腹减压后，患者的总体病死率可高达50％[61]。笔者推荐：仅当患者存在ACS，且非手术处理无效时（非手术处理包括清空腹腔脏器内容物、祛除腹腔占位性病变、提高腹壁顺应性、优化液体管理和局部灌注等综合措施），才考虑开腹减压，内科治疗或微创引流一定优先于开腹手术。目前尚无随机对照试验证据支持手术干预时机，由于试验设计的复杂性和伦理审查的困境，这样的随机对照试验能否实施尚不确定。 推荐意见18：目前对于腹内高压和（或） ACS患者进行开腹减压治疗的最佳时机尚无一致意见。推荐仅当患者持续存在ACS，且采取一系列内科和微创治疗后，腹内压仍无法改善时，才考虑腹腔开放。[推荐强度：（8.21±1.14）分] 《重症患者腹内高压监测与管理专家共识（2020 版）》编审委员会成员名单 按医院名称首字母顺序： 北京医院外科重症医学科：常志刚、冯喆 重庆大学附属肿瘤医院重症医学科：蒋正英、隆毅、李蕊 福建医科大学附属协和医院重症医学科：陈存荣、罗浩腾 华北理工大学附属医院普通外科：张国志 华北理工大学附属医院重症医学科：张军伟 上海交通大学附属瑞金医院重症医学科：陈德昌 西安交通大学第一附属医院外科重症医学科：刘昌、张靖垚、赵硕 浙江大学医学院附属邵逸夫医院普通外科：虞洪 浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症医学科：郭丰、吴银山 中国人民解放军东部战区总医院重症医学科：李维勤、柯路、童智慧 中南大学湘雅医院重症医学科：刘志勇、彭米林 中日友好医院急诊科：张国强 中日友好医院外科重症医学科：段军、李涛、吴筱箐 专家组秘书 中日友好医院外科重症医学科：李涛 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献（略）
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