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引言

上火是中医在临床上常见的一种疾病,部分患者因长期反复发作,会严重影响生活质量。《上火的诊断和治疗指南》的编写目的在于规范上火的中医临床诊断、治疗、预防和调摄,为临床医生提供上火中医规范化处理的策略和方法,从而提高中医诊治上火的临床疗效,减少上火的发生。

本指南是在相关法律法规和技术文件指导下,结合中医药自身的特点和临床实际情况,主要根据上火的流行病学调查、中医药临床研究成果、专家经验,并且在相关专家广泛论证下制定的。

本指南由中华中医药学会组织,在中医临床指南制修订专家总指导组和中医内科专家指导组的指导、监督下实施。基于循证医学的证据,并结合相关专家的经验,在取得广泛共识的前提下,形成诊断与治疗的推荐意见,以保证本指南的科学性、实用性、规范性。

上火的诊断与治疗指南

1 范围

本指南提出了上火的定义、诊断、辨证、治疗、预防和调摄指导意见。

本指南适用于上火的诊断与治疗。

本指南适合中医内科、中医外科、中医耳鼻喉科、中医眼科等相关临床科室医师使用。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

上火Shanghuo上火是指因精神紧张、过度劳累、辛热药食、气候变化等因素,引起的人体以头面部口、舌、牙龈、咽喉、眼、鼻等部位皮肤黏膜出现红肿热痛、溃疡为主,并可伴有全身症状的一种轻微且易反复的疾病。

3 诊断

3.1 病史

患者发病前多有精神紧张、过度劳累、过食辛热药食、气候变化等诱发因素。

3.2 上火的诊断标准

1个主症(头面部症状)或2个次症(至少1个为头面部症状)。

头面部主症:牙龈肿痛、咽喉肿痛、口腔溃疡、鼻疖、唇口疱疹、目赤干涩。

头面部次症:口角糜烂、目眵增多、口臭、口渴、舌痛、鼻衄、鼻窍干燥。

全身次症:大便干结、心烦、小便黄、多食易饥、五心烦热、痔疮发作、潮热。

3.3 上火的鉴别诊断

需要与流行性感冒、干眼、白塞综合征、梅核气等相鉴别。

3.3.1 流行性感冒可出现发热恶寒、头身疼痛、极度乏力等全身症状。

3.3.2 干眼除眼干外,还有眼异物感、烧灼感等,通过泪液分泌试验、泪膜破裂时间、血清学检查可以鉴别。

3.3.3 白塞氏综合征除反复口腔溃疡外,还可见复发性外阴溃疡、葡萄膜炎等眼部病变、关节及消化道病变等。

3.3.4 梅核气咽部异常感觉,如痰黏感、蚁行感、灼热感、梗阻感、异物感等,没有明显红肿热痛。

4 辨证

4.1 辨证要点

根据患者的临床表现、体质、舌脉等特点,结合疾病的诱因,首先辨虚实寒热,再辨病位,最后辨明证型。

4.2 辨证分型

4.2.1 外邪上扰证

4.2.1.1 风热上扰型

主症:发热恶寒,头痛,咽痛。

次症:口渴,咳嗽,鼻流浊涕。

舌脉:舌边尖红,苔薄黄,脉浮数。

诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断。

4.2.1.2 燥热上扰型

主症:口鼻干燥,皮肤干燥皲裂;

次症:头痛,干咳少痰或痰中带血,咽干咽痒,口渴,唇焦,大便干,小便短少;

舌脉:舌边尖红,苔薄白或无苔,少津,脉细数而弱。

诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断。

4.2.2 邪热内盛证

主症:发热,恶热,烦躁;

次症:面红目赤,口舌糜烂,咽干口苦,口渴,牙龈肿痛,大便秘结,小便短赤;

舌脉:舌红,苔黄,脉数有力。

诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断为邪热内盛。

伴有胃脘痛、多食易饥、口臭、牙龈肿痛中1项者,可诊断为胃邪热内盛。

伴有舌体溃疡、舌痛、胸闷、心烦失眠中1项者,可诊断为心邪热内盛。

4.2.3 湿热蕴结证

主症:头身困重,口干不欲饮;

次症:胸闷腹胀,不思饮食,小便不利,大便黏腻;

舌脉:舌苔黄腻,脉濡缓或濡数或滑数。

诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断为湿热蕴结。

伴有脘腹痞闷、肢体困重、大便溏泄中1项者,可诊断为脾胃湿热。

伴有口苦、胁肋胀痛、外阴瘙痒中1项者,可诊断为肝胆湿热。

4.2.4 肝郁化火证

主症:目赤肿痛,烦躁易怒;

次症:心烦,善叹息,胁肋胀满,口干口苦,纳食减少;

舌脉:舌边尖红,苔黄,脉弦细数。

诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断。

4.2.5 阴虚内热证

主症:手足心热,两颧潮红,午后潮热;

次症:烦躁,少寐多梦,盗汗,口干;

舌脉:舌质红,或有裂纹,苔少或无苔,脉细数。

诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断为阴虚内热。

伴有腰膝酸软、腰痛、耳鸣中1项者,可诊断为肾阴虚内热;

伴有咳嗽、咳血、痰中带血中1项以及胃脘痛、胃脘嘈杂、饥不欲食、牙龈红肿中1项者可诊断为肺胃阴虚内热。

4.2.6 气虚证

主症:劳累后发病或加剧,倦怠乏力,局部红肿热痛不明显;

次症:短气懒言,食少便溏,自汗,容易感冒;

舌脉:舌质淡,苔薄白,脉细弱。

诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断。

4.2.7 阳虚证

主症:形寒畏冷,四肢不温,局部红肿热痛不明显;

次症:体倦乏力,头晕嗜卧,食少便溏,面色白;

舌脉:舌质淡胖,有齿痕,苔白润,脉沉细或迟无力。

诊断:具备1项主症和2项次症,结合舌脉即可诊断。

5 治疗

5.1 治疗原则

治疗本病实火宜泻,虚火当补,并根据证候不同,分别采用相应的治法。属实者,宜以清热、利湿、解郁、疏风、润燥为主,适当配伍滋阴。属虚者,则应以益气、温阳、滋阴为主。另外,对于符合口腔溃疡、牙龈炎、牙周炎、单纯疱疹等西医疾病诊断的,也可按上火进行辨治。

5.2 分证论治

5.2.1 外邪上扰证

治法:疏风清热,祛邪润燥。

主方:以风热为主者:银翘散(《温病条辨》)加减(推荐级别:B);

以燥热为主者:桑杏汤(《温病条辨》)加减(推荐级别:D)。

常用药:以风热为主者:银花、连翘、桔梗、薄荷、牛蒡子、竹叶、荆芥穗、生甘草、淡豆豉、板蓝根、射干;

以燥热为主者:桑叶、浙贝、香豉、栀皮、梨皮、杏仁、沙参。

5.2.2 邪热内盛证

治法:清热泻火。

主方:以胃火为主者:清胃散(《脾胃论》)加减(推荐级别:D);

以心火为主者:导赤散(《小儿药证直诀》)合泻心汤(《金匮要略》)加减(推荐级别:D)。

常用药:以胃火为主者:升麻、黄连、当归、生地、丹皮;

以心火为主者:生地黄、生甘草梢、竹叶、大黄、黄连、黄芩。

5.2.3 湿热蕴结证

治法:清热利湿。

主方:以脾胃湿热为主者:半夏泻心汤(《伤寒论》)加减(推荐级别:D);

以肝胆湿热为主者:龙胆泻肝汤(《医方集解》)(推荐级别:D)。

常用药:以脾胃湿热为主者:半夏、黄连、黄芩、干姜、甘草、大枣;

以肝胆湿热为主者:龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、车前子、柴胡、甘草、当归、生地。

5.2.4 肝郁化火证

治法:疏肝清热。

主方:丹栀逍遥散(《内科摘要》)加减(推荐级别:C)。

常用药:丹皮、栀子、柴胡、当归、芍药、薄荷、茯苓、生姜、大枣、夏枯草。

5.2.5 阴虚内热证

治法:滋阴清热。

主方:以肾阴虚内热为主者:知柏地黄丸(《医方考》)加减(推荐级别:C);

以肺胃阴虚内热为主者:沙参麦冬汤(《温病条辨》)加减(推荐级别:D)。

常用药:肾阴虚内热为主者:知母、熟地黄、黄柏、制山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻;

肺胃阴虚内热为主者:沙参、玉竹、生甘草、桑叶、麦冬、生扁豆、天花粉、知母、芦根、生地、知母、玄参。

5.2.6 气虚证

治法:益气健脾。

主方:补中益气汤(《内外伤辨惑论》)加减(推荐级别:D)。

常用药:黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归。

5.2.7 阳虚证

治法:温补阳气,引火归元。

主方:金匮肾气丸(《金匮要略》)加减(推荐级别:D)。

常用药:干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子。

5.3 中成药

黄连上清丸、牛黄上清丸、黄连解毒丸,用于邪热内盛者;

银翘解毒片用于外邪上扰以风热为主者(推荐级别:D)。

5.4 药物外治

冰硼散、西瓜霜喷剂:用于实热证导致的口腔溃疡、牙龈肿痛、咽喉肿痛。

5.5 其他疗法

5.5.1 体针、按摩

局部取穴:攒竹、睛明、太阳、四白、颊车、地仓等穴,每次2~3穴。

远端取穴:曲池、合谷、少商、商阳、太冲、内庭等穴,每次1~2穴。

阳气虚证用补法,加用关元、气海等穴;阴虚内热证用平补平泻法,加用照海、太溪、三阴交等穴;肝郁化火证、外邪上扰证和邪热内盛证用泻法。伴有便秘者,实证取天枢、曲池、上巨虚等穴,虚证取足三里、三阴交、关元等穴;伴有烦躁失眠者,取太溪、太冲、神门、内关、百会等穴,实者用泻法,虚者用补法。按摩疗法则用一指禅推法、揉法或按法。

5.5.2 耳穴贴压

以咽喉肿痛为主,取咽喉、肺、胃、肾;以口疮为主,取心、脾、肾、口、小肠、三焦、神门、交感;以牙龈肿痛为主,取上颌、下颌、屏尖。王不留行籽贴压于穴上,每日自行按压3~4次,每次1~2分钟,隔3~5日更换对侧耳穴。

5.5.3 刺血疗法

用三棱针刺少商、耳尖、商阳穴,放血1~2滴。适用于肝郁化火证、外邪上扰证和邪热内盛证。

5.5.4 艾灸疗法

阳虚取百会、肾俞、大椎、关元等穴;气虚取脾俞、胃俞、中脘、足三里等穴,艾条悬灸。阴虚阳亢及邪热内盛者不宜使用灸法。妊娠期少腹部、腰骶部不宜施灸。

6 预防与调摄

6.1 饮食清淡,平时忌烟酒、辛辣肥甘厚味;

6.2 加强体育锻炼,增强体质,注意劳逸结合,同时避免外邪侵袭;

6.3 调畅情志,保持良好的心态,避免身体过度疲劳与过度紧张。

7 转归与预后

上火有轻重之分:轻者多为偶发,1年2~3次,症状不严重,病程1周左右,预后较好;重者多为经常反复发作,1年3次以上,症状较为严重,影响日常生活,病程2~3周。有病程更长的,应注意其他病症的发生。

本指南起草单位:浙江中医药大学、北京中医药大学东直门医院、天津中医药大学、中国中医科学院、浙江大学。

本指南主要起草人:范永升、温成平、商洪才、曹洪波、边宝林、李继承、谢冠群、谢志军、郑卫军、杜羽、包洁

参考文献（略）